全科医学激励机制最新文章合辑
对基层卫生人员的激励关乎新医改"强基层"和分级诊疗目标的实现，研究者大都关注外部激励措施及其对基层卫生人员工作结果的影响，忽视了工作本身所具备的内在激励作用。
以工作特征模型为研究框架，分析当前基层卫生人员工作特征现状，探究其对基层卫生人员工作结果的内在激励作用，并比较工作特征五维度与收入等外部激励因素对工作结果的作用大小，为提高基层卫生人员的工作动机与绩效提出政策建议。
采用多阶段抽样法，以山东省三市18家社区卫生服务中心和20家乡镇卫生院为样本来源地，2021年2—6月选取各样本来源地调查当日在岗的基层卫生人员为研究对象，采用自设问卷对其进行调查。采用方便抽样法，从完成调查者中抽取167例基层卫生人员作为访谈对象，对其进行半结构化访谈，了解基层卫生人员对工作特征的认知情况。采用Pearson相关分析工作特征五维度及外部激励因素与基层卫生人员自主动机、工作绩效、职业倦怠、离职意愿之间的相关性，采用多元分层线性回归分析工作特征五维度及外部激励因素对基层卫生人员工作结果的影响及其程度。采用主题框架法对访谈资料进行分析。
共回收有效问卷870份。工作特征五维度中，基层卫生人员在技能多样性维度上的平均得分最高，为（4.09±0.71）分；在任务完整性维度上的平均得分最低，为（3.18±1.04）分；在任务重要性、工作反馈性、工作自主性3个维度上的平均得分分别为（3.91±0.76）、（3.46±0.83）、（3.43±0.79）分。Pearson相关分析结果显示，基层卫生人员自主动机、工作绩效与工作特征各维度呈正相关（P<0.05），职业倦怠和离职意愿与工作特征各维度呈负相关（P<0.05）。多元分层线性回归结果表明，工作特征五维度对自主动机、工作绩效、职业倦怠、离职意愿4个工作结果变量的贡献率（R2）分别为18.8%、11.3%、16.5%和21.9%，其对4个工作结果变量的解释力强于收入等5项外部激励因素〔5项外部激励因素对4个工作结果变量的贡献率（R2）分别为1.7%、3.4%、5.8%和11.8%〕。通过访谈发现，基层卫生工作在工作特征的5个维度上存在任务碎片化、自主性受限、反馈机制不足等问题。
对于基层卫生人员而言，工作特征的内在激励作用对工作结果的解释力强于外部激励因素的外在激励作用，但基层卫生人员的现实工作特征与理论上的工作特征之间存在差距。应重视工作本身的内在激励作用，通过增加培训机会和提高培训质量、为基层卫生人员减负赋能、加大资源投入和减少政策束缚、完善绩效管理制度等重塑基层卫生人员对工作的认知，从而提升基层卫生人员的工作动机与绩效。
在社区卫生服务机构推进"公益一类财政保障、公益二类绩效管理"的背景下，如何合理确定保障水平、科学评定绩效是目前卫生行政部门的管理难点。
在利用当量法测算社区成本消耗的基础上，结合数据包络分析（DEA）法对机构运行效率进行评价。尝试建立成本与绩效相结合的社区卫生服务机构投入与管理模式，通过当量法成本核算为社区各项资源精准、科学投入提供依据，通过效率评价为不同特点社区进行绩效评价提供数据基础。
以2019—2020年14家社区卫生服务机构的财务和人员等真实数据为原型，基于各机构卫生财务报表，以及医院信息系统（HIS）、妇幼保健和慢性病管理等系统导出数据，结合焦点小组访谈，获取相关资料。利用当量法对医疗和公共卫生服务项目进行全成本核算，利用超效率DEA对14家样本机构运行效率进行评价及分析。
以1次标准的全科门诊服务（15 min）为1个标准服务当量，2019年和2020年14家机构的每当量成本平均为67.64元和69.80元。基本医疗服务的每当量成本高于公共卫生服务（2019年分别为167.14元和18.86元，2020年分别为215.43元和19.78元），且机构间差异性更大。不同机构的特点不同：S1以基本医疗为主，基本医疗服务总量和效率明显高于其他社区；S9则注重公共卫生服务，且公共卫生服务效率最佳。2020年，14家机构共提供新型冠状病毒感染疫情防控相关服务13.48万当量，成本消耗为103.78万元。2019年和2020年，14家机构中均只有2家机构达到了综合效率相对有效，≥50.0%的机构能够达到纯技术效率有效，综合效率无效的机构主要由规模效率无效导致，且主要为规模效益递增。
当量法可提供一个相对统一的"标尺"，实现不同类型社区卫生服务机构服务效率的标准化，为卫生行政部门分类补偿提供"抓手"，有助于社区卫生服务机构有特色、高水平发展。无论是基本医疗服务，还是公共卫生服务，多呈规模效益递增状态，提示可通过增加社区卫生服务机构人/财/物投入、精准补偿来提升服务产出效率。
全科医生作为居民健康的"守门人"，其数量和质量成为完善基本医疗服务的关键。完善的全科医生激励机制不仅能促进全科医生提升自身能力、降低离职意愿，还有助于保证基层医疗队伍的稳定。目前，国内对于全科医生激励机制的探索仍处于起步阶段，缺乏完整且完善的实践体系。本研究梳理英国、澳大利亚、美国，以及我国深圳市、厦门市和上海市的激励机制经验，总结我国全科医生激励机制仍然存在的问题（激励方式单一、激励效果不明显导致缺乏职业吸引力、激励机制科学性不高导致各地区配置不平衡、各地区激励政策不同并落实缓慢），在此基础上，结合我国"健康中国"战略的背景，从将全科医学列入国家临床重点专科、建立权威的全科医生专业学术机构和监管机构、建立统一的绩效考核体系、完善多元的物质激励和非物质激励机制、借助信息化手段完善竞争和惩罚机制及组建一支高效的全科医生服务团队方面提出建议，以期为我国基层全科医生激励机制研究提供新思路。
全科医生作为基层医疗卫生机构主要服务提供者，承担着居民健康"守门人"的职责。大力培养全科医生可助力我国医疗服务模式转型，缓解居民"看病难，看病贵"问题。但当前我国合格的全科医生数量不足，而薪酬水平是影响其从业意愿的主要因素之一。如何让全科医生"下得去、留得住、用得好"是我国基层卫生人才队伍建设亟待解决的问题。本研究通过检索文献、浏览相关国家官方网站，对英国、美国、澳大利亚、中国4个国家全科医生的收入来源、收入水平、薪资支付方式、薪资构成、绩效考核等方面主要特点进行梳理与归纳，旨在为我国全科医生薪酬制度的完善提供决策支持。经研究发现，四国均建立了全科医生薪酬制度及用于考核全科医生服务质量和效果的评价指标体系；四国均采用混合方式向全科医生支付薪酬，以经济手段激励全科医生提升服务质量。另外，美国和中国探索下放医保基金管理权，基层医疗卫生机构可自主将结余基金进行再分配，提高了全科医生的工作积极性；澳大利亚通过设置"差异系数"和奖学金/补助金、免费对偏远地区全科医生开展能力提升培训等方式，增强全科医生岗位吸引力。
在全科人才紧缺、社区资源有限的背景下，社区卫生服务机构亟须找到精准而科学的"激励"方式，"留住人、用足人"，并促成组织与个人共同成长，进而利好社区居民。
本研究通过构建全科医生群体激励机制模型，来检验现行政策的激励措施及其实际成效，以提出改进意见与建议，完善全科医生用人、留人机制。
2019年8月，采用分层随机抽样方法从上海市奉贤区选取11家社区卫生服务中心的204例全科医生，邀请其填写"全科医生对激励措施的认知与评价现况调查问卷"；于2019年8—9月，邀请11家社区卫生服务中心的医疗业务分管主任/公共卫生业务分管主任、医疗质量控制科室负责人，填写"奉贤区社区卫生服务中心全科医生工作负荷调研表"。然后以赫兹伯格的双因素激励理论作为理论指导，以上海市奉贤区为研究范围，以区内全科医生为研究对象，将各级层面与激励相关的政策、制度和举措作为输入，将全科医生群体作为反应主体，提取有代表性的潜变量测量该群体的激励认知和激励评价，将全科医生群体的工作意愿、服务半径、工作量表现作为输出，建立全科医生群体激励机制模型。
204例全科医生对激励措施落实情况评价的平均得分为（0.77±0.14）分，认为激励措施落实情况对自身工作状态影响的平均得分为（0.73±0.19）分。不同健康状况、是否为行政岗位的全科医生对激励措施落实情况的评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同健康状况的全科医生对激励措施落实情况对自身工作状态影响的评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman秩相关分析结果显示，全科医生对25项激励措施（1项街镇层面的激励措施未分析）的评价和认为激励措施落实情况对自身工作状态的影响均具有相关性（P<0.05），其中相关性程度较高的前3条激励措施分别为绩效分配（rs=0.65）、绩效工资计算方法（rs=0.62）和工资福利（rs=0.61）。偏相关分析结果显示，控制地区政策环境、所在街镇政府、所在工作单位变量后，全科医生对区域层面、街镇层面、机构层面激励措施落实情况的评价与全科医生认为此激励措施落实情况对自身工作状态的影响呈正相关（r=0.38、0.39、0.53，P<0.001）。204例全科医生的工作意愿得分为（0.76±0.18）分，不同机构全科医生工作意愿得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结构方程模型结果显示，政策落实情况通过中介工作意愿影响最后的工作量表现，从落实情况到工作意愿为正向驱动（w1=0.43），而从工作意愿到加权工作量为负向驱动（w2=-0.156）。
奉贤区全科医生的工作意愿较好，也即稳定性较高，但政策的激励未能驱动有竞争态势的工作绩效表现。政策起到了保健作用，但激励作用失灵，长此以往，需考虑会否因为工作能动性的缺失，而造成留任意愿的变化；对全科医生群体而言，虽需要一定的保障，但更需多劳多得的激励，这一目标，在激励总量有限的情况下，可通过增加社区卫生服务机构的激励权限和比重来实现。
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