成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0055

中国全科医学 ›› 2022, Vol. 25 ›› Issue (15): 1825-1832.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0055

所属专题：脑健康最新研究合辑；营养最新文章合辑

成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结

郭文超¹^,², 秦寒枝²^,^*(), 滕娇¹^,², 金魁³, 孙建³, 王忠丽⁴, 蒋燕²

1. 230031　安徽省合肥市，安徽中医药大学护理学院
2. 230001　安徽省合肥市，中国科学技术大学附属第一医院　安徽省立医院护理部
3. 230001　安徽省合肥市，中国科学技术大学附属第一医院　安徽省立医院EICU
4. 230001　安徽省合肥市，中国科学技术大学附属第一医院　安徽省立医院神经外科

收稿日期:2021-11-19 修回日期:2022-02-27 出版日期:2022-03-17 发布日期:2022-04-07
通讯作者: 秦寒枝
郭文超，秦寒枝，滕娇，等.成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结[J].中国全科医学，2022，25 （15）：1825-1832. [www.chinagp.net]
作者贡献：郭文超、秦寒枝提出研究思路及主要研究目标；郭文超、滕娇进行文献检索；郭文超、滕娇、孙建、蒋燕进行文献质量评价；郭文超、秦寒枝、滕娇、金魁、孙建、王忠丽、蒋燕进行证据汇总；郭文超撰写论文初稿；秦寒枝、金魁、王忠丽对研究进行监督；秦寒枝、金魁、蒋燕对论文进行审查。
基金资助:
国家临床重点专科建设项目(国卫办医函〔2018〕292号)

Summary of the Best Evidence for Enteral Nutrition Support in Adults with Severe Brain Injury

Wenchao GUO¹^,², Hanzhi QIN²^,^*(), Jiao TENG¹^,², Kui JIN³, Jian SUN³, Zhongli WANG⁴, Yan JIANG²

1. College of Nursing, Anhui University of Traditional Chinese Medicine, Hefei 230031, China
2. Department of Nursing, the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China/Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China
3. Department of EICU, the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China/Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China
4. Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China/Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China

Received:2021-11-19 Revised:2022-02-27 Published:2022-03-17 Online:2022-04-07
Contact: Hanzhi QIN
About author:
GUO W C, QIN H Z, TENG J, et al. Summary of the best evidence for enteral nutrition support in adults with severe brain injury[J]. Chinese General Practice, 2022, 25 (15) : 1825-1832.

摘要/Abstract

摘要： 背景肠内营养支持可有效改善重型颅脑损伤患者的营养状况，有利于患者的预后，但国内外相关文献缺乏针对此类患者的系统的营养管理方案，少见肠内营养支持最佳证据总结。目的检索并总结成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据，为临床中该类患者的营养管理提供循证依据。方法计算机检索BMJ Best Practice、Up To Date、国际指南协作网（GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、美国国立指南库（NGC）、加拿大安大略护理学会网站（RNAO）、医脉通、欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）、美国肠内肠外营养学会（ASPEN）、美国重症医学会（SCCM）、欧洲重症医学会（ESICM）、JBI循证卫生保健数据库、Cochrane Library、PubMed、EMBase、CINAHL、中国生物医学文献服务系统（CBM）、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网中与成人重型颅脑损伤患者肠内营养相关的所有证据，包括指南、证据总结、最佳实践、专家共识、系统评价及Meta分析，检索时间为2011年4月至2021年4月。采用相应的质量评价标准对纳入的文献进行质量评价，采用JBI循证卫生保健中心证据预分级系统（2014版）和JBI证据推荐级别系统（2014版）对证据进行描述及汇总。结果共纳入18篇文献，其中临床指南5篇，证据总结3篇，专家共识3篇，系统评价2篇，Meta分析5篇。纳入文献总体质量高，并从营养筛查、营养评估、启动肠内营养时机、能量及蛋白质需求量、肠内营养成分、喂养途径、输注方式及并发症管理8个方面最终形成了25条最佳证据。结论在给予成人重型颅脑损伤患者肠内营养时，医护人员需要依据最佳证据实施，同时也应结合我国目前的医疗现状及具体治疗目标来制定个体化的肠内营养支持方案，提高营养支持效果，从而改善患者临床结局。

关键词: 颅脑损伤, 肠道营养, 营养支持, 证据总结, 循证护理

Abstract:

Background

Enteral nutrition support can effectively improve the nutritional status of patients with severe brain injury, which is beneficial to the prognosis of patients. However, the relevant literature in China and abroad lacks a systematic nutritional management plan for such patients, and there is rare summary of the best evidence for enteral nutrition support.

Objective

To retrieve and summarize the best evidence of enteral nutrition support in adult patients with severe brain injury, and provide evidence-based evidence for the clinical nutrition management of such patients.

Methods

All evidence on enteral nutrition in adult patients with severe brain injury was retrieved from databases and websites including BMJ Best Practice, Up To Date, GIN, NICE, NGC, RNAO, Yimaitong, ESPEN, ASPEN, SCCM, ESICM, JBI Library, Cochrane Library, PubMed, EMBase, CINAHL, CBM, CNKI, Wanfang Data, VIP. The retrieved evidence included guidelines, evidence summaries, best practices, expert consensus, systematic reviews and meta-analysis. The retrieval period was from April 2011 to April 2021. Corresponding quality evaluation criteria were used to evaluate the quality of the included literature, and the evidence was described and summarized using the JBI Evidence-based Health Care Center Evidence Pre-grading System (2014 edition) and JBI Evidence Recommendation Rating System (2014 edition) .

Results

A total of 18 articles were included, including 5 clinical guidelines, 3 evidence summaries, 3 expert consensus, 2 systematic reviews, and 5 meta-analysis. Their methodological qualities were rated high overall. Finally 25 pieces of best evidence involving 8 aspects were nutrition screening, nutrition assessment, timing of initiating enteral nutrition, energy and protein requirements, enteral nutrition composition, feeding route, infusion method and complication management.

Conclusion

When giving enteral nutrition to adult patients with severe brain injury, medical staff need to implement it based on the best evidence. At the same time, an individualized enteral nutrition support program should be formulated in combination with the current medical status and specific treatment goals in China to improve the effect of nutritional support, thereby improving the clinical outcome of patients.

Key words: Craniocerebral trauma, Enteral nutrition, Nutritional support, Evidence summaries, Evidence-based nursing

郭文超,秦寒枝,滕娇,等. 成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结[J]. 中国全科医学, 2022, 25(15): 1825-1832. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0055.
Wenchao GUO,Hanzhi QIN,Jiao TENG, et al. Summary of the Best Evidence for Enteral Nutrition Support in Adults with Severe Brain Injury[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(15): 1825-1832. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0055.

图/表 6

参考文献 40

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第一作者	各领域标准化百分比（%）						≥60%的领域数（个）	≤30%的领域数（个）	推荐级别（级）
第一作者	范围和目的	参与人员	指南制定的严谨性	指南呈现的清晰性	指南的适用性	指南编辑的独立性	≥60%的领域数（个）	≤30%的领域数（个）	推荐级别（级）
CCCS^[13]	88.9	86.1	72.2	79.2	45.8	83.3	5	0	B
ACS^[14]	88.9	44.4	57.3	94.4	79.2	16.7	3	1	B
CARNEY^[15]	100.0	66.7	94.8	80.6	66.7	100.0	6	0	A
MCCLAVE^[16]	100.0	69.4	93.8	97.2	68.8	100.0	6	0	A
SINGER^[17]	100.0	58.7	86.5	91.7	70.8	100.0	5	0	B

第一作者	各领域标准化百分比（%）						≥60%的领域数（个）	≤30%的领域数（个）	推荐级别（级）
第一作者	范围和目的	参与人员	指南制定的严谨性	指南呈现的清晰性	指南的适用性	指南编辑的独立性	≥60%的领域数（个）	≤30%的领域数（个）	推荐级别（级）
CCCS^[13]	88.9	86.1	72.2	79.2	45.8	83.3	5	0	B
ACS^[14]	88.9	44.4	57.3	94.4	79.2	16.7	3	1	B
CARNEY^[15]	100.0	66.7	94.8	80.6	66.7	100.0	6	0	A
MCCLAVE^[16]	100.0	69.4	93.8	97.2	68.8	100.0	6	0	A
SINGER^[17]	100.0	58.7	86.5	91.7	70.8	100.0	5	0	B

第一作者	是否明确标注了观点的来源？	观点是否来源于该领域有影响力的专家？	所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心？	陈述的结论是不是基于分析的结果？观点的表达是否具有逻辑性？	是否参考了现有的其他文献？	所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？	是否纳入？
中华医学会神经外科学分会^[4]	是	是	是	是	是	否	纳入
孙仁华^[21]	是	是	是	是	是	否	纳入
中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组^[22]	是	是	是	是	是	不清楚	纳入

第一作者	是否明确标注了观点的来源？	观点是否来源于该领域有影响力的专家？	所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心？	陈述的结论是不是基于分析的结果？观点的表达是否具有逻辑性？	是否参考了现有的其他文献？	所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？	是否纳入？
中华医学会神经外科学分会^[4]	是	是	是	是	是	否	纳入
孙仁华^[21]	是	是	是	是	是	否	纳入
中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组^[22]	是	是	是	是	是	不清楚	纳入

第一作者	是否提供了前期设计方案？	研究的选择和资料的提取是否具有可重复性？	检索策略是否全面？	纳入标准是否包括文献的发表状态，如灰色文献？	是否提供了纳入与排除研究的列表？	是否描述了纳入研究的基本特征？	是否评价和报告了纳入研究的方法学质量？	所得结论是否合理考虑到纳入研究的方法学质量？	结果合并的方法是否恰当？	是否评估了发表偏倚的可能性？	是否说明了相关的利益冲突？	是否纳入？
WANG^[23]	是	是	是	不清楚	是	是	是	否	是	是	是	纳入
WANG^[24]	是	是	是	不清楚	是	是	是	是	是	是	是	纳入
郑丽娜^[25]	是	是	是	不清楚	是	是	是	是	是	是	是	纳入
DU^[26]	是	是	是	不清楚	是	是	是	是	是	是	是	纳入
OJO^[27]	是	是	是	不清楚	是	是	是	否	是	否	是	纳入
LOTTES STEWART^[28]	是	否	是	不清楚	是	是	是	是	是	否	否	纳入
SHARMA^[29]	是	是	是	不清楚	是	是	是	是	是	是	是	纳入

成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结

Summary of the Best Evidence for Enteral Nutrition Support in Adults with Severe Brain Injury

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第一作者	证据来源	证据类型	文献主题	发表年份（年）
CCCS^[13]	Critical Care Nutrition	临床指南	加拿大临床实践指南	2015
ACS^[14]	GIN	临床指南	ACS：创伤性脑损伤治疗的最佳实践指南	2015
CARNEY^[15]	医脉通	临床指南	重型颅脑损伤救治指南第4版	2017
MCCLAVE^[16]	SCCM	临床指南	SCCM和ASPEN：成人危重病患者的营养支持治疗指南	2016
SINGER^[17]	ESPEN	临床指南	ESPEN：重症监护室临床营养指南	2019
SERES^[18]	Up To Date	证据总结	危重患者的营养支持：综述	2020
SERES^[19]	Up To Date	证据总结	危重患者的营养支持：肠内营养	2021
JAYASEKARA^[20]	JBI循证卫生保健数据库	证据总结	颅脑损伤：营养支持	2020
中华医学会神经外科学分会^[4]	医脉通	专家共识	中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016）	2016
孙仁华^[21]	医脉通	专家共识	重症患者早期肠内营养临床实践专家共识	2018
中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组^[22]	医脉通	专家共识	颅脑创伤患者肠内营养管理流程中国专家共识（2019）	2019
WANG^[23]	EMBase	Meta分析	创伤性脑损伤患者的营养支持：前瞻性研究的系统评价和荟萃分析	2013
WANG^[24]	EMBase	Meta分析	严重创伤性脑损伤中小肠和胃喂养的比较：随机对照试验的系统评价和荟萃分析	2015
郑丽娜^[25]	中国知网	Meta分析	不同肠内营养管饲方式的重型颅脑损伤患者并发症发生情况的Meta分析	2019
DU^[26]	PubMed	Meta分析	肠内营养联合益生菌治疗重型颅脑损伤的系统评价及Meta分析	2020
OJO^[27]	NICE	Meta分析	混合肠内营养配方的营养价值和物理性质评价：系统评价和Meta分析	2020
LOTTES STEWART^[28]	NICE	系统评价	营养支持方案及其对肠内营养输送的影响：系统评价	2014
SHARMA^[29]	CLNAHL	系统评价	BCAA和创伤性脑损伤：系统评价	2018

项目	证据内容	证据等级（级）	推荐级别（级）
营养筛查	1.每个在ICU停留超过48 h的危重患者应该被认为有营养不良的风险^[17]	5b	B
	2.应对重型颅脑损伤患者进行营养风险筛查，可根据NRS-2002评分和NUTRIC评分进行评估^{[4，16，22]}	2c	A
	3.NUTRIC评分≥5分，或NRS-2002评分≥5分被认为是高风险患者。营养风险高的患者更有可能从早期肠内营养中受益^[16，22]	2c	A
营养评估	4.应结合一般临床评估、常用实验室检查指标、疾病严重程度、胃肠道功能及误吸风险等对患者进行综合性营养评估^{[4，17，22]}	5b	A
启动肠内营养时机	5.早期肠内营养优于早期肠外营养，重型颅脑损伤患者应优先接受早期肠内营养^{[13，14，17，20]}	1a	A
	6.当患者血流动力学稳定后，在创伤后24~48 h开始早期肠内营养^{[13,14，16，18，21]}	1a	A
能量及蛋白质需求量	7.建议具备监测条件的单位，使用IC法监测重型颅脑损伤并使用机械通气支持患者的EE；如没有条件，则使用来自肺动脉导管的VO₂或者呼吸机的VCO₂来评估EE^{[4，17，22]}	5b	B
	8.至少在创伤后第5天，最多第7天，给患者进行营养支持以达到基础的热量替代，以降低死亡率^[14,15]	1c	A
	9.重症患者目标喂养量为25~30 kcal·kg^-1·d^-1，重型颅脑损伤且有呼吸机支持的患者在早期应达到目标喂养量的80%，同时要注意监测再喂养综合征^{[4，16，21]}	1c	A
	10.重型颅脑损伤患者的蛋白质供应可增加至1.5~2.5 g·kg（真实体质量）^-1·d^-1[21,22]	5b	A
肠内营养成分	11.对于重型颅脑损伤患者，在胃肠功能正常的情况下，常规推荐高蛋白含量的整蛋白型制剂；如胃肠功能障碍，则推荐使用氨基酸和短肽型制剂^{[4，13，21,22]}	5b	B
	12.建议在重型颅脑损伤且机械通气支持的患者中使用含精氨酸的免疫调节制剂或标准肠内配方的EPA/DHA补充剂^[16，23]	2a	A
	13.建议在重型颅脑损伤患者的肠内营养中添加益生菌制剂^{[13，20，26]}	1a	A
	14.对于重型颅脑损伤患者推荐含有BCAA的肠内营养配方^[29]	1b	B
	15.与混合肠内营养配方相比，商业型营养配方含有更多的能量、碳水化合物、矿物质及维生素，且黏度和渗透压相对较低^[27]	4a	B
	16.对于重型颅脑损伤且机械通气支持的患者，含有抗氧化维生素和微量矿物质的肠内营养配方可有效改善患者的预后^[13，16]	2b	B
喂养途径	17.推荐对重型颅脑损伤患者使用鼻肠管喂养^{[13，15，23,24,25]}	1a	A
	18.若患者采用鼻胃管喂养，建议将床头抬高至30°~45°，除非有医学禁忌证^{[13，17，19，21]}	1c	A
输注方式	19.建议使用可控性肠内营养泵进行持续输注肠内营养^[4，16,17]	2b	A
并发症管理	20.对于重型颅脑损伤的患者，应制定由ICU护士推动的肠内喂养方案^{[13，16，28]}	2b	B
	21.胃潴留或误吸：初始阶段建议每4 h监测GRV，如GRV>250 ml应暂停肠内喂养^[21,22]	5b	B
	22.胃潴留或误吸：建议进行幽门后喂养；在无禁忌证的情况下，使用促胃肠动力药物；调换含MCT高的肠内营养配方制剂^{[4，15,16,17，21]}	5b	A
	23.喂养性腹泻：建议将营养液的温度调节至接近体温，减慢输注速度，并考虑使用富含膳食纤维的配方。如果患者存在持续性的腹泻、对纤维耐受不佳考虑应用短肽型制剂^[16，21,22]	5b	A
	24.血糖异常波动：建议常规监测血糖，肠内营养开始前2 d至少每隔4 h测量1次^[4，17]	5b	B
	25.血糖异动：血糖水平保持在7.8~10.0 mmol/L，当超过10.0 mmol/L时，建议更换糖尿病配方制剂或给予胰岛素^{[4，17，22]}	5b	A

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