脑卒中运动功能障碍患者自我管理的最佳证据总结

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0187

摘要/Abstract

摘要： 背景自我管理可满足脑卒中患者及其家人的长期康复需求，但目前相关证据内容缺乏，临床尚无科学、规范的自我管理方案。目的评价和总结脑卒中运动功能障碍患者自我管理的最佳证据。方法系统检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CINAHL、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库、美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）、世界卒中组织（WSO）、中国卒中协会、国际指南协作网（GIN）、苏格兰学院间指南网（SIGN）、美国国立指南库（NGC）、医脉通，获取脑卒中运动功能障碍患者自我管理的相关研究证据，文献类型主要包括指南、专家共识、系统评价、类实验性研究及随机对照研究。检索时限为建库至2022年7月。由两名研究人员独立采用2017版临床指南研究与评价工具（AGREE Ⅱ）及JBI循证卫生保健中心制定的2016版文献评价标准对检索到的文献进行质量评价，提取证据并对证据进行质量分级，总结脑卒中运动功能障碍患者自我管理的最佳证据。结果共纳入36篇文献，其中指南9篇，专家共识4篇，系统评价5篇，类实验性研究5篇，随机对照研究13篇，汇总为组织管理、评估、运动指导、健康教育、社会心理支持及监测与随访6个方面，共34条最佳证据。结论本研究汇总的脑卒中运动功能障碍患者自我管理的证据包含组织管理、评估、运动指导、健康教育、社会心理支持及监测与随访6个方面，医护人员应结合实际临床情境，根据患者个体情况和需求选择最佳证据，为患者提供个性化自我管理干预，改善患者运动功能和自我管理能力，促进疾病康复。

关键词: 卒中, 运动功能障碍, 自我管理, 运动, 健康教育, 社会支持, 循证护理, 证据总结

Abstract:

Background

Self-management meets the long-term rehabilitation needs of stroke patients and their families. However, there is a lack of relevant evidence, and there is no scientific and standardized self-management program in clinical practice.

Objective

To evaluate and summarize the best evidence of self-management in patients with motor dysfunction after stroke.

Methods

PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Embase, CINAHL, CNKI, Wanfang Data, VIP, Chinese Biomedical Literature Database (CBM), American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), World Stroke Organization (WSO), Chinese Stroke Association (CSA), Guidelines International Network (GIN), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), National Guideline Clearinghouse (NGC), and Yimaitong were searched for relevant research evidence on self-management of patients with motor dysfunction after stroke from inception to July 2022, including guidelines, expert consensuses, systematic reviews, quasi-experimental studies, and randomized controlled studies. Two researchers independently evaluated the quality of the retrieved literature by using the 2017 version of the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE Ⅱ) and the 2016 version of the literature evaluation criteria developed by the Joanna Briggs Institute (JBI) Evidence-based Health Care Center, extracted evidence and graded the quality of the evidence to summarize the best evidence of self-management in patients with motor dysfunction after stroke.

Results

A total of 36 studies were involved, including 9 guidelines, 4 expert consensuses, 5 systematic reviews, 5 quasi-experimental studies, and 13 randomized controlled studies, which were summarized in 6 aspects of organization and management, assessment, exercise instruction, health education, psychological support, monitoring and follow-up, and 34 pieces of best evidence.

Conclusion

The evidence of self-management in patients with motor dysfunction after stroke summarized in this study contains 6 aspects: organization and management, assessment, exercise instruction, health education, psychological support, monitoring and follow-up. Healthcare workers should select the best evidence based on the individual situation and needs of patients in the context of clinical practice, and provide personalized self-management interventions for patients, so as to improve their motor function and self-management ability, promoting the recovery of disease.

Key words: Stroke, Motor dysfunction, Self-management, Kineses, Health education, Social support, Evidence-based nursing, Evidence summaries

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图/表 4

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第一作者/机构	各领域标准化得分（%）						≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别（级）
第一作者/机构	范围和目的	参与人员	制定的严谨性	表达的明晰性	应用性	编辑的独立性	≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别（级）
National Institute for Health and Care Excellence^[12]	97.22	75.00	88.54	86.11	62.50	100.00	6	6	A
Royal Dutch Society for Physical Therapy^[6]	94.44	69.44	79.17	83.33	43.75	100.00	5	6	B
WINSTEIN^[13]	75.00	41.67	46.88	86.11	33.33	100.00	3	6	B
TEASELL^[17]	80.56	80.56	68.75	72.22	33.33	100.00	5	6	B
Royal College of Physicians^[7]	97.22	88.89	94.79	80.56	70.83	100.00	6	6	A
CAMERON^[14]	88.89	83.33	78.13	88.89	75.00	100.00	6	6	A
Veterans Health Administration and the US Department of Defense^[15]	86.11	97.22	86.46	91.67	79.17	100.00	6	6	A
张通^[16]	75.00	61.11	35.42	83.33	22.92	95.83	4	5	B
章薇^[18]	80.56	38.89	4.17	86.11	31.25	12.50	2	4	B

第一作者/机构	各领域标准化得分（%）						≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别（级）
第一作者/机构	范围和目的	参与人员	制定的严谨性	表达的明晰性	应用性	编辑的独立性	≥60%的领域数（个）	≥30%的领域数（个）	推荐级别（级）
National Institute for Health and Care Excellence^[12]	97.22	75.00	88.54	86.11	62.50	100.00	6	6	A
Royal Dutch Society for Physical Therapy^[6]	94.44	69.44	79.17	83.33	43.75	100.00	5	6	B
WINSTEIN^[13]	75.00	41.67	46.88	86.11	33.33	100.00	3	6	B
TEASELL^[17]	80.56	80.56	68.75	72.22	33.33	100.00	5	6	B
Royal College of Physicians^[7]	97.22	88.89	94.79	80.56	70.83	100.00	6	6	A
CAMERON^[14]	88.89	83.33	78.13	88.89	75.00	100.00	6	6	A
Veterans Health Administration and the US Department of Defense^[15]	86.11	97.22	86.46	91.67	79.17	100.00	6	6	A
张通^[16]	75.00	61.11	35.42	83.33	22.92	95.83	4	5	B
章薇^[18]	80.56	38.89	4.17	86.11	31.25	12.50	2	4	B

项目	证据内容	证据等级	推荐级别（级）
组织管理	1.脑卒中康复可以在各种环境中进行，建议在医院、门诊或家庭环境中进行有组织的以社区为基础和协调的多学科康复^[13]	Level 1	A
	2.多学科脑卒中康复团队应包括医生、护士、物理治疗师和康复助理等，需定期接受相关专业知识及自我管理技能培训^{[6，12，13，17]}	Level 1	A
	3.必须以患者为中心，为患者提供基于自我效能感的自我管理支持，应让家属或照顾者共同参与，并根据患者的价值观和需求量身定制^[7，14]	Level 1	A
评估	4.建议脑卒中后24 h内对患者的病情严重情况进行综合评定，推荐使用美国国立卫生研究院脑卒中量表，斯堪的那维亚脑卒中量表，欧洲脑卒中量表以及中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表等^[16，22]	Level 1	A
	5.应尽早完成对患者运动功能障碍程度的相关评定，常用评定方法包括Brunnstrom偏瘫功能评价法、简化Fugl-Meyer评定法、上田敏偏瘫功能评定法、改良Ashworth分级评定法、Berg平衡量表，Holden步行功能分级、MRC肌力评定^{[6，18，20]}	Level 5	A
	6.自我管理评估工具建议使用恢复期脑卒中患者自我管理行为评定量表、青年脑卒中患者自我管理行为量表、南安普顿脑卒中自我管理问卷^{[7，30，41]}	Level 1	A
	7.自我效能感评估工具建议使用脑卒中自我效能量表、运动自我效能感量表、一般自我效能感量表^{[7，30，36]}	Level 1	B
运动指导	8.脑卒中患者发病24 h内避免高强度的活动，在其生命体征稳定、神经系统症状不再继续进展后即可开始身体活动和运动训练^{[7，19，21]}	Level 1	A
	9.对于轻度至中度的脑卒中患者，可以在发病后24 h内开始下床进行早期康复训练，以循序渐进的方式^[16]	Level 2	A
	10.应对脑卒中患者进行早期、全程的良肢位护理，包括仰卧位、健侧和患侧卧位等^[20，21]	Level 5	A
	11.应指导患者早期进行床上被动、主动运动，指导患者进行行走训练、平衡训练^[20，23]	Level 5	B
	12.建议让患者及其照顾者参与讨论康复训练计划的制定及康复目标的设定，康复目标应包括短期和长期目标，并为他们提供参与决策和制定目标所需的支持^[6，7，12]	Level 1	A
	13.运动强度应根据脑卒中患者个人情况而定，每天至少45 min，每周2~5 d，从低强度逐渐增加到中等强度^{[7，16，17，35]}	Level 1	A
	14.推荐任务导向性训练，即重复任务训练以改善上下肢运动功能、步态、姿势和日常生活活动^{[15，21，40，43]}	Level 1	A
	15.应在尽可能与患者相关的环境中进行功能性锻炼疗法，并将学习到的特定技能实践于日常生活中^[6，7]	Level 1	A
	16.建议为两个手指、拇指和手腕至少有10°主动伸展的患者提供约束诱导运动疗法或改进的约束诱导运动疗法^[15]	Level 1	B
	17.可结合虚拟现实技术改善上、下肢功能^{[6，13，21]}	Level 5	B
	18.可利用有氧训练结合力量训练以及特定任务的步行训练，提高耐力、步行和移动能力^[7，21]	Level 5	A
	19.轻度至中度脑卒中患者可以开展一些传统的中医功法练习，如太极拳、八段锦、五禽戏等，动静结合，以静为主^[19，20]	Level 5	A
	20.应为患者提供跌倒风险评估和管理，建议脑卒中后跌倒风险高的患者每周至少参加2次包括平衡和协调在内的功能锻炼^[7，22]	Level 1	A
	21.推荐使用信息技术、远程医疗（如智能手表、平板电脑、智能手机、交互式电脑游戏等）以提高和评估患者的运动依从性^{[19，27，28，45]}	Level 1	A
健康教育	22.建议在脑卒中护理和康复的各个阶段，为患者及其照顾者提供多样化、个体化、以自我管理为主要内容的健康教育^[14，22]	Level 1	A
	23.为脑卒中患者进行健康教育时要注意内容的全面性，包括发病诱因、疾病知识及治疗方案等^[22，36]	Level 5	A
	24.建议脑卒中患者使用包括植物油、全谷物产品、豆类混合物、新鲜蔬菜水果及饱和脂肪酸含量较低的均衡食谱^[7，21]	Level 1	A
	25.吸烟者可通过心理辅导、烟碱替代疗法、口服戒烟药物等方式进行戒烟^[21]	Level 3	A
	26.饮酒者应减少饮酒量或戒酒^[7，21]	Level 3	A
	27.应向超重或肥胖患者提供帮助减肥的建议和支持，包括采取健康饮食、限制酒精摄入量以及定期锻炼^[7]	Level 3	A
	28.为患者提供用药指导，向患者介绍药物的名称、类型、效果以及不良反应等，遵医嘱用药，并指导其使用电子表、用药日记以及电话等提醒物以提高患者用药依从性^[22，30]	Level 5	A
社会心理支持	29.推荐对患者进行动机性访谈，并提供同伴支持，促进经验分享，社会比较，替代学习和增加动力^[16，26]	Level 2	B
	30.为患者及其照顾者创建一个支持系统，建议每月开展面对面或在线小组会议^[15]	Level 1	B
	31.提供家庭护理和社区支持资源，满足患者及其照顾者的需求和优先事项^[12]	Level 1	B
	32.必要时应考虑进行心理干预，包括增加社会互动、增加运动、音乐疗法或其他社会心理干预，如社会心理教育团体等^[7]	Level 1	A
监测与随访	33.鼓励患者通过各种方式（如康复日记、自我管理手册、康复训练计划合约表等）监测自身健康状况^{[6，29，30，31，38]}	Level 2	B
监测与随访	34.定期对患者进行随访指导，根据患者情况，考虑替代的沟通和支持方法（如上门访视、电话访问、远程医疗等）^{[12，13，33，34，37]}	Level 1	A

项目	证据内容	证据等级	推荐级别（级）
组织管理	1.脑卒中康复可以在各种环境中进行，建议在医院、门诊或家庭环境中进行有组织的以社区为基础和协调的多学科康复^[13]	Level 1	A
	2.多学科脑卒中康复团队应包括医生、护士、物理治疗师和康复助理等，需定期接受相关专业知识及自我管理技能培训^{[6，12，13，17]}	Level 1	A
	3.必须以患者为中心，为患者提供基于自我效能感的自我管理支持，应让家属或照顾者共同参与，并根据患者的价值观和需求量身定制^[7，14]	Level 1	A
评估	4.建议脑卒中后24 h内对患者的病情严重情况进行综合评定，推荐使用美国国立卫生研究院脑卒中量表，斯堪的那维亚脑卒中量表，欧洲脑卒中量表以及中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表等^[16，22]	Level 1	A
	5.应尽早完成对患者运动功能障碍程度的相关评定，常用评定方法包括Brunnstrom偏瘫功能评价法、简化Fugl-Meyer评定法、上田敏偏瘫功能评定法、改良Ashworth分级评定法、Berg平衡量表，Holden步行功能分级、MRC肌力评定^{[6，18，20]}	Level 5	A
	6.自我管理评估工具建议使用恢复期脑卒中患者自我管理行为评定量表、青年脑卒中患者自我管理行为量表、南安普顿脑卒中自我管理问卷^{[7，30，41]}	Level 1	A
	7.自我效能感评估工具建议使用脑卒中自我效能量表、运动自我效能感量表、一般自我效能感量表^{[7，30，36]}	Level 1	B
运动指导	8.脑卒中患者发病24 h内避免高强度的活动，在其生命体征稳定、神经系统症状不再继续进展后即可开始身体活动和运动训练^{[7，19，21]}	Level 1	A
	9.对于轻度至中度的脑卒中患者，可以在发病后24 h内开始下床进行早期康复训练，以循序渐进的方式^[16]	Level 2	A
	10.应对脑卒中患者进行早期、全程的良肢位护理，包括仰卧位、健侧和患侧卧位等^[20，21]	Level 5	A
	11.应指导患者早期进行床上被动、主动运动，指导患者进行行走训练、平衡训练^[20，23]	Level 5	B
	12.建议让患者及其照顾者参与讨论康复训练计划的制定及康复目标的设定，康复目标应包括短期和长期目标，并为他们提供参与决策和制定目标所需的支持^[6，7，12]	Level 1	A
	13.运动强度应根据脑卒中患者个人情况而定，每天至少45 min，每周2~5 d，从低强度逐渐增加到中等强度^{[7，16，17，35]}	Level 1	A
	14.推荐任务导向性训练，即重复任务训练以改善上下肢运动功能、步态、姿势和日常生活活动^{[15，21，40，43]}	Level 1	A
	15.应在尽可能与患者相关的环境中进行功能性锻炼疗法，并将学习到的特定技能实践于日常生活中^[6，7]	Level 1	A
	16.建议为两个手指、拇指和手腕至少有10°主动伸展的患者提供约束诱导运动疗法或改进的约束诱导运动疗法^[15]	Level 1	B
	17.可结合虚拟现实技术改善上、下肢功能^{[6，13，21]}	Level 5	B
	18.可利用有氧训练结合力量训练以及特定任务的步行训练，提高耐力、步行和移动能力^[7，21]	Level 5	A
	19.轻度至中度脑卒中患者可以开展一些传统的中医功法练习，如太极拳、八段锦、五禽戏等，动静结合，以静为主^[19，20]	Level 5	A
	20.应为患者提供跌倒风险评估和管理，建议脑卒中后跌倒风险高的患者每周至少参加2次包括平衡和协调在内的功能锻炼^[7，22]	Level 1	A
	21.推荐使用信息技术、远程医疗（如智能手表、平板电脑、智能手机、交互式电脑游戏等）以提高和评估患者的运动依从性^{[19，27，28，45]}	Level 1	A
健康教育	22.建议在脑卒中护理和康复的各个阶段，为患者及其照顾者提供多样化、个体化、以自我管理为主要内容的健康教育^[14，22]	Level 1	A
	23.为脑卒中患者进行健康教育时要注意内容的全面性，包括发病诱因、疾病知识及治疗方案等^[22，36]	Level 5	A
	24.建议脑卒中患者使用包括植物油、全谷物产品、豆类混合物、新鲜蔬菜水果及饱和脂肪酸含量较低的均衡食谱^[7，21]	Level 1	A
	25.吸烟者可通过心理辅导、烟碱替代疗法、口服戒烟药物等方式进行戒烟^[21]	Level 3	A
	26.饮酒者应减少饮酒量或戒酒^[7，21]	Level 3	A
	27.应向超重或肥胖患者提供帮助减肥的建议和支持，包括采取健康饮食、限制酒精摄入量以及定期锻炼^[7]	Level 3	A
	28.为患者提供用药指导，向患者介绍药物的名称、类型、效果以及不良反应等，遵医嘱用药，并指导其使用电子表、用药日记以及电话等提醒物以提高患者用药依从性^[22，30]	Level 5	A
社会心理支持	29.推荐对患者进行动机性访谈，并提供同伴支持，促进经验分享，社会比较，替代学习和增加动力^[16，26]	Level 2	B
	30.为患者及其照顾者创建一个支持系统，建议每月开展面对面或在线小组会议^[15]	Level 1	B
	31.提供家庭护理和社区支持资源，满足患者及其照顾者的需求和优先事项^[12]	Level 1	B
	32.必要时应考虑进行心理干预，包括增加社会互动、增加运动、音乐疗法或其他社会心理干预，如社会心理教育团体等^[7]	Level 1	A
监测与随访	33.鼓励患者通过各种方式（如康复日记、自我管理手册、康复训练计划合约表等）监测自身健康状况^{[6，29，30，31，38]}	Level 2	B
监测与随访	34.定期对患者进行随访指导，根据患者情况，考虑替代的沟通和支持方法（如上门访视、电话访问、远程医疗等）^{[12，13，33，34，37]}	Level 1	A