随着慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）防控重心向社区前移，基层医疗卫生机构在营养健康促进及慢性病早期干预中的作用日益凸显，但当前基层营养门诊建设及多学科协作服务能力普遍薄弱，亟须探索切实可行的医防融合新路径。本共识基于文献回顾与专家讨论，采用改良德尔菲法及乔安娜·布里格斯研究所（JBI）证据预分级系统，系统构建了以N-RCSP（营养、康复、中医、运动、心理）"五位一体"干预策略为核心的精准营养健康管理体系，详细明确了基层营养门诊的建设原则、人员及设备配置、信息化标准，并梳理了涵盖"筛查-评估-干预-监测-随访"的数字化闭环服务流程。N-RCSP精准营养健康管理模式是落实医防融合的有效抓手，能全面提升基层医疗卫生机构的慢性病非药物干预与健康管理水平，推广该模式有助于降低基层全科医生实施专业营养干预的技术门槛，促进多学科协作。

随着社会经济的发展，糖尿病患病率逐年升高。糖尿病患者不仅需要治疗服务，也需要全面、连续的一体化医防融合服务。但是，由于"医防"割裂等原因，糖尿病患者医防融合服务利用存在一定不足。因此，改善糖尿病患者医防融合服务利用至关重要。

了解山东省糖尿病患者医防融合服务利用行为现况及其影响因素，为进一步完善医防融合相关政策与实践提供参考。

于2023年8月，采用多阶段分层整群随机抽样法，根据地理位置和经济发展状况，在山东省东、中、西部地区分别选择烟台市、潍坊市和聊城市，在每个地市选取1个县/县级市作为样本地区。在每个县/县级市分别随机选取4个乡镇，在每个乡镇分别随机抽取2个村，在每个村纳入基本公共卫生服务管理的糖尿病患者中随机抽取25例进行问卷调查。采用自制问卷调查糖尿病患者个人特征和医防融合服务利用行为，采用多因素Logistic回归分析探讨糖尿病患者医防融合服务利用行为的影响因素。

调查602例患者，最终收回600份有效问卷，问卷有效率为99.67%。糖尿病患者医防融合服务利用行为良好率为54.5%（327/600）。不同受教育程度、居住情况、对医防融合认知、健康信念、家庭医生签约情况、是否合并其他慢性病、自评健康状况的糖尿病患者医防融合服务利用情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，初中学历（OR=1.896）、对医防融合认知好（OR=5.818）、健康信念好（OR=2.701）、签约了家庭医生（OR=2.106）的糖尿病患者医防融合服务利用行为更好（P<0.05）。

现阶段山东省糖尿病患者医防融合服务利用行为仍有较大的改善空间，应继续完善医防融合服务，提升家庭医生服务质量，加大对医防融合及相关政策的宣传力度。

医防融合作为满足居民不断增长的医疗卫生需求的必然结果，能够有效促进人民健康。基层医生作为开展医防融合服务的先锋，其能力评价对推进医防融合工作具有重要作用。然而，目前基层医生医防融合服务能力评价指标尚未得到充分探究和建立。

构建基层医生医防融合服务能力指标体系，为评价与提高基层医生医防融合服务能力提供参考。

2023年6—8月，采用目的抽样法，在从事医防融合理论研究、医防融合实践工作及行政管理工作3类人群中选取咨询专家。本研究使用德尔菲法开展2轮专家咨询，获得专家知情同意后，以微信或电子邮件的方式发送咨询问卷。根据专家咨询对基层医生医防融合服务能力指标体系进行讨论和定稿。最后使用层次分析法确定各指标权重。

第一轮咨询问卷回收率96.7%，第二轮问卷回收率100.0%。专家权威系数为0.885。两轮专家咨询的肯德尔系数分别为0.181（P<0.001）和0.371（P<0.001）。最终构建了包含3个一级指标、9个二级指标、26个三级指标的基层医生医防融合服务能力指标体系。

本研究构建的基层医生医防融合服务能力指标体系具有科学性和可靠性，并且确定了基层医生医防融合服务能力的核心要素，可为精确评价基层医生医防融合服务能力提供借鉴。

基层医生作为医防融合服务的主要提供者，了解其服务能力现状对于指导和优化相关工作至关重要。然而，目前缺少对基层医生的医防融合服务能力的评估研究和系统分析。

了解山东省基层医生医防融合服务能力现状并分析其影响因素，为提升基层医生医防融合服务能力提供参考依据。

2023年8月，采用多阶段分层随机抽样对山东省477名乡村/社区医生进行问卷调查。调查问卷内容包括基层医生的基本特征和医防融合服务能力评价两部分。分别以总分和各维度得分的80%和60%为界，划分为高、中、低分三个组，其中，≥80%的为高分组，≥60%且<80%的为中分组，<60%的为低分组。采用有序多分类Logistic回归分析探讨基层医生医防融合服务能力的影响因素。

基层医生医防融合服务能力总得分为高分者273名，占比57.2%。专业知识技能和综合服务能力各维度低分组人数分别为67名（14.0%）和40名（8.4%）。本科及以上学历（OR=3.470，95%CI=1.802~6.680）、了解医防融合政策（OR=4.211，95%CI=2.742~6.468）、认为所在单位是否重视医防融合服务（OR=2.36，95%CI=1.347~4.138）、参加过两次及以上医防融合培训（OR=2.557，95%CI=1.228~5.324）的基层医生医防融合服务能力更好（P<0.05）。

现阶段基层医生医防融合服务能力水平整体良好，但在专业知识技能和综合服务能力方面仍需加强。应加大对医防融合工作的重视和宣传，实施针对性的业务培训，创新考核激励机制，以促进基层医生完善知识技能，进一步提升医防融合服务能力。

医防融合人力资源是有效推进医防融合战略实现的重要保障。当前学界研究多聚焦于各地医防融合实践总结，针对医防融合人才队伍建设的系统性探讨较为匮乏，难以满足政策优化与实践推进的需要。

探讨我国医防融合人力资源政策特点，为完善医防融合人才队伍建设提供依据。

于2025年1—2月，以"医防融合""防治结合""医防协同"为关键词，通过国务院、国家卫生健康委员会等官方网站检索与研究主题相关的政策文件，检索时间限定为2018-01-01至2025-01-01。借鉴人力资源管理过程理论构建分析框架，聚焦人才引进、开发、激励、保障与流动5个子主题，并运用主题框架分析法对检索所获得的医防融合人力政策文件展开分析。

共纳入24份政策文件。从发文特征看，发文最多的部门为国家卫生健康委员会（17份）；3个及以上部门联合发文的有10份；政策类型以通知（11份）和意见（10份）为主。从内容维度看，政策覆盖占比最多的环节依次为人才开发（12份）、人才引进（9份）、人才激励（8份）、人才流动（8份）、人才保障政策（6份）。进一步分析发现各环节措施多为策略性举措，存在指导性不足、不够细化的问题。

我国医防融合人力政策协同性较好，但系统性、操作性欠佳；且政策举措以单一性为主，缺乏综合性政策策略。建议进一步细化完善有关配套政策，结合医防融合服务主体特点制定医防融合人力相关的针对性政策，并不断完善人才激励与保障政策。

医防融合是我国应对慢性病重大挑战的关键策略。现有研究多聚焦于医防融合服务的政策设计与供方改革，对患者需求等需方关切的分析尚显不足。

了解我国2型糖尿病患者的医防融合服务需求，分析其影响因素，为完善医防融合政策制定和理论研究提供微观层面的经验证据。

于2024-11-13—15和2024-12-17—20，采用分层抽样和简单随机抽样在山东省A县级市和广西壮族自治区B县抽取2 004例2型糖尿病患者进行问卷调查。问卷内容涉及患者的人口社会学特征、疾病与健康状况、医疗服务利用情况、糖尿病知识素养、健康责任态度和医防融合服务需求。采用多元线性回归模型分析医防融合服务总需求和各维度服务需求的影响因素。

调查对象的医防融合服务总需求为（3.99±0.53）分，各维度服务需求由高到低依次为"糖尿病医防管"服务需求[（4.02±0.57）分]、"患者赋能支持"服务需求[（4.02±0.55）分]、"健康因素关怀"服务需求[（3.83±0.68）分]。多元线性回归分析结果显示：签约家庭医生服务情况、熟悉社区医生/村医情况、患者关怀满意度、对健康责任在己的认同程度、对健康责任在医的认同程度、对健康责任在他人的认同程度是医防融合服务总需求和各维度服务需求的影响因素（P<0.05）；所在地区、自评健康状况、生命质量是医防融合服务总需求、"糖尿病医防管"和"患者赋能支持"服务需求的影响因素（P<0.05）；糖尿病知识素养是医防融合服务总需求、"糖尿病医防管"和"健康因素关怀"服务需求的影响因素（P<0.05）；对健康责任在命的认同程度是"糖尿病医防管"和"患者赋能支持"服务需求的影响因素（P<0.05）。

2型糖尿病患者的医防融合服务需求总体强烈但侧重于"糖尿病医防管"和"患者赋能支持"服务维度，政策设计者和一线医务人员应注重在实务中识别患者和居民的需求及优先级，但不可偏废需求较低却同样重要的"健康因素关怀"服务维度。此外，应当注重培养患者和居民的"健康第一责任人"角色和主动健康意识；将家庭医生签约服务项目作为建设医防融合服务体系的关键载体和重要切口，进行更符实际的制度设计和政策创制。

医防融合是实施和推进健康中国战略的关键策略，但利益相关者对其概念、内涵、标准和机制等的理解存在较大争议，因而难以推动政策变革和提供实践指南，亟待相关研究证据的整合。

系统梳理我国医防融合的概念内涵、实现路径、服务内容和融合特征，为完善医防融合政策设计和科学研究提供证据。

采用系统综述方法，于2024-12-31，以"医防融合""整合"和"内涵"等为主题词检索中国知网、万方数据知识服务平台及中华医学期刊网3个数据库，纳入发表时间为2018—2024年的文献。基于健康决定因素理论和整合医疗理论修订的框架进行数据提取，以新制度经济学的交易费用理论为基础进行整合、分析和阐释。

本研究共纳入27篇文献，发表时间均为2020年及之后。纳入文献对医防融合概念及内涵未达成共识，易导致较高的谈判成本等事前交易成本。在医防融合的实现路径方面，纳入文献的分析多元但侧重失衡，对服务、规范和系统维度融合研究较多，对组织、功能、专业和个人维度融合研究较少，易造成较高的执行成本等事后交易成本。在医防融合的服务内容方面，纳入文献的讨论全面但范畴有限，聚焦于预防性服务和医疗性服务范畴及其边际拓展，对健康管理服务和患者赋能服务等范畴的关注较少，或将面临多重交易成本问题。在医防融合的特征方面，纳入文献的论述多样但阐释不足，提出连续性、全周期、全方位和系统化等的关键特征，但对其具体分析阐释较少，或将导致多重交易成本。

本研究认为相关研究应加强对需方视角的关注和对概念学理性的阐述；增加对组织、功能、专业和个体融合维度的思考和分析；拓展医防融合服务内容至预防、医疗、健康管理和患者赋能服务等更广的范畴；增加对医防融合各特征的具体论述。本研究建议医防融合的概念及内涵讨论应当兼顾顶层设计和具体执行，兼备现实回应和理论探究，兼具供方视角和需方关切。以上研究建议和政策建议将有助于降低医防融合制度设计和制度执行时的事前交易成本和事后交易成本。

在人口老龄化与慢性病负担加剧的背景下，传统的"重治轻防"模式已难以应对挑战并亟须构建医防融合的综合防治体系。尽管国家层面已出台多项政策推动医防融合，但基层医疗卫生机构在实施过程中仍面临诸多困境：一是缺乏系统性的实施路径指导；二是各地实践模式差异较大，缺乏共性机制提炼；三是现有研究多聚焦于医共体层面，对基层医疗卫生机构作为独立主体的医防融合模式研究不足。因此本研究聚焦基层医疗卫生机构这一核心载体，通过多案例进行机制分析，旨在破解"如何实现有效融合"的共性路径问题并提出优化对策。

分析基层医疗卫生机构实现慢性病医防融合业务模式的关键实现机制，为各地基层医疗卫生机构探索符合当地实际情况的医防融合式慢病管理服务模式提供参考。

于2024年11月采用文献研究法梳理、总结医防融合的文献案例，然后借鉴彩虹模型的4个层面、7个条件运用定性比较分析针对基层医疗卫生机构开展的慢性病医防融合业务的14个案例进行良好慢性病医防融合效果的实现机制探索，进而开展半结构化访谈提出优化意见。

共有4条组态路径能有效提升基层社区慢性病医防融合效果，组态路径1中微观整合型、组态路径2微观及支持要素层整合型、组态路径3多层面整合型和组态路径4全层面整合型，4条组态路径的组合覆盖率0.857，能够解释大多数案例中的良好医防融合效果，组合一致性1.000，能够很好地解释良好医防融合效果的产生路径。服务整合和功能整合是实现良好医防融合效果的核心基础，分别强调连续的慢性病健康管理和监督考核机制的重要性，而系统整合则凸显了政策支持的关键作用。不同组态在核心条件、整合层面和支持要素上的差异表明，医防融合的实现路径可因地区资源和政策条件的不同而灵活调整，并非单一模式。

为实现基层医疗卫生机构慢性病医防融合业务的可持续良好发展，需要从宏观层面加强政策支持和系统整合，中观层面促进多层面协作和资源下沉，微观层面强化服务整合、注重团队人员整合以确保健康管理的连续性，支持要素方面建立有效的监督考核机制和绩效激励机制。

在老龄化和疾病负担加剧的背景下，传统医疗服务模式不再适应当前健康需求，医防融合成为新服务模式，但目前医防融合模式尚处于探索阶段，集中于患者体验的研究较少。

本研究从需方视角分析医防融合实施的效果，并提出对策建议。

基于2023年3月北京市医防融合调查数据，采用政策导向与多阶段抽样相结合的方法，从4家三级和2家基层医疗卫生机构就诊居民中获取328份有效问卷。使用课题组自制问卷，基于Donabedian模型评估结构（医疗可及性）、过程（就诊流程、便捷性、服务态度）、结果（医疗水平、健康宣教、医患关系）7个维度的医防融合实施效果评价。运用熵权法和模糊综合评价法综合评价效果，并进行群体异质性分析。

实施医防融合后，居民就医体验改善效果得分为80.07分，隶属于"提升"维度。异质性评价分析结果显示，女性评分（83.141分）高于男性（76.985分）；高血压患者评分（80.818分）高于未患者（79.785分），但糖尿病患者评分（73.606分）远低于未患者（81.212分）；签约家庭医生居民评分（88.163分）高于未签约者（72.811分）；常就诊于基层医疗卫生机构的居民评分（86.317分）高于常就诊于二/三级综合医院者（72.502分）。

医防融合已取得一定成效，但仍需优化就诊流程。对高血压患者的医防融合管理工作开展良好，但糖尿病患者的医防融合体验有待提升。基层卫生和家庭医生签约服务发挥了积极作用，但二/三级综合医院的医防融合建设工作有待加强。建议进一步加强信息化建设、优化就诊流程，以提升医防融合效率；建议强化糖尿病患者的医防融合管理，重视二/三级综合医院医防融合工作开展，以增强居民的健康获得感和满意度。

"医防融合"的价值已从提高基层慢性病服务质量扩展到推动整个卫生体系从"治疗为中心"转化到"健康为中心"，同时贡献卫生体系成本控制和效率提高。但"医防融合"中"预防类服务"的界定尚不明确。

以2型糖尿病为例，具体化"预防类服务"的概念和服务项目，并探讨实现路径。

基于健康的社会决定因素框架、三级预防概念、政策执行理论和"能力+机会+动机-行动"理论（COM-B理论）进行理论演绎推导，同时对已发表研究和指南进行归纳总结，构建2型糖尿病"预防类服务"的界定框架及实现路径。

本研究设计的2型糖尿病"预防类服务"界定框架横纵交叉，覆盖从健康到功能损伤后康复整个疾病流程，并涵盖宏观、社区和个人层面的不同层面干预措施，其中个人层面的预防类服务同时覆盖了家庭视角。在实现路径方面，包括"问责明确""能力建设""经济激励"和"配置条件"4条路径的做法建议。

本研究以2型糖尿病为例，对"预防类项目"进行界定并探讨其在紧密型医共体的政策框架中被采纳和执行的路径。界定为宏观、社区和个人3个层面。同时本研究认为"问责明确""能力建设""经济激励"和"配置条件"有助于在紧密型医共体的政策框架中置入预防服务的实施策略，以期促进从"治疗为中心"到"以预防为主"意识和行为的转变，也为地方能更具体、更有抓手地推进"医防融合"提供思路。

党的二十大报告指出，要坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。面对慢性病高发和新发突发传染病的双重挑战，传统的"重治轻防"模式已难以满足人民日益增长的健康需求。江西省出台《关于加快推进卫生健康现代化的若干意见》和《江西省建设新时代卫生健康"四区四高地"行动方案（2024-2027年）》，将卫生健康现代化纳入全省发展战略，制定一系列制度举措。

本研究围绕重大慢性病管理，系统分析当前医防融合的主要趋势，探讨江西省当前慢性病管理面临的五大挑战：政策工具供需不平衡、管理部门协同不足、部门协作不畅、人才保障不均、患者自我管理积极性不足。

结合国内部分省市的实践经验，提出宜春万载"1+2+3"模式、九江"院办院管"模式、萍乡紧密型医共体模式和上饶婺源"项目+网格化"模式，凝练出4种可推广的医防融合路径。

研究总结出江西省4种具有代表性的慢性病管理模式：（1）宜春万载"1+2+3"一体化管理模式，以家庭医生签约为纽带，构建预防—诊治—康复闭环服务体系；（2）九江"院办院管"中医药特色防治模式，通过公立医院直管社区卫生中心，实现中医药适宜技术与慢病防控深度融合；（3）萍乡紧密型医共体模式，依托区、乡、村三级联动和信息化支撑，推动优质资源下沉与慢性病管理同频共治；（4）上饶婺源"项目+网格化"模式，以H型高血压防控项目为抓手，构建政府主导、部门协同、网格化管理的慢病防控网络。进一步凝练出江西省慢性病医防融合的4条实施路径：治理体系协同化、一体化管理精细化、中医药赋能多元化、医共体联动高效化。

江西省在推进医防融合慢性病管理方面已初步形成可复制、可推广的多元模式，但仍面临政策供需不平衡、跨部门协作不畅、人才保障不足及患者自我管理意识薄弱等问题。未来应从完善顶层设计、强化政策协同、优化医防一体化机制、发挥中医药优势和信息化支撑等方面着手，促进慢性病管理体系高质量发展，助力实现江西卫生健康现代化目标。

近年来我国成人糖尿病患病率呈现持续上升状态，已高达11.9%，其中，2型糖尿病占比超过90%，同时，糖尿病发病群体也日趋年轻化。我国现已进入全面建设"健康中国"阶段，探索构建以医防融合为核心的慢病管理路径成为重要趋势。本规范以现有2型糖尿病医防融合服务内容与服务流程为基础，制定2型糖尿病规范化服务诊疗规范，规范内容主要包括服务提供基本要求、服务内容、服务流程等，旨在优化基层2型糖尿病的健康管理和诊疗流程，通过早期发现和综合管理，控制2型糖尿病的发病率与死亡率，并减少和延缓并发症的发生，从而有效构筑基层慢性病管理防治线。

高血压是我国最常见的慢性病之一。截至2021年，我国高血压患者超过2.7亿人，高血压已成为导致我国城乡居民心脑血管疾病死亡的最主要的危险因素。我国现已进入全面建设健康中国阶段，探索构建以医防融合为核心的慢性病管理路径成为重要趋势。本规范以现有高血压医防融合服务内容与服务流程为基础，制定高血压医防融合规范化服务诊疗规范，规范主要包括服务提供基本要求、服务内容、服务流程等内容，旨在优化高血压的基层诊疗和健康管理流程，控制高血压的发病率与死亡率，并减少和延缓并发症的发生，从而有效构筑基层慢病管理防治线。

慢性病已成为我国重要的公共卫生问题。因其病程长且难治愈，推行全周期的医防融合服务是防治关键。但当前我国医疗服务与公共卫生服务割裂，医防融合服务供给仍存在缺口。基层医生是医防融合服务的重要提供者，其在提供医防融合服务过程中的行为直接影响到患者接受的医疗卫生服务质量。因此，探究基层医生慢性病医防融合服务行为意向至关重要。

调查山东省基层医生慢性病医防融合服务行为意向现状，探究其影响因素，为进一步推动基层医防融合工作的开展提供依据。

本研究于2023年8月在山东省开展调查，采用多阶段分层随机抽样，按照地理位置和经济发展水平，在山东省的东、中、西部地区分别选择烟台市、潍坊市以及聊城市，在每个地市随机选择1个区和1个县/县级市作为样本地区，选取481名基层医生进行调查。研究者自制"基层医生慢性病医防融合服务提供调查问卷"，经专家咨询后修改完善问卷内容，主要包括四部分：一般情况调查表、医防融合服务认知问卷、基层医疗卫生机构医防融合服务环境评价问卷、基层医生医防融合服务提供行为意向问卷。采用χ²检验与二元Logistic回归模型分析其影响因素。

83.16%（400/481）的基层医生的慢性病医防融合服务提供行为意向处于高水平。二元Logistic回归模型分析结果显示，女性（OR=2.149）、大专学历（OR=2.736）、医防融合认知水平较高（OR=3.549）、所就职医疗卫生机构环境较好（OR=8.264）的基层医生提供慢性病医防融合服务的行为意向更强（P<0.05）。

当前基层医生慢性病医防融合服务行为意向较强，但仍应建立完善的医防融合考核与激励机制，制定合理的医防融合工作政策文件与服务指南，通过多种方式提升基层医生的认知，设立医防融合专项资金优化基层医疗卫生机构环境，针对特定人群增加医防融合培训次数。

随着人口老龄化的加剧和非传染性疾病负担的不断上升，传统的卫生服务模式已难以满足人们的健康需求，因此，推动医防融合服务成为提升居民健康水平的关键。家庭医生团队作为医防融合服务的实施主体，发挥着关键的作用。然而，当前家庭医生团队多学科之间的有效协作不足，严重阻碍了医防融合服务的有效实施和提供。

调查山东省医防融合服务中家庭医生团队协作情况，探究其影响因素，为进一步完善家庭医生签约制度和医防融合服务提供参考。

于2023年8月，采用多阶段分层随机抽样，按照地理位置和经济发展水平，在山东省的东、中、西部地区各选择烟台市、潍坊市以及聊城市，在每个地市随机选择1个区和1个县/县级市作为样本地区，选取481名家庭医生进行调查。在大量检索国内外相关文献和咨询相关专家的基础上，设计针对基层医生的专门问卷进行调研，问卷包括三个部分：一般情况调查表，医防融合服务提供情况调查表，家庭医生团体在医防融合中的协作水平调查问卷。采用问卷调查医防融合服务开展情况和医防融合中家庭医生团队协作情况。采用二分类Logistic回归分析医防融合服务中家庭医生团队协作情况的影响因素。

76.1%（366/481）的家庭医生在医防融合服务中团队协作水平较高。二分类Logistic回归分析结果显示大学本科及以上学历（OR=2.343）、职称为初级（OR=1.887）和中级及以上（OR=2.978）、了解医防融合制度（OR=6.618）、认为所在机构重视医防融合服务（OR=2.861）、半年内参与一次（OR=2.561）和两次及以上培训（OR=3.833）的家庭医生在医防融合服务中的团队协作水平更高（P<0.05）。

现阶段医防融合服务中家庭医生团队协作水平仍有较大提升空间，应继续提高家庭医生对医防融合服务的认知，完善机构医防融合服务提供制度，为家庭医生提供合理的经济补助和政策激励，加强培训，进一步提高家庭医生团队协作水平。

长期以来，"重医轻防"导致我国医疗卫生服务体系呈现条块化和碎片化，居民难以获得综合协调、优质高效的健康服务。医防融合对增强医疗卫生服务的连续性和协调性，提高居民健康水平发挥着重要作用。作为医防融合服务的提供方，医务人员工作的积极性和主动性直接影响医防融合服务的效果。

从医疗卫生服务供方角度探讨医防融合实施现状，存在问题，提出适宜的对策建议。

本研究数据来自2021年7—8月在安徽省开展的一项医防融合相关工作调查，该调查结合典型抽样和分层抽样法，兼顾代表性和地区分布，在安徽省的北部、中部、南部各抽取1个县（区）开展现场调查。在查阅国内外文献及相关政策文件的基础上，结合医防融合工作特点，并经过课题组讨论和专家论证确定，自行研制了医务人员的医防融合工作调查问卷，主要包括调查对象基本情况、对医防融合认知情况、医防融合工作开展情况、医防融合工作满意度。采用二元Logistic回归分析探讨医务人员医防融合工作满意度的影响因素。

医务人员对医防融合工作表示了解的为71.2%，表示非常了解的为18.6%；认为医防融合工作非常重要的为50.4%，认为重要的为48.5%；提供医防融合服务主要途径是指导健康生活方式，占比92.0%，开展健康知识教育的83.3%，指导合理用药的84.1%；影响医防融合实施的主要因素包括缺乏资金支持、人力资源匮乏、缺乏激励机制等；医务人员对医防融合工作的满意度得分为（4.02±0.78）分。二元Logistic回归分析结果显示，职业发展、薪酬待遇和工作压力对医防融合满意度有影响（P<0.05）。

目前医防融合工作在服务范围、服务能力和保障机制等方面仍存在不足。建议进一步拓宽医防融合服务工作方式、优化基层医防融合队伍的能力素质结构、完善医防融合保障机制，为居民提供高质量的医防融合服务。

医防融合是践行健康中国战略的重要举措，应以家庭医生团队为载体、以慢性病管理为切入点强化基层医防融合。

了解北京市城区家庭医生团队开展慢性病医防融合服务现状及在推进过程中面临的阻碍，以期为推动基层医防融合的可持续发展提供依据。

于2023年12月—2024年2月，采用目的抽样法，在北京市城区12家基层医疗卫生机构抽取从事慢性病医防融合工作的家庭医生团队成员及机构管理者共20名，围绕慢性病医防融合服务内容、分工、资源配置、现存问题等开展半结构化访谈，采用主题分析法对访谈资料进行分析与归纳。

定性研究共提炼出4个主题，14个子主题。在服务运行模式方面，尽管北京市城区基层医疗卫生机构面向社区全人群探索多种服务方式促进慢性病医防融合的实施，但当前服务主体仍为全科医生和社区护士，且延续慢性病管理服务内核，服务内容有待革新，诊前-诊中-诊后的服务流程有待推广。在服务运行环境方面，存在家庭医生团队成员不足、工作量大、考核评价重"量"轻"质"、"信息孤岛"、顶层设计欠缺、缺乏专项筹资机制等问题。同时，"医防割裂"现象明显，表现为医防管理体系"两条线"、医防服务主体"两脱节"、医防工作区域分散等。

基层医防融合服务资源配置不足，服务运行模式尚待优化，需加强人才培养，强化医保支撑，加快区域内信息互通，完善考核评价机制。同时，还需加强顶层设计，明确服务路径，落实社区职能，形成卫生行政部门、社区、医院及患者多方参与的可复制、可推广的慢性病医防融合服务模式。

为推动分级诊疗制度和健康中国建设，国务院办公厅明确指出要在县域组建医疗共同体，浙江省在医共体建设中率先进行了慢性病一体化门诊的探索，而目前国内关于慢性病一体化门诊的研究主要集中在概念探讨，针对服务现状开展的定量研究较少。

了解浙江省县域医共体慢性病一体化门诊服务开展现状并探究其影响因素，为完善慢性病一体化门诊运行提供对策建议。

于2023年10—11月，采用典型抽样法兼顾地理位置均衡原则，选取浙江省杭州临平区、台州玉环市、衢州江山市、嘉兴嘉善县4个地区的6家医共体下的18家社区卫生服务中心/乡镇卫生院，在相应机构门诊候诊处拦截门诊患者。采用课题组自设问卷调查患者对慢性病一体化门诊服务的评价，评价内容涉及服务类别、服务途径及团队建设3方面。

共发放问卷540份，回收有效问卷510份，问卷有效回收率为94.4%。患者对慢性病一体化门诊服务的总体评分为（4.4±0.5）分，对诊前服务的评分为（4.4±0.5）分，对诊中服务的评分为（4.3±0.5）分，对诊后服务的评分为（4.1±0.6）分，对服务途径维度各条目的平均评分均≥3.7分，对服务团队建设维度各条目的平均评分均≥3.9分。多元线性回归分析结果显示，年龄、学历、月收入、对医院诊疗环境的满意度、对医院总体医疗服务能否满足自身需求的满意度是患者对慢性病一体化门诊服务评分的影响因素（P<0.05）。

浙江省县域医共体慢性病一体化门诊服务开展现状整体较好，但在诊后服务、服务途径、总体医疗服务水平上仍有待改进。浙江省基层医疗卫生机构应重视诊后服务的延续性，强化慢性病一体化门诊服务方式与团队建设，促使医疗服务向多元化、高质量方向发展，提升居民就医体验感。

随着人口老龄化进程加快，居民疾病谱变化，以糖尿病为代表的慢性病患病率逐年攀升，亟须建立广覆盖、高效率的基层医防融合模式。已有研究多聚焦于健康管理服务需求及服务采纳的影响因素，鲜有对数字技术下慢性病医防融合服务需求进行识别与分析的研究。

探索数字健康背景下居民对糖尿病医防融合服务需求，以及不同服务内容对服务对象接受度与满意度的影响，以期为完善全过程、全方位的医防融合服务提供理论依据。

结合相关研究与实际工作，确立了20项糖尿病医防融合服务需求调查项目，并于2023年1—6月，采用便利抽样法调查福建省、广东省和云南省的糖尿病患病及风险人群，获取410名受访者数据，收集性别、年龄、文化程度、居住地类型和医保类型五类人口学特征，依据Kano模型分析法进行属性分类分析，考察不同属性的服务需求与居民满意度的关系，进而提出糖尿病医防融合服务供给策略。

不同人口学特征的居民对糖尿病医防融合服务需求显示出共性和个性差异，其中，不同年龄段和文化程度的人群服务需求差异较大。糖尿病防治群体的医防融合服务需求聚焦在筛防和诊疗环节，但互联网与社交媒体提供的相关便捷服务与用户的满意度无关。

应当提升糖尿病基层医防融合服务个性化水平，充分满足服务人群的"糖尿病与并发症初步筛查"等必备属性需求，完善"建立全周期个人电子健康档案"等期望属性服务，以及提升"风险预测""远程健康监测"等魅力属性需求的服务。

本文全面探讨了医防融合模式在慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）管理中的应用进展及面临的挑战。在当今社会，随着医疗技术的不断革新和人们健康意识的日益提升，医防融合模式正逐渐成为慢性病管理领域的新趋势。这种模式的出现，不仅优化了医疗资源配置，提升了医疗服务效率，还极大地促进了医患之间的有效沟通与合作。本文旨在从慢性病管理的视角，探究医防融合模式的应用现状、未来发展趋势与挑战。文章首先介绍了慢性病管理的背景，其次从医防融合模式在慢性病管理中的多个方面进行了叙述，包括多学科协作、患者随访制度、家庭医生签约服务、慢性病健康教育等，实现慢性病管理全周期、全方位的健康管理，提高患者的健康水平和生活质量。最后，作者认为未来需要加强科学研究和学科交叉、医护人员的培训和教育以及数字医疗技术的发展，以更好地满足人民日益增长的健康需求。综上所述，医防融合模式在慢性病管理中的应用前景广阔，但仍需面对诸多挑战，只有通过不断地探索和实践，才能更好地推动慢性病管理事业的持续进步。

实现基层医防融合，创新医防协同、医防融合机制是我国医疗卫生领域在"十四五"期间的重要任务。

分析整合型服务体系构建背景下医防融合的实现机制，为探索适应健康中国战略的医防融合路径提供参考。

以2018年为时间节点，以"医防融合""医防协同""防治结合"为关键词检索中国知网和万方数据知识服务平台相关文献，筛选出对医共体、医联体等整合型服务体系案例政策措施和实施效果进行研究的文献，最终筛选出文献18篇，案例15个。基于彩虹模型，从宏观、中观、微观三个层面以及支持要素确定系统整合、组织整合、专业整合、服务整合、功能整合、规范整合为条件变量，以良好医防融合效果为结果变量，采用定性比较分析方法探索整合型服务体系构建背景下的医防融合实现机制。

共有4条组态路径能有效提升医防融合效果，4条路径分别符合多层面整合型、中微观整合型路径，同时得出以下结果：（1）依托整合型服务体系开展医防融合更为有效，在整合型服务体系下存在多种路径可有效提升医防融合效果；（2）服务整合对提升医防融合效果起着基础保障作用；（3）对提升医防融合的系统整合、专业整合和功能整合相关政策指标设置尚不健全。

（1）依托医联体、医共体等中国特色的整合型服务体系提升医防融合效果；（2）充分发挥服务整合的基础保障作用；（3）参考多层面整合型案例的成功经验，均衡设置宏观、中观、微观层面政策指标，同时完善系统整合、专业整合以及支持要素的整合。

医防融合作为我国医药卫生体制改革的重要方向，对于满足人民群众全方位的健康需求具有重要意义，如何建立科学、有效的医防融合模式是当务之急。本研究运用文献分析等方式收集资料，综述我国医防融合政策的实施现状及困境，并基于霍恩-米特模型的6个维度，对医防融合政策执行影响因素进行分析。在此基础上提出应细化政策目标，明确政策执行标准，加大资源供给力度，丰富政策执行方式，探索医防机构利益共同点、完善"协同机制"，积极引导政策执行者开展医防融合服务等举措，旨在为今后医防融合服务得到高质量提升提供借鉴意义。

本篇评论阐明了我国基层医疗卫生体系相对于国际初级卫生保健体系的两个独特特点：更狭窄的患者人群和业务范围，以及更薄弱的基本医疗能力。以此为基础，文章总结和对比了20世纪的两种最具代表性的，且在全球产生了广泛影响的两种与医防融合关系极为密切的整合基本医疗服务中的临床和公共卫生部分的理论-实践模式："社区导向的基本医疗"模式和"赤脚医生"模式。在此基础上，本文进一步结合于2023年第四季度在上海市基层医疗卫生体系中观察到的多项实际案例，阐述了未来在我国的基层医疗卫生机构中，转化和实施这两种医防融合模式的可行路径和对外部条件的需求，并提出了在不同地区实施上述模式的原则性建议。

新型冠状病毒感染疫情对人类健康和全球经济造成重创。健康相关脆弱人群的免疫功能减退，导致疫苗的防护效果不足，并且，感染新型冠状病毒后重症和死亡风险更高，而目前尚缺乏足够有针对性的新型冠状病毒感染预防和治疗药物。在我国"乙类乙管"的防疫背景下，脆弱人群成为疫情防控的重点人群。因此，针对脆弱人群应该进一步优化个体免疫和防控策略，在疫苗之外，还需要补充其他预防手段，如长效中和抗体。基于此，本文将对脆弱人群的识别、免疫功能特点与预防方法进行综述，为国内健康相关脆弱人群的防治策略提供参考，期待未来可以研发出更适宜脆弱人群的预防药物，降低脆弱人群感染新型冠状病毒的风险。

传染病防控关系民生大计。全科医师作为基层医疗的主要承担者之一，在社区传染病防治工作中发挥着无可替代的作用。本研究在结合我国全科医师社区传染病防治工作现状的基础上，通过梳理国内外相关文献，就其在防治工作中的不足以及应发挥的作用展开探讨，认为应进一步完善传染病防控法律法规体系、落实分级诊疗制度、健全强大的防控体系信息平台，建立有效的激励和发展机制、加大基层医疗的财力和物力投入以及加强医学继续教育和定期演练，以增强我国全科医师的岗位吸引力和社区传染病综合防治能力。

当前我国学者不断探索基于医防融合的慢性病管理模式，但其量化评估研究匮乏，缺乏针对性和时效性，尚处于初级阶段。

构建基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量现场评价指标体系，为基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量提升提供参考依据。

通过文献分析法、政策归纳法、专家访谈法初步构建基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量现场评价指标体系。于2022年6—8月，运用德尔菲法对17名专家进行两轮专家咨询，根据专家咨询结果确定指标体系，运用层次分析法计算各指标权重。

初步构建的基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量现场评价指标体系由5个一级指标、12个二级指标、37个三级指标组成。两轮专家咨询的问卷有效回收率均为100.0%；专家权威系数为0.81；三级指标重要性的肯德尔协调系数分别为0.239（χ²=8.76，P<0.05）、0.275（χ²=4.15，P<0.05），三级指标可行性的肯德尔协调系数分别为0.234（χ²=19.63，P<0.05）、0.248（χ²=12.43，P<0.05）。最终形成包括5个一级指标、12个二级指标、40个三级指标的基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量现场评价指标体系，5个一级指标的权重均为0.200 0。

本评价指标体系对城乡社区卫生服务机构提升医防融合服务能力具有一定的现实指导意义，但也要视具体情况对评价指标体系进行动态调整，以使其能够切实反映基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量状况。

高血压和糖尿病是影响人群健康的两种主要慢性病，患者需要接受长期的慢性病随访来控制病情。而目前对医防融合下慢性病不同随访形式、随访内容对患者病情控制和健康行为形成的影响了解不足。

探讨医防融合背景下慢性病随访对高血压、糖尿病患者健康行为及血压/血糖控制的影响。

选取河南宜阳县、湖北咸丰县和山西阳曲县作为研究现场，采集2017-01-01—2022-06-30的基本公共卫生信息系统数据；并于2022年7月开展患者调查，收集患者接受基本公共卫生随访的情况和健康行为、病情控制情况。最终从基本公共卫生信息系统获得102 769名高血压患者数据、26 586名糖尿病患者数据，通过问卷调查获得1 172名高血压患者数据、456名糖尿病患者数据。采用多因素Logistic回归分析随访次数达标情况、随访形式、随访内容对患者健康行为和病情控制的影响。

2021年高血压患者随访达标（随访次数≥4次/年）率为90.83%（67 709/74 545），糖尿病患者随访达标率为83.35%（13 390/16 065）。随访形式包括入户随访〔25.74%（408/1 585）〕、机构就诊时随访〔58.80%（932/1 585）〕、电话或网络随访〔15.46%（245/1 585）〕，随访内容包括血压/血糖测量〔91.15%（1 484/1 628）〕、生活方式指导〔74.14%（1 207/1 628）〕、询问疾病情况〔70.02%（1 140/1 628）〕、了解用药情况〔69.29%（1 128/1 628）〕。多因素Logistic回归分析结果显示：随访次数达标的患者血压控制率（OR=1.09，P<0.05）和血糖控制率（OR=1.31，P<0.05）更高，吸烟饮酒率更低（OR=0.83，P<0.05），有定期锻炼习惯的比例更高（OR=1.30，P<0.05）；随访形式为机构就诊时随访的患者戒烟戒酒率（OR=2.38，P<0.05）、有定期锻炼习惯的比例（OR=1.62，P<0.05）高于网络或电话随访患者，入户随访的患者戒烟戒酒率（OR=2.33，P<0.05）、有定期锻炼习惯的比例（OR=2.54，P<0.05）高于网络或电话随访患者；主要随访内容为接受生活方式指导、询问疾病情况、了解用药情况的患者血压控制率更高（OR值分别为1.61、1.34、1.62，P均<0.05），戒烟戒酒比例更高（OR值分别为3.59、3.54、2.91，P均<0.05），有定期锻炼习惯的比例更高（OR值分别为3.16、2.15、2.45，P均<0.05）。

每年接受至少4次慢性病随访，以就诊时随访、入户随访为随访形式，为患者提供血压/血糖测量、生活方式指导、询问疾病状况和了解用药情况等随访服务，与患者血压/血糖控制水平、戒烟戒酒和定期锻炼生活习惯形成有正相关关系。

2019年国家卫生健康委启动了紧密型县域医共体的建设工作，以强化基层慢性病管理，各县域医共体试点慢性病管理模式构建情况不尽相同。新都区作为四川省首批国家紧密型县域医共体建设试点县之一，在医防融合慢性病管理创新模式的构建过程中进行了理论创新和实践创新两个维度的探索，为我国基层紧密型医共体的创新发展提供了一种思路。

结合国际整合型医疗模式的经验，分析新都区紧密型县域医共体医防融合慢性病管理创新模式及其成效。

2019年6月至2022年6月，新都区在区卫生健康局牵头下，构建了"1个中心，2个整合，3个变革，4个保障"的医防融合慢性病管理模式，强化以高血压、糖尿病为主的慢性病管理工作。

截至2022年6月，全区高血压、糖尿病规范化管理人数较建设初期增长50.87%；其中糖尿病、高血压管理人数分别增长55.28%、49.04%；糖尿病患者中糖化血红蛋<7%的人群比例、高血压患者中血压<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人群比例也在近1年内分别增长了70.69%、115.28%；全区基层门诊量在一年内增长了14.30%，其中高血压、糖尿病的门诊量增长达36.01%；1年内医共体内下转患者增长了14.55%；并打造了一批基层医防融合转型示范单位。

新都区紧密型县域医共体医防融合的创新型慢性病管理模式，对基层慢性病管理提质增效有明显效果。

慢性非传染性疾病患病率的持续升高及新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情在世界范围内的大流行，再次将与疫情防控密切相关的预防活动提升到全社会关注的层面。健康的预防与治疗间的关系是一个长久话题，但COVID-19疫情高峰期后，中国卫生行政部门提出要"创新医防协同、医防融合机制"，再次引起医学界和学术界的重视和反思。医疗和预防是密不可分的，如何实现"医"与"防"的协调与平衡？"医防融合"的全科解决方案如何？这些均值得进一步研究与探索。本文从明确治疗和预防的概念入手，分析导致二者被拆分的原因，进而探索二者有效衔接、相互协同之道，并为全科研究者提供了进一步的研究方向，呼吁全科同仁贡献全科智慧，助推"医防融合"对健康中国的贡献。

以家庭医生团队（简称家医团队）为主体的医防融合机制是破除"医"与"防"实施隔阂的关键方式。本文对医防融合的定义及内涵进行阐述，综述我国家医团队发展历程，系统梳理各地依托家医团队医防融合的典型实践策略，重点分析国内依托家医团队开展的医防融合实践的不足。在此基础上提出应采取完善人才培养制度，转变"重医轻防"理念，加强组织管理，创新考核激励机制，改革医保支付方式，鼓励多元化服务形式等举措。本研究期于为今后"医""防"服务质量的提高和医防融合的发展提供借鉴。