紧密型县域医共体医防融合慢性病管理创新模式构建研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0150

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (22): 2720-2725.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0150

• 论著·医防融合专题研究 • 上一篇下一篇

紧密型县域医共体医防融合慢性病管理创新模式构建研究

邓宏宇¹, 吴淼淼¹, 杨正¹, 贺洋¹, 朱林林¹, 赵茜¹, 代华¹, 伍佳¹, 廖晓阳¹^,^*(), 张永刚²^,^*()

1．610041　四川省成都市，四川大学华西医院全科医学中心
2．610041　四川省成都市，四川大学华西医院中国循证医学中心

收稿日期:2023-03-23 修回日期:2023-05-03 出版日期:2023-08-05 发布日期:2023-05-11
通讯作者: 廖晓阳, 张永刚
作者贡献：邓宏宇、赵茜、廖晓阳、张永刚负责文章的构思与设计；邓宏宇、吴淼淼、杨正、贺洋进行资料的收集与整理；邓宏宇撰写论文；朱林林、赵茜、代华、伍佳进行论文的修订；廖晓阳、张永刚负责文章的质量控制与审校，对文章进行监督管理。
基金资助:
四川省科技计划项目(2021JDR0296)

Construction of an Innovative Model of Chronic Disease Management in Compact County Medical Alliance with Treatment-prevention Integration

DENG Hongyu¹, WU Miaomiao¹, YANG Zheng¹, HE Yang¹, ZHU Linlin¹, ZHAO Qian¹, DAI Hua¹, WU Jia¹, LIAO Xiaoyang¹^,^*(), ZHANG Yonggang²^,^*()

1. General Practice Medical Center, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China
2. Chinese Evidence-based Medicine Center, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China

Received:2023-03-23 Revised:2023-05-03 Published:2023-08-05 Online:2023-05-11
Contact: LIAO Xiaoyang, ZHANG Yonggang

分享到

摘要/Abstract

摘要： 背景 2019年国家卫生健康委启动了紧密型县域医共体的建设工作，以强化基层慢性病管理，各县域医共体试点慢性病管理模式构建情况不尽相同。新都区作为四川省首批国家紧密型县域医共体建设试点县之一，在医防融合慢性病管理创新模式的构建过程中进行了理论创新和实践创新两个维度的探索，为我国基层紧密型医共体的创新发展提供了一种思路。目的结合国际整合型医疗模式的经验，分析新都区紧密型县域医共体医防融合慢性病管理创新模式及其成效。方法 2019年6月至2022年6月，新都区在区卫生健康局牵头下，构建了"1个中心，2个整合，3个变革，4个保障"的医防融合慢性病管理模式，强化以高血压、糖尿病为主的慢性病管理工作。结果截至2022年6月，全区高血压、糖尿病规范化管理人数较建设初期增长50.87%；其中糖尿病、高血压管理人数分别增长55.28%、49.04%；糖尿病患者中糖化血红蛋<7%的人群比例、高血压患者中血压<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的人群比例也在近1年内分别增长了70.69%、115.28%；全区基层门诊量在一年内增长了14.30%，其中高血压、糖尿病的门诊量增长达36.01%；1年内医共体内下转患者增长了14.55%；并打造了一批基层医防融合转型示范单位。结论新都区紧密型县域医共体医防融合的创新型慢性病管理模式，对基层慢性病管理提质增效有明显效果。

关键词: 医防融合, 医共体, 整合医疗, 慢性病, 疾病管理

Abstract:

Background

In 2019, the National Health Commission launched the construction of compact county medical alliance to strengthen chronic diseases management in primary care, and the construction of chronic disease management models varies among county medical alliance sites. Xindu District, as one of the first national compact county medical alliance sites in Sichuan Province, has explored both dimensions of theoretical and practical innovation in the construction of the innovative model of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration, providing a new approach for the innovative development of primary compact county medical alliance in China.

Objective

To analyze the innovation model and its effectiveness of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District with the experience of international integrated medical models.

Methods

The chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District was constructed with "one center, two integration, three reforms and four safeguard mechanisms" under the leadership of Xindu District Health Bureau, to strengthen the management of chronic diseases mainly including hypertension and diabetes.

Results

As of June 2022, the number of hypertension or diabetes patients under standardized management in the district increased by 50.87% compared with the initial stage of construction, the number of hypertension or diabetes patients increased by 55.28% and 49.04%, respectively; while the proportion of patients with HbA_1c<7% or BP<140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) increased by 70.69% and 115.28% in the past year among them, respectively. The outpatient visits of primary care increased by 14.30% in one year, among which the outpatient visits for hypertension or diabetes increased by 36.01%; while downward referrals within medical communities increased by 14.55%, creating a number of demonstration units for the transformation of treatment-prevention integration in primary care.

Conclusion

The innovative model of chronic disease management in compact county medical alliance with treatment-prevention integration of Xindu District has a significant effect on improving the quality and efficiency of chronic disease management in primary care.

Key words: Treatment-prevention integration, Medical alliance, International integrated care models, Chronic disease, Disease management

邓宏宇,吴淼淼,杨正,等. 紧密型县域医共体医防融合慢性病管理创新模式构建研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(22): 2720-2725. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0150.
DENG Hongyu,WU Miaomiao,YANG Zheng, et al. Construction of an Innovative Model of Chronic Disease Management in Compact County Medical Alliance with Treatment-prevention Integration[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(22): 2720-2725. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0150.

图/表 3

参考文献 39

[1]	国家卫生健康委. 中国疾病预防控制工作进展（2015年）[EB/OL]. （2015-04-10）[2023-03-10].
[2]	国家卫生健康委.全国已建4 028个县域医共体[N]. 人民日报海外版，2021-12-23（9）.
[3]	国家卫生健康委. 关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知[A/OL]. （2018-04-02）[2023-03-10].
[4]	国家卫生健康委. 关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知[A/OL]. （2018-06-20）[2023-03-10].
[5]	QIAN Y, HOU Z Y, WANG W，et al. Integrated care reform in urban China：a qualitative study on design，supporting environment and implementation[J]. International Journal for Equity in Health，2017，16（1）：185. DOI：10.1186/s12939-017-0686-8.
[6]	WANG X, SUN X, BIRCH S，et al. People-centred integrated care in urban China[J]. Bulletin of the World Health Organization，2018，96（12）：843-852. DOI：10.2471/blt.18.214908.
[7]	李长修. 健联体的实践——北京社区"知己健康管理新模式" [J]. 中国经贸导刊，2018，35（33）：49-52.
[8]	蔡绍英. 武汉黄陂：健康管理提档升级[J]. 中国卫生，2018，34（9）：31-32. DOI：10.15973/j.cnki.cn11-3708/d.2018.09.010.
[9]	祝淑珍，柳东如，刘建华，等. 政府主导的健康管理黄陂模式发展实践[J]. 中华健康管理学杂志，2016，10（4）：332-334.
[10]	陶四海. 健联体：以健康为中心[J]. 中国卫生，2018，34（9）：21-22. DOI：10.15973/j.cnki.cn11-3708/d.2018.09.005.
[11]	王虎峰. 打造全新健康构架[J]. 中国卫生，2018，34（9）：18-20. DOI：10.15973/j.cnki.cn11-3708/d.2018.09.004.
[12]	江刚，赵允伍，王晓松，等. 我国整合型医疗卫生服务体系构建策略探讨[J]. 南京医科大学学报（社会科学版），2021，21（5）：413-417. DOI：10.7655/NYDXBSS20210501.
[13]	熊梅，伍佳，刘利霞，等. 国外整合医疗典型模式对我国健康管理联合体建设的启示[J]. 中国全科医学，2020，23（22）：2741-2748，2756. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.344.
[14]	DUNCAN P M, PIRRETTI A, EARLS M F，et al. Improving delivery of Bright Futures preventive services at the 9- and 24-month well child visit[J]. Pediatrics，2015，135（1）：e178-186.
[15]	BOUTWELL A E, JOHNSON M B, RUTHERFORD P，et al. An early look at a four-state initiative to reduce avoidable hospital readmissions[J]. Health Aff（Millwood），2011，30（7）：1272-1280.
[16]	黄艳丽，曹裴娅，罗晓露，等. 基于TLC理论的中美医疗服务模式转型推广案例研究[J]. 中国全科医学，2019，22（28）：3424-3431. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.414.
[17]	NCQA Diabetes Recognition Program[EB/OL]. [2023-03-10].
[18]	NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence primary care QOF indicator advisory committee position statement[EB/OL]. [2023-03-10].
[19]	中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 国际内分泌代谢杂志，2021，41（5）：482-548.
[20]	中国高血压防治指南修订委员会，中国高血压联盟. 中国高血压防治指南（2018年修订版）[J]. 中国心血管杂志，2019，24（1）：24-56. DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002.
[21]	国家卫生健康委. 国家基本公共卫生服务规范（第三版）[EB/OL]. [2023-03-10].
[22]	NIEDERBERGER M, SPRANGER J. Delphi technique in health sciences：a map[J]. Front Public Health，2020，8：457.
[23]	National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. Chronic disease self-management program（CDSMP）[EB/OL]. （2021-04-21）[2023-03-10].
[24]	唐星月，张清. 国内外慢性病管理模式的比较研究[J]. 中国全科医学，2017，20（9）：1025-1030. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.09.002.
[25]	吕兰婷，刘芳. 不同国家慢性病管理模式及中国"整合式"慢性病管理模式构建[J]. 中国公共卫生，2017，33（11）：1578-1583. DOI：10.11847/zgggws2017-33-11-10.
[26]	梁园园，江洁，杨金侠，等. 美国凯撒医疗集团服务模式对我国医联体建设的启示[J]. 卫生经济研究，2020，37（11）：30-32. DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2020.11.008.
[27]	谢春艳，金春林，王贤吉. 英国整合型保健发展经验及启示[J]. 中国卫生资源，2015，18（1）：71-74.
[28]	SCHUBERT I, SIEGEL A, GRAF E，et al. Study protocol for a quasi-experimental claims-based study evaluating 10-year results of the population-based integrated healthcare model "Gesundes Kinzigtal"（Healthy Kinzigtal）：the INTEGRAL study[J]. BMJ Open，2019，9（1）：e025945.
[29]	WAGNER E H. Chronic disease management：what will it take to improve care for chronic illness?[J]. Eff Clin Pract，1998，1（1）：2-4.
[30]	ORGANIZATION W H. Innovative care for chronic conditions：organizing and delivering high quality care for chronic noncommunicable diseases in the Americas[R]. Gevena：World Health Organization，2013.
[31]	MINKMAN M M, VERMEULEN R P, AHAUS K T，et al. The implementation of integrated care：the empirical validation of the development model for integrated care[J]. BMC Health Serv Res，2011，11：177. DOI：10.1186/1472-6963-11-177.
[32]	Innovative care for chronic health conditions[J]. Rev Panam Salud Publica，2002，12（1）：71-74.
[33]	吕兰婷，邓思兰. 我国慢性病管理现状、问题及发展建议[J]. 中国卫生政策研究，2016，9（7）：1-7.
[34]	FONTIL V, GUPTA R, MOISE N，et al. Adapting and evaluating a health system intervention from Kaiser Permanente to improve hypertension management and control in a large network of safety-net clinics[J]. Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes，2018，11（7）：e004386.
[35]	BAUER M S, MILLER C J, KIM B，et al. Effectiveness of implementing a collaborative chronic care model for clinician teams on patient outcomes and health status in mental health：a randomized clinical trial[J]. JAMA Network Open，2019，2（3）：e190230.
[36]	郁建兴，涂怡欣，吴超. 探索整合型医疗卫生服务体系的中国方案：基于安徽、山西与浙江县域医共体的调查[J]. 治理研究，2020，36（1）：5-15. DOI：10.15944/j.cnki.33-1010/d.2020.01.001.
[37]	MWANGOME M, GEUBBELS E, KLATSER P，et al. Perceptions on diabetes care provision among health providers in rural Tanzania：a qualitative study[J]. Health Policy and Planning，2017，32（3）：418-429. DOI：10.1093/heapol/czw143.
[38]	MAEDA J L, LEE K M, HORBERG M. Comparative health systems research among Kaiser Permanente and other integrated delivery systems：a systematic literature review[J]. Permanente Journal，2014，18（3）：66-77. DOI：10.7812/tpp/13-159.
[39]	World Bank Group，World Health Organization. Healthy China：deepening health reform in China：building high-quality and value-based service delivery[Z]. 2019.

监测指标	签约初期（2020-07-01）	医共体建设初期（2021-06-30）	建设中期（2021-12-31）	建设成型期（2022-06-30）
糖尿病管理人数（人）	1 767	14 041	18 915	21 803
其中≥65岁老年人人数（人）	1 483	11 202	14 986	16 500
HbA_1c<7%人群比例（%）	14.26	4.81	10.47	8.21
血压<130/80 mmHg人群比例（%）	20.43	22.47	27.41	28.29
LDL-C<1.8 mmol/L人群比例（%）	14.43	32.54	37.58	37.79
1年内眼底筛查率（%）	5.04	0.45	0.18	0.38
1年内肾病筛查率（%）	38.37	65.07	71.30	70.91
糖尿病质量评分（分）	10	22	38	40

监测指标	签约初期（2020-07-01）	医共体建设初期（2021-06-30）	建设中期（2021-12-31）	建设成型期（2022-06-30）
糖尿病管理人数（人）	1 767	14 041	18 915	21 803
其中≥65岁老年人人数（人）	1 483	11 202	14 986	16 500
HbA_1c<7%人群比例（%）	14.26	4.81	10.47	8.21
血压<130/80 mmHg人群比例（%）	20.43	22.47	27.41	28.29
LDL-C<1.8 mmol/L人群比例（%）	14.43	32.54	37.58	37.79
1年内眼底筛查率（%）	5.04	0.45	0.18	0.38
1年内肾病筛查率（%）	38.37	65.07	71.30	70.91
糖尿病质量评分（分）	10	22	38	40

监测指标	签约初期（2020-07-01）	医共体建设初期（2021-06-30）	建设中期（2021-12-31）	建设成型期（2022-06-30）
高血压管理人数（人）	3 993	33 931	44 395	50 570
其中≥65岁老年人人数（人）	3 664	29 096	37 941	41 872
血压<140/90 mmHg人群比例（%）	31.76	28.47	64.09	61.29
LDL-C<1.8 mmol/L人群比例（%）	1.88	8.05	9.61	9.90
1年内血糖筛查率（%）	47.08	51.49	73.37	60.87
1年内肾病筛查率（%）	43.85	37.40	52.30	45.00
1年内心电图检查率（%）	4.88	45.65	61.10	50.22
高血压质量评分（分）	22	6	37	34

监测指标	签约初期（2020-07-01）	医共体建设初期（2021-06-30）	建设中期（2021-12-31）	建设成型期（2022-06-30）
高血压管理人数（人）	3 993	33 931	44 395	50 570
其中≥65岁老年人人数（人）	3 664	29 096	37 941	41 872
血压<140/90 mmHg人群比例（%）	31.76	28.47	64.09	61.29
LDL-C<1.8 mmol/L人群比例（%）	1.88	8.05	9.61	9.90
1年内血糖筛查率（%）	47.08	51.49	73.37	60.87
1年内肾病筛查率（%）	43.85	37.40	52.30	45.00
1年内心电图检查率（%）	4.88	45.65	61.10	50.22
高血压质量评分（分）	22	6	37	34

紧密型县域医共体医防融合慢性病管理创新模式构建研究

Construction of an Innovative Model of Chronic Disease Management in Compact County Medical Alliance with Treatment-prevention Integration

RichHTML

PDF

可视化

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表 3

参考文献 39

相关文章 15

编辑推荐

Metrics

留言

[1]	林恺, 姚弥, 陈章, 纪欣鑫, 林润琪, 陈永松, Sim MOIRA. 2型糖尿病治疗负担的概念框架及应对方式：基于视频记录分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4302-4307.
[2]	余新艳, 赵珺, 赵晓晔, 姜清茹, 陈雅田, 王艳, 张海澄. 移动智慧医疗在基层老年慢性病患者心血管病防控中的应用研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(33): 4167-4172.
[3]	王思远, 杭苒枫, 韦莹珏, 刘建英, 石武祥, 黄照权. 基层医疗卫生机构发展困境分析：基于桂林市的扎根理论研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(31): 3856-3862.
[4]	潘晔, 刘志辉, 胡倩倩, 王留义. 中国老年人慢性病多病共存模式的研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(29): 3608-3615.
[5]	周思静, 罗邦安, 曹慧, 张熙, 王东欣. ≥65岁居民老年痴呆流行病学特征及其与慢性病共病的相关性研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(29): 3616-3621.
[6]	王萧冉, 张丹. 慢性病共病对我国老年人焦虑症状的影响研究：基于倾向性评分匹配[J]. 中国全科医学, 2023, 26(29): 3622-3627.
[7]	何莉, 张逸凡, 沈雪纯, 孙燕, 赵洋. 中国大陆地区居民慢性病共病的流行趋势：一项Meta分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(29): 3599-3607.
[8]	郭佳, 孙华君, 陈营, 张佳雯, 张雅欣, 马莹, 杜汋. 基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量现场评价指标体系构建[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3489-3495.
[9]	王钰东, 马晓静, 王芳. 基于系统动力学理念的基本医疗保险门诊按人头付费政策对医疗费用的影响机制：以浙江省嵊州市门诊支付方式改革为例[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3496-3501.
[10]	何昱铮, 于吉庆, 郑建中, 佟岩. 宁夏回族自治区老年人健康促进行为与慢性病共病的关联分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3526-3532.
[11]	程晓冉, 张笑天, 李明月, 程昊哲, 汤皓晴, 郑汇娴, 张柏松, 刘晓云. 医防融合背景下慢性病随访对高血压和糖尿病患者健康行为及血压/血糖控制的影响研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3482-3488.
[12]	孙梦杰, 刘腊梅, 王佳南, 王鹏, 张振香. 老年慢性病患者医院-家庭过渡期真实经历与护理体验质性研究的Meta整合[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3565-3572.
[13]	高艳丽, 王红峻, 孙芾, 冀香芹, Changizi Roohollah. 民营二级综合医院开展慢性病管理模式的探索[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3585-3590.
[14]	王葳, 谢诗桐, 周佳孟, 潘婕, 朱文涛. 基于慢性病患者的中医生命质量评价量表、六维健康调查简表第一版和三水平五维健康量表结果比较研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(25): 3096-3103.
[15]	林洋, 王芳, 王寒, 武蓉, 王瑶, 徐子尧, 王旭, 王彦丁. 老年共病患者衰弱患病率的Meta分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(25): 3185-3193.