基于Beers标准评价住院老年非瓣膜性心房颤动患者直接口服抗凝药物的潜在不适当用药研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0376

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (35): 4388-4393.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0376

基于Beers标准评价住院老年非瓣膜性心房颤动患者直接口服抗凝药物的潜在不适当用药研究

柳浦青¹, 陈静文², 寿张轩¹^,^*()

1．310005　浙江省杭州市，浙江中医药大学附属第二医院药剂科
2．310005　浙江省杭州市，浙江中医药大学附属第二医院心内科

收稿日期:2023-04-03 修回日期:2023-07-08 出版日期:2023-12-15 发布日期:2023-07-17
通讯作者: 寿张轩
作者贡献：柳浦青和陈静文负责查找资料并拟订DOACs的PIM评价标准、实施开展医嘱的点评，数据整理和分析工作，并撰写论文初稿；柳浦青和寿张轩提供服用DOACs电子病历数据；寿张轩对整个研究和文章的设计思路和临床问题进行指导、监督和负责。
基金资助:
2022年浙江省自然科学基金(LYY22H280001); 2022年浙江省卫生健康科技计划(2022KY235); 2022年浙江省中医药科技计划(2022ZB161)

Evaluation of Potentially Inappropriate Medication of Direct Oral Anticoagulant in Hospitalized Elderly Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation Based on Beers Criteria

LIU Puqing¹, CHEN Jingwen², SHOU Zhangxuan¹^,^*()

1. Department of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310005, China
2. Department of Cardiology, the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310005, China

Received:2023-04-03 Revised:2023-07-08 Published:2023-12-15 Online:2023-07-17
Contact: SHOU Zhangxuan

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摘要/Abstract

摘要： 背景直接口服抗凝药物（DOACs）逐渐替代维生素K拮抗剂华法林，成为非瓣膜性心房颤动抗凝治疗的首选药物，但其临床使用的安全性和有效性需要持续关注。目的通过调查分析心内科住院老年心房颤动患者DOACs的潜在不适当用药（PIM），促进临床DOACs的合理使用。方法整合Beers标准、DOACs药品说明书及心房颤动患者抗凝治疗相关指南，制订DOACs的PIM评价标准，包括DOACs用于心房颤动的适应证标准、DOACs剂量与肾功能水平匹配PIM评价标准、DOACs在不同肝功能水平患者中使用标准、DOACs药物相互作用PIM评价标准、年龄相关DOACs剂量PIM评价参考、体质量相关DOACs剂量PIM评价参考、出血风险相关DOACs剂量PIM评价参考。回顾性收集2022年浙江中医药大学附属第二医院HIS系统中在心血管内科住院且接受DOACs（包括利伐沙班片、艾多沙班片和达比加群酯胶囊）抗凝治疗的老年心房颤动患者。根据纳入与排除标准筛选目标人群并按照PIM评价标准逐一展开评价。结果共纳入89例老年心房颤动患者，平均年龄为（77.9±8.1）岁，PIM发生率为56.18%（50/89）。3种DOACs共计发生PIM 58例次，其中利伐沙班治疗者47例次（81.03%），艾多沙班治疗者6例次（10.35%），达比加群酯治疗者5例次（8.62%）。各类型PIM情况为：肾功能相关PIM 44例次（75.86%），药物相互作用相关PIM 9例次（15.52%），肝功能相关PIM 4例次（6.90%），体质量相关PIM 1例次（1.72%）。结论老年非瓣膜性心房颤动患者的DOACs抗凝治疗存在不可忽视的PIM：利伐沙班治疗者PIM发生率最高，其次是艾多沙班者，主要表现为肾功能相关的PIM，药物相互作用相关的PIM以及肝功能相关的PIM。因此老年非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗，需要综合患者具体情况，制订个体化的抗凝治疗方案，从而减少DOACs临床使用的PIM。

关键词: 非瓣膜性心房颤动, 抗凝治疗, 直接口服抗凝药物, Beers标准, 潜在不适当用药

Abstract:

Background

Direct oral anticoagulants (DOACs) have gradually replaced the vitamin K antagonist warfarin and become the first line drugs for anticoagulant therapy in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF), however, the safety and efficacy of DOACs in clinical use require sustained attention.

Objective

To promote rational use of DOACs by investigating and analyzing the potentially inappropriate medication (PIM) of DOACs in elderly patients with atrial fibrillation (AF) hospitalized in Cardiology Department.

Methods

Beers criteria, DOACs drug inserts and anticoagulant treatment guidelines were integrated to develop the PIM evaluation criteria for DOACs therapy, including criterias for the indication of DOACs for AF, PIM evaluation of DOACs dose matched to renal function, DOACs application in patients with different liver function and PIM evaluation of DOACs drug interaction, evaluation references for age related PIM, body weight related PIM and bleeding risk related PIM. A retrospective analysis was performed to collect elderly NVAF patients from Hospital Information System (HIS) who were admitted to the department of cardiology and received DOACs (rivaroxaban tablets, edoxaban tablets and dabigatran etexilate capsules) therapy from January 2022 to December 2022 in the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University. The target population was screened according to the inclusion and exclusion criteria and evaluated individually according to the PIM evaluation criteria.

Results

A total of 89 elderly NVAF patients were enrolled with an average age of (77.9±8.1) years, and the incidence of PIM was 56.18% (50/89). A total of 58 cases of PIM in the three DOACs, including 47 cases (81.03%) in the rivaroxaban, 6 cases (10.35%) in the edoxaban and 5 cases (8.62%) in the dabigatran etexilate. Sorted by PIM categories, the incidence of renal function-related PIM was 75.86% (44 cases), drug interaction related PIM was 15.52% (9 cases), liver function related PIM was 6.90% (4 cases) and weight related PIM was 1.72% (1 case) .

Conclusion

Anticoagulation treatment with DOACs in elderly patients with NVAF is associated with non-negligible PIM, rivaroxaban-treated patients have the highest incidence of PIM, followed by edoxaban-treated patients, which mainly manifests as renal function related PIM, drug interaction related PIM and liver function related PIM. Therefore, the clinicians need to develop individualized anticoagulation regimens integrating patient-specific conditions in the anticoagulation in elderly patients with NVAF, thereby reducing the PIM of DOACs therapy.

Key words: Non-valvular atrial fibrillation, Anticoagulant therapy, Direct oral anticoagulants, Beers criteria, Potential inappropriate medication

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LIU Puqing,CHEN Jingwen,SHOU Zhangxuan. Evaluation of Potentially Inappropriate Medication of Direct Oral Anticoagulant in Hospitalized Elderly Patients with Non-valvular Atrial Fibrillation Based on Beers Criteria[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(35): 4388-4393. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0376.

图/表 8

参考文献 29

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项目	内容
适应证	（1）诊断为：阵发性心房颤动、持续性心房颤动或永久性心房颤动患者（非瓣膜性心房颤动）；（2）卒中风险评分CHA2DS2-VASc评分男≥1分，女≥2分
禁忌证	（1）机械瓣置换术后或中至重度左房室瓣狭窄的心房颤动患者；（2）活动性出血患者；（3）妊娠、哺乳以及儿童（18岁以下）患者；（4）对DOACs过敏的患者

项目	内容
适应证	（1）诊断为：阵发性心房颤动、持续性心房颤动或永久性心房颤动患者（非瓣膜性心房颤动）；（2）卒中风险评分CHA2DS2-VASc评分男≥1分，女≥2分
禁忌证	（1）机械瓣置换术后或中至重度左房室瓣狭窄的心房颤动患者；（2）活动性出血患者；（3）妊娠、哺乳以及儿童（18岁以下）患者；（4）对DOACs过敏的患者

肾功能	利伐沙班片	艾多沙班片	达比加群酯胶囊
CrCl>95 mL/min	20 mg/次，1次/d	避免使用	150 mg/次，2次/d
50≤CrCl≤95 mL/min	20 mg/次，1次/d	60 mg/次，1次/d	150 mg或110 mg/次，2次/d^c
30≤CrCl<50 mL/min	15 mg/次，1次/d	30 mg或15 mg/次，1次/d^b	110 mg/次，2次/d
15≤CrCl<30 mL/min	15或10 mg/次，1次/d^a	30 mg/次，1次/d	禁用
CrCl<15 mL/min	禁用	禁用	禁用

肾功能	利伐沙班片	艾多沙班片	达比加群酯胶囊
CrCl>95 mL/min	20 mg/次，1次/d	避免使用	150 mg/次，2次/d
50≤CrCl≤95 mL/min	20 mg/次，1次/d	60 mg/次，1次/d	150 mg或110 mg/次，2次/d^c
30≤CrCl<50 mL/min	15 mg/次，1次/d	30 mg或15 mg/次，1次/d^b	110 mg/次，2次/d
15≤CrCl<30 mL/min	15或10 mg/次，1次/d^a	30 mg/次，1次/d	禁用
CrCl<15 mL/min	禁用	禁用	禁用

肝功能	利伐沙班片	艾多沙班片	达比加群酯胶囊
Child-Pugh-A级	推荐剂量	推荐剂量	推荐剂量
Child-Pugh-B级	禁忌	慎用	慎用
Child-Pugh-C级	禁忌	禁忌	禁忌

基于Beers标准评价住院老年非瓣膜性心房颤动患者直接口服抗凝药物的潜在不适当用药研究

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项目	避免联合使用（血药浓度过高）	避免联合使用（血药浓度过低）	联合使用推荐小剂量
利伐沙班片	决奈达隆、利托那韦、伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伊马替尼、克唑替尼、范德他尼、舒尼替尼、阿比特龙、恩杂鲁胺	利福平、贯叶连翘、长春碱、多柔比星、长春新碱、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸	他克莫司
艾多沙班片	利托那韦、伊马替尼、克唑替尼、范德他尼、舒尼替尼、阿比特龙、恩杂鲁胺、利托那韦	长春碱、多柔比星、丙戊酸	克拉霉素、红霉素、伊曲康唑、环孢素、他克莫司、决奈达隆、酮康唑
达比加群酯胶囊	决奈达隆、利托那韦、伊曲康唑、酮康唑、伊马替尼、克唑替尼、范德他尼、舒尼替尼、阿比特龙、恩杂鲁胺、环孢素、他克莫司	贯叶连翘、长春碱、多柔比星、卡马西平、利福平、苯妥英、丙戊酸	维拉帕米

种类	例数	性别（男/女）	年龄（岁）	体质量（kg）	CHA2DS2-VASc评分（分）	Has-Bled评分（分）	CrCl（mL/min）	CrCl〔例（%）〕
种类	例数	性别（男/女）	年龄（岁）	体质量（kg）	CHA2DS2-VASc评分（分）	Has-Bled评分（分）	CrCl（mL/min）	≥50 mL/min	30~<50 mL/min	15~<30 mL/min	<15 mL/min
利伐沙班	63	34/29	76.7±8.4	63.7±10.8	4.89±1.80	1.37±0.60	61.01±22.48	42（66.67）	16（25.39）	5（7.94）	0
艾多沙班	18	9/9	80.9±6.9	57.9±12.9	5.50±1.89	1.50±0.71	41.71±13.99	5（27.78）	9（50.00）	2（11.11）	2（11.11）
达比加群酯	8	2/6	81.0±5.9	65.0±11.0	6.38±1.60	1.63±0.74	51.88±19.10	4（50.00）	2（25.00）	2（25.00）	0
总计	89	45/44	77.9±8.1	62.6±11.4	5.15±1.77	1.42±0.64	56.45±22.02	51（57.30）	27（30.34）	9（10.11）	2（2.25）
种类	Child-Pugh分级〔例（%）〕		平均疾病种类（种）	平均药品种类（种）	药品种类〔例（%）〕			平均住院日（d）
种类	A级	B级	平均疾病种类（种）	平均药品种类（种）	<5种	5~9种	≥10种	平均住院日（d）
利伐沙班	59（93.65）	4（6.35）	7.94±2.79	7.25±2.81	13（20.63）	36（57.14）	14（22.22）	9.38±5.34
艾多沙班	15（83.33）	3（16.67）	9.17±4.06	6.61±1.97	3（16.67）	14（77.78）	1（5.55）	8.89±5.86
达比加群酯	7（87.50）	1（12.50）	11.13±2.30	8.75±1.58	0	6（75.00）	2（25.00）	8.25±3.96
总计	81（91.01）	8（8.99）	8.47±3.17	7.26±2.60	16（17.98）	54（60.67）	19（21.35）	9.18±5.30

PIM类型	总计	利伐沙班	艾多沙班	达比加群酯
发生PIM患者（例）	50	41	5	4
合计例次	58	47	6	5
适应证相关的PIM	0	0	0	0
肾功能不匹配的PIM	44	37	3	4
肝功能不匹配的PIM	4	4	0	0
药物相互作用的PIM	9	6	2	1
年龄相关剂量PIM	0	0	0	0
体质量相关剂量PIM	1	0	1	0
Has-Bled评分相关PIM	0	0	0	0

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[14]	殷玲，魏炜，张军，李燕娜，李晓蕾，曾汝园，王以新，冯妍. 不同类型人工心脏瓣膜置换术对妊娠结局的影响研究[J]. 中国全科医学, 2016, 19(04): 431-436.

不良事件	利伐沙班片	艾多沙班片	合计
大出血事件	2	0	2
血栓事件	1	1	2
总计	3	1	4

不良事件	利伐沙班片	艾多沙班片	合计
大出血事件	2	0	2
血栓事件	1	1	2
总计	3	1	4