中国全科医学 ›› 2024, Vol. 27 ›› Issue (28): 3453-3475.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0116
北京高血压防治协会, 中国老年学和老年医学学会, 北京市社区卫生协会, 北京社区健康促进会
收稿日期:2024-04-25
修回日期:2024-05-17
出版日期:2024-10-05
发布日期:2024-07-16
基金资助:Beijing Hypertension Association, China Association of Gerontology and Geriatrics, Beijing Community Health Service Association, Beijing Community Health Promotion Association
Received:2024-04-25
Revised:2024-05-17
Published:2024-10-05
Online:2024-07-16
摘要： 高血压、2型糖尿病、血脂异常被统称为"三高"，常同时存在于同一个体中，显著增加了患者的住院和死亡风险，以及相关疾病负担。因此，有必要对三者进行共同风险管理和规范治疗。基层医疗卫生机构是慢性病防治的"主战场"，现有临床证据对"三高"人群的基层预防、治疗及管理具有重要启示，但目前国内外尚无适用于基层的"三高"共管规范、共识和指南。北京高血压防治协会等4家学/协会组织基层医务人员，并邀请心血管、内分泌、药学及公共卫生等诸多领域专家/学者共同参与，广泛征询基层医务人员临床实践需求，在整合与评价"三高"基层防治相关证据的基础上，经过多轮讨论、修订与投票表决，形成了包含21条推荐意见的"三高"基层防治专家共识。本共识的推荐意见旨在提高基层医务人员的"三高"防治意识和能力，为基层医疗卫生机构开展"三高"防治提供科学的策略支持，为实施具有基层特色的"三高"共管奠定坚实基础。
中图分类号:
| GRADE分级 | 具体描述 |
|---|---|
| 证据质量分级 | |
| 高（A） | 非常确信估计效应值接近真实效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度 |
| 中（B） | 对估计效应值确信程度中等，估计效应值可能接近真实效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度 |
| 低（C） | 对估计效应值确信程度有限，估计效应值与真实效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度 |
| 极低（D） | 对估计效应值几乎没有信心：估计效应值与真实效应值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定 |
| 推荐强度分级 | |
| 强推荐（1） | 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 |
| 弱推荐（2） | 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 |
表1 GRADE证据等级和推荐强度分级
Table 1 GRADE of recommendation and strength of evidence
| GRADE分级 | 具体描述 |
|---|---|
| 证据质量分级 | |
| 高（A） | 非常确信估计效应值接近真实效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度 |
| 中（B） | 对估计效应值确信程度中等，估计效应值可能接近真实效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度 |
| 低（C） | 对估计效应值确信程度有限，估计效应值与真实效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度 |
| 极低（D） | 对估计效应值几乎没有信心：估计效应值与真实效应值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定 |
| 推荐强度分级 | |
| 强推荐（1） | 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利 |
| 弱推荐（2） | 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当 |
图1 基层医疗卫生机构全人群"三高"防治模式框架注：ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；"三高"指高血压、糖尿病、血脂异常。
Figure 1 Framework of the prevention and treatment model for "three highs" in the whole population by primary healthcare institutions
图2 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程注：ACS=急性冠脉综合征，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，CABG=冠状动脉旁路移植术，PCI=经皮冠状动脉介入治疗，TC=总胆固醇，CKD=慢性肾脏病，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，1 mmHg=0.133 kPa。危险因素的水平均为干预前水平；*表示危险因素包括吸烟、低HDL-C、年龄≥45（男）/55（女）岁；<40岁的糖尿病患者危险分层参见《中国血脂管理指南（2023）》[36]。
Figure 2 Risk assessment procedure of ASCVD in Chinese adults
| 疾病种类 | 诊断标准 |
|---|---|
| 高血压 | 诊室血压测量（非同日3次测量）SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg；或动态血压监测24 h平均SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg，白昼SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg，夜间SBP≥120 mmHg和/或DBP≥70 mmHg；或家庭血压监测SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg[ |
| 2型糖尿病 | 具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体质量下降）：以静脉血浆葡萄糖水平作为诊断依据，其中随机血糖≥11.1 mmol/L，或FPG≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或HbA1c≥6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认[ |
| 血脂异常 | 符合以下至少1条：TC≥5.2 mmol/L（200 mg/dL），TG≥1.7 mmol/L（150 mg/dL），LDL-C≥3.4 mmol/L（130 mg/dL），HDL-C<1.0 mmol/L（40 mg/dL）。其中，LDL-C需根据ASCVD危险分层确定目标值[ |
表2 "三高"的诊断标准（1B）
Table 2 Diagnostic criteria of "three highs"（1B）
| 疾病种类 | 诊断标准 |
|---|---|
| 高血压 | 诊室血压测量（非同日3次测量）SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg；或动态血压监测24 h平均SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg，白昼SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg，夜间SBP≥120 mmHg和/或DBP≥70 mmHg；或家庭血压监测SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg[ |
| 2型糖尿病 | 具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体质量下降）：以静脉血浆葡萄糖水平作为诊断依据，其中随机血糖≥11.1 mmol/L，或FPG≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或HbA1c≥6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认[ |
| 血脂异常 | 符合以下至少1条：TC≥5.2 mmol/L（200 mg/dL），TG≥1.7 mmol/L（150 mg/dL），LDL-C≥3.4 mmol/L（130 mg/dL），HDL-C<1.0 mmol/L（40 mg/dL）。其中，LDL-C需根据ASCVD危险分层确定目标值[ |
图3 低血糖诊治流程
Figure 3 Diagnosis and treatment procedure of hypoglycemia
图4 全人群"三高"诊疗路径注：*高危人群为被本共识界定的高危人群；**危急情况包括糖尿病急性并发症（非酮症高渗性高血糖状态、糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、严重低血糖）、新发冠心病、新发脑卒中、血压持续≥180/110 mmHg或高血压危象等。
Figure 4 Diagnosis and treatment procedure of "three highs" in the whole population
| 组分 | 控制目标 |
|---|---|
| BMI | 18.5~24.0 kg/m2。随着年龄增长，体质量控制范围可适当放宽 |
| 腰围 | 男<90 cm，女<85 cm |
| 血压 | <130/80 mmHg，DBP尽量≥70 mmHg，年龄>80岁、健康状态差或伴有严重并发症者可适当放宽至<150/90 mmHg |
| 血脂 | TC<4.5 mmol/L，TG<1.7 mmol/L 未合并ASCVD时：年龄<40岁者LDL-C<2.6 mmol/L、非HDL-C<3.4 mmol/L，年龄≥40岁者LDL-C<1.8 mmol/L、非HDL-C<2.6 mmol/L 合并ASCVD时：极高危患者LDL-C<1.8 mmol/L，且较基线降低幅度>50% 超高危患者LDL-C<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50% 年龄>80岁时：预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者建议适当放宽LDL-C控制目标 |
| 血糖 | 对于大多数患者，HbA1c<7.0%，FPG 5.0~7.0 mmol/L，非FGP<10.0 mmol/L 病程短、预期寿命长、无ASCVD、无低血糖和其他药物不良反应时，HbA1c<6.5% 年龄>80岁、预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者，HbA1c<8.0%，血糖控制目标可以适当放宽，但避免过度放宽标准时出现急性高血糖症状或相关并发症 |
表3 "三高"患者各组分控制目标
Table 3 Control targets for each component of "three highs" patients
| 组分 | 控制目标 |
|---|---|
| BMI | 18.5~24.0 kg/m2。随着年龄增长，体质量控制范围可适当放宽 |
| 腰围 | 男<90 cm，女<85 cm |
| 血压 | <130/80 mmHg，DBP尽量≥70 mmHg，年龄>80岁、健康状态差或伴有严重并发症者可适当放宽至<150/90 mmHg |
| 血脂 | TC<4.5 mmol/L，TG<1.7 mmol/L 未合并ASCVD时：年龄<40岁者LDL-C<2.6 mmol/L、非HDL-C<3.4 mmol/L，年龄≥40岁者LDL-C<1.8 mmol/L、非HDL-C<2.6 mmol/L 合并ASCVD时：极高危患者LDL-C<1.8 mmol/L，且较基线降低幅度>50% 超高危患者LDL-C<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度>50% 年龄>80岁时：预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者建议适当放宽LDL-C控制目标 |
| 血糖 | 对于大多数患者，HbA1c<7.0%，FPG 5.0~7.0 mmol/L，非FGP<10.0 mmol/L 病程短、预期寿命长、无ASCVD、无低血糖和其他药物不良反应时，HbA1c<6.5% 年龄>80岁、预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者，HbA1c<8.0%，血糖控制目标可以适当放宽，但避免过度放宽标准时出现急性高血糖症状或相关并发症 |
| 姓名：__________ 记录日期：____月____日 | ||||||||
| 项目 | 早 | 中 | 晚 | 睡前 | ||||
| 口服药名称/量注射类药物剂量 | ||||||||
| 饮食 | 主食名称+量 | |||||||
| 副食名称+量（坚果、水果） | ||||||||
| 油脂/盐（g） | ||||||||
| 血压（mmHg） | ||||||||
| 心率（次/min） | ||||||||
| 血糖（mmol/L） | 空腹 | 早餐后 | 午餐前 | 午餐后 | 晚餐前 | 晚餐后 | 睡前 | 夜间 |
| 运动 | 方式 | 强度（运动时心率） | 次数 | 累计时长（h） | ||||
| 心理/睡眠情况 | ||||||||
| 其他不适症状 | ||||||||
表4 患者自我监测记录表
Table 4 Patient self-monitoring record
| 姓名：__________ 记录日期：____月____日 | ||||||||
| 项目 | 早 | 中 | 晚 | 睡前 | ||||
| 口服药名称/量注射类药物剂量 | ||||||||
| 饮食 | 主食名称+量 | |||||||
| 副食名称+量（坚果、水果） | ||||||||
| 油脂/盐（g） | ||||||||
| 血压（mmHg） | ||||||||
| 心率（次/min） | ||||||||
| 血糖（mmol/L） | 空腹 | 早餐后 | 午餐前 | 午餐后 | 晚餐前 | 晚餐后 | 睡前 | 夜间 |
| 运动 | 方式 | 强度（运动时心率） | 次数 | 累计时长（h） | ||||
| 心理/睡眠情况 | ||||||||
| 其他不适症状 | ||||||||
图5 "三高"患者降糖药物治疗流程注：HbA1c=糖化血红蛋白，SGLT2i=钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，GLP-1RA=胰高糖素样肽-1受体激动剂，DPP-4i=二肽基肽酶Ⅳ抑制剂，心衰=心力衰竭。
Figure 5 Treatment procedure of hypoglycemic drugs for "three highs" patients
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 靶器官损害 | 冠状动脉钙化≥100 AU |
| 超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或存在颈动脉粥样斑块 | |
| 踝/臂血压指数<0.9 | |
| 左心室肥厚：心电图Sv1+Rv5（Rv6）电压>3.8 mV，或超声心动图示左心室质量指数≥115（男）/95（女）g/m2，或室间隔厚度≥11 mm | |
| 血清标记物 | 非HDL-C≥4.9 mmol/L |
| ApoB≥1.3 g/L | |
| Lp（a）≥125 nmol/L或500 mg/L | |
| TG≥2.3 mmol/L | |
| 超敏C反应蛋白≥2.0 mg/L | |
| 其他因素 | 肥胖或腹部肥胖、早发心血管病家族史[发病年龄<55岁（男）/65岁（女）]等 |
表5 心血管病风险增强因素
Table 5 Factors enhancing the cardiovascular risk
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 靶器官损害 | 冠状动脉钙化≥100 AU |
| 超声示颈动脉内膜中层厚度≥0.9 mm或存在颈动脉粥样斑块 | |
| 踝/臂血压指数<0.9 | |
| 左心室肥厚：心电图Sv1+Rv5（Rv6）电压>3.8 mV，或超声心动图示左心室质量指数≥115（男）/95（女）g/m2，或室间隔厚度≥11 mm | |
| 血清标记物 | 非HDL-C≥4.9 mmol/L |
| ApoB≥1.3 g/L | |
| Lp（a）≥125 nmol/L或500 mg/L | |
| TG≥2.3 mmol/L | |
| 超敏C反应蛋白≥2.0 mg/L | |
| 其他因素 | 肥胖或腹部肥胖、早发心血管病家族史[发病年龄<55岁（男）/65岁（女）]等 |
图6 胰岛素常规治疗路径注：FPG=空腹血糖。
Figure 6 Routine insulin treatment procedure
图7 他汀类药物不良反应处理流程注：ULN=参考范围上限，CK=血清肌酸激酶；参考来源为文献[108]。
Figure 7 Management procedure of adverse reactions of statins
图8 "三高"患者分类管理路径注：未达标标准为血压、血糖、血脂的达标值参考表3制定的控制目标值标准，其中，血压、血糖为2周积极治疗后仍未达标，血脂经3个月积极治疗仍未达标。危急情况包括糖尿病急性并发症（非酮症高渗性高血糖状态、糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、低血糖）、新发冠心病、新发脑卒中、血压持续≥180/110 mmHg或高血压危象等。指标监测：血压不达标者，进行连续5~7 d的血压监测，每日早晚各测量2~3次，取平均值作为判断血压是否得到有效控制的依据；血糖控制不达标者应依据指南进行血糖监测、每3个月检查1次HbA1c；血脂达标前每4~6周检查1次血脂。
Figure 8 Classified management procedure of "three highs" patients
| 检查频次 | 尿液 | 血糖 | 血脂 | 肝功能 | HbA1c | 肾功能 | 超声 | 心电图 | 动态血压 | 眼底 | 神经病变 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 初诊 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
| 每3个月 | — | √ | — | — | √ | — | — | — | — | — | — |
| 每1年 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
表6 "三高"患者常见检查推荐项目及频次
Table 6 Recommended items and frequency of examinations for "three highs" patients
| 检查频次 | 尿液 | 血糖 | 血脂 | 肝功能 | HbA1c | 肾功能 | 超声 | 心电图 | 动态血压 | 眼底 | 神经病变 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 初诊 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
| 每3个月 | — | √ | — | — | √ | — | — | — | — | — | — |
| 每1年 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
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