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表 4 糖尿病合并 CKD 患者部分常用降糖药物联用的风险和监测建议
Table 4 Risks and monitoring suggestions of some commonly used hypoglycemic drugs in diabetic CKD patients
降糖药物联用方案 联用风险 用药注意事项及建议
二甲双胍 +SGLT2i 增加生殖系统感染和骨折风险，有 AKI 报道 ［110］ 1.T2DM 合并 CKD 的一线联合用药
2. 选择 SGLT2i 的种类和剂量时需要关注肾功能状态 ［111］
3. 卡格列净可能增加下肢截肢风险 ［112］
二甲双胍 +GLP-1 受体 增加消化道不良反应如恶心、呕吐、腹泻等 ［110］ 1. 为减少胃肠道不良反应的发生，GLP-1 受体激动剂可从小剂量开
激动剂 始，逐步增加
2. 随着使用时间延长，不良反应逐渐减轻 ［105，111］
二甲双胍 + 磺酰脲类 增加低血糖、体质量增加和可能的心血管风险 ［110， 1. 需定期监测体质量、血糖和肾功能
/ 格列奈类 113］ 2. 有肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物宜选择格列喹酮 ［114］
二甲双胍 +α 糖苷酶 增加胃肠道不良反应，如恶心、腹部不适等 ［115］ 1. 为减少不良反应，α- 葡萄糖苷酶抑制剂可从小剂量开始，逐渐
抑制剂 加量
2. 若出现低血糖，可选择服用葡萄糖或蜂蜜 ［111］
二甲双胍 +TZD 增加充血性心力衰竭和骨折风险 ［110］ 存在 ASCVD、心功能不全和骨质疏松的老年 T2DM 患者应谨慎使
用 ［114］
胰岛素 + 磺酰脲类物 低血糖风险增加 ［116］ 需定期监测血糖，避免低血糖
/ 格列奈类
胰岛素 +TZD 增加体质量，可导致水钠潴留，会增加心力衰 1. 监测体质量，控制饮食
竭和骨折的发生风险 ［117-118］ 2. 老年人或心功能不全者应密切关注水钠潴留的发生情况，避免充
血性心力衰竭的发生，骨质疏松患者慎用 ［105］
胰岛素 + SGLT2i 增加泌尿生殖系统感染风险 ［119-120］ 。若胰岛素 已使用基础胰岛素的患者加用 SGLT2i 时，可适当减少胰岛素用量，
减量过快会增加酮症酸中毒发生风险 ［116］ 以降低低血糖风险，但减量不宜太快
注：AKI= 急性肾损伤，ASCVD= 动脉粥样硬化性心血管疾病

表 5 降糖药与降压、降脂药联用的风险及监测建议
Table 5 Risks and monitoring suggestions of the use of hypoglycemic drugs with antihypertensive and lipid-lowering drugs
降糖药物 联用药物 相互作用及不良反应风险 用药建议
（卡 增加胰岛素敏感性，而导致严重低血糖的发生
磺脲类：格列本脲等 降压药：ACEI类 ［121］ 应告知患者出现低血糖的
托普利、依那普利等） 风险，以便做好应对低血
糖的准备
（卡 合用时增加低血糖风险
格列奈类：瑞格列奈 降压药：ACEI类 ［121］ 合用时减少瑞格列奈剂量
托普利、依那普利等） 或增加血糖监测频率
TZD 类：罗格列酮、 降脂药：贝特类（吉非 吉非罗齐具有较强的 CYP2C8 抑制作用，罗格列酮、吡格列酮主要 开始或停止合用时，可能
吡格列酮 罗齐） ［122］ 经 CYP2C8 代谢，与吉非罗齐合用时，罗格列酮的 AUC 增加 2.3 倍， 需要根据临床应答改变糖
吡格列酮的 AUC 增加 3.4 倍 尿病治疗方案
格列奈类：瑞格列奈 降脂药：贝特类（吉非 瑞格列奈主要经 CYP2C8 及 CYP3A4 代谢，瑞格列奈的 AUC 在与 禁止联用 ［124］
罗齐） ［122］ 吉非罗齐联用时增加了 8 倍，其降血糖作用被显著增强并延长 ［123］
注：ACEI= 血管紧张素转换酶抑制剂，AUC= 受试者工作特征曲线下面积
4.1.3 老年糖尿病合并 CKD 患者还通常合并有心血 风险管控规划。
管疾病以及认知功能障碍等，因此老年糖尿病合并 4.2.2 根据老年患者生理特点、药物代谢特征、用
CKD 患者的预后较单纯 T2DM 或单纯 CKD 患者更差。 药依从性等情况，评估用药方案合理性与安全性风
4.1.4 老年糖尿病合并 CKD 患者应注意急性肾损伤 险 ［134-135］ 。
（AKI）的风险。很多药物具有肾损伤的风险，如某 4.2.3 制定个体化治疗目标，对患者用药进行分层管
些抗菌药物、非甾体类抗炎药、某些中草药等。合 理。指导患者正确服药，并建立有效沟通与反馈。
并心血管疾病、脓毒血症及急性高血糖和酮症酸中 4.3 老年糖尿病合并 CKD 患者常用药物风险管理
毒等，亦可诱发急性肾损伤。使用时应严格掌握用 4.3.1 老年患者机体对 β- 受体阻滞剂敏感性降低，
药剂量及疗程，同时加强肾功能监测。 且该类药物本身的内在拟交感活性对糖代谢产生不
4.2 老年糖尿病合并 CKD 患者药物治疗多因素风险 利影响，建议使用选择性 β1- 受体阻滞剂或兼有
管控 糖尿病合并 CKD 的老年患者在使用降糖药物 α1- 受体阻断作用的 β- 受体阻滞剂。同时定期评
合并用药期间存在多因素风险，应仔细回顾、整理、 估、管理血压及心率。为了避免掩盖低血糖症状，有
评估并列出管控规划。 反复低血糖发作史的患者应慎用 β- 受体阻滞剂 ［136］ 。
4.2.1 做好疾病进展风险评估与管理，制定多重用药 4.3.2 合并缺血性心脏病者，推荐抗凝和抗血小板聚