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种类和剂量可能需要随着肾功能水平而调整。 监测建议 联合多种降糖药物同时治疗时，可能增
2.3.2 降压治疗 控制 CKD 患者的高血压不仅可以 加低血糖风险，主要药物包括胰岛素、磺脲类和非
减缓肾损伤的进展，还可以降低心血管疾病的风险。 磺脲类胰岛素促泌剂等。临床上常用降糖药物联用
糖尿病合并 CKD 的降压治疗，在尿白蛋白排泄率 的风险和监测建议详见表 4 ［110-120］ 。
（AER）<30 mg/24 h 时，降压目标值为收缩压（SBP） 3.3 糖尿病合并 CKD 患者降糖药与降压药、调脂药
≤ 140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压（DBP） 联用的风险及监测建议 糖尿病合并 CKD 患者降糖
≤ 90 mm Hg；在 AER>30 mg/24 h 时，降压目标值为 药物与其他药物联用不可避免而且非常普遍，多药
SBP ≤ 130 mm Hg，DBP ≤ 80 mm Hg ［90］ 。无蛋白尿 联用可能增加 ADI 风险，部分会导致严重的后果。
的 CKD 高血压患者，可选用血管紧张素转换酶抑制 鉴于此，关注这类患者多重用药的风险，并提出管
剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、 理措施，以避免或减少多药联合治疗时药物相互作
钙离子通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿药中的 1 种 用带来的损害。
或 2 种治疗，若不能控制可继续联合 α- 受体阻滞剂、 血压、血脂异常与糖尿病合并 CKD 患者心血管
β- 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等； 疾病事件和死亡率之间存在关联 ［94］ 。对于有蛋白尿
有蛋白尿的 CKD 高血压患者，首选 ACEI 或 ARB 联 的 CKD 高血压患者，ACEI/ARB 可作为首选降压药物，
合或不联合 CCB，若不能控制，可在此基础上联合 但使用时需注意其与降糖药物之间的联合用药风险；
α- 受体阻滞剂、β- 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、 例如吉非罗齐可用于糖尿病合并 CKD 患者的调脂治
MRA 等；严重高血压患者可选择 2 种或 2 种以上的 疗，对 CYP2C8 具有不可逆的抑制作用，易与其他药
降压药物联合治疗 ［91］ 。 物发生药物相互作用，详见表 5 ［121-124］ 。
2.3.3 调脂治疗 血脂异常与糖尿病合并 CKD 患者 3.4 糖尿病合并 CKD 患者降糖药与其他药物联用的
风险之间存在关联，通过他汀类药物调节血脂可降 风险及监测建议 糖尿病合并 CKD 患者除严格控制
低心血管疾病事件和死亡率 ［92］ 。研究表明他汀类 血糖、血压、血脂等心血管以及肾脏病进展高危因
药物在 CKD 末期和移植后的调脂及预防心血管疾病 素外，还会合并其他慢性疾病，包括心力衰竭、血
（CVD） 事件方面是安全有效的 ［93］ 。 栓栓塞、感染等，需要警惕 CKD 患者使用其他药物
2.3.4 降尿酸治疗 高尿酸血症是 CKD 发展的危险 及多药联用的用药风险，详见表 6~9 ［125-130］ 。
因素，且与 CKD 的全因死亡率相关，降低血尿酸水 4 老年患者药物治疗特征及多因素风险管控
平可改善肾损伤 ［94］ 。别嘌醇在肾功能不全时易在体 4.1 老年糖尿病合并 CKD 患者药物治疗特征 基于
内蓄积，增加中毒风险，禁用于 CKD 5 期患者；非 老年人生理特征和糖尿病合并 CKD 患者多重用药特
布司他在轻度至中度肾功能不全甚至终末期 CKD 的 点，老年糖尿病合并CKD患者还存在以下的用药风险。
患者中无需调整剂量，其可以减缓 CKD 3 期和 CKD 4.1.1 糖尿病合并 CKD 老年患者，血清白蛋白的显
4 期无症状高尿酸血症患者的 eGFR 下降 ［95］ 。苯溴 著减少会改变药物的分布容积并影响其清除率，多
马隆不推荐 CKD 4 期及以上患者使用，禁用于有肾 药并用时更易引起不良反应 ［131］ 。
结石的患者。为避免肾功能受损影响药物代谢和排 4.1.2 老年糖尿病患者血糖控制目标与其他人群不
泄导致药物蓄积中毒，应根据肾功能分期合理选择 同，更需要注意避免低血糖。根据《中国成人 2 型
降尿酸药物 ［96］ 。 糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家
3 糖尿病合并 CKD 患者联合用药风险和监测建议 共识》 ［5］ 以及《中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年
3.1 糖尿病合并 CKD 患者使用降糖药的风险和监测 版）》 ［132］ ，对于年龄较大的患者，HbA 1c 目标值较
建议 临床研究结果显示降糖达标可使早期糖尿病 为宽松时可能实现获益。如合并 CKD 1~3a 期的老年
患者或早期 CKD 患者主要肾脏终点事件发生率降低 糖尿病患者 HbA 1c 目标值宜 <7.5%，3b 期及以上患者
20%，且对于已有大量蛋白尿的患者，可逆转其为微 HbA 1c 目标值宜 <8.0%，不合并其他终末期慢性疾病
量蛋白尿或正常蛋白尿 ［97］ 。T2DM 合并 CKD 患者宜 的老年糖尿病透析患者 HbA 1c 目标值宜 <8.5% ［133］ 。
根据肾功能情况个体化选择口服降糖药并根据肾脏 对于使用低血糖风险较高的药物（如胰岛素、磺脲
［98-109］
损害程度调整剂量，详见表 3 。 类药物、格列奈类药物等）的患者需特别警惕低血
3.2 糖尿病合并 CKD 患者联合使用降糖药的风险和 糖风险。