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能已受损者，降低血压应避免联合使用非甾体类抗 项主要危险因素，且无出血高风险，不推荐心血管
炎药、抗高血压药中的利尿剂、ACEI 和 ARB，以减 低危患者使用阿司匹林 ［12-13］ 。2019 年一项 Meta 分
少高钾血症、AKI 等不良事件发生 ［139］ 。 析 ［14］ 结果显示，在 60 岁以上亚组中，降低了 9%
4.3.6 T2DM 肾功能正常或伴有轻度肾功能损伤的患 的 MACE 发生风险，但增加了 24% 的大出血风险，
者，常规补充维生素 D 或ω-3 脂肪酸，并不能降低 因此建议使用小剂量阿司匹林作为糖尿病患者 CVD
CKD 发病率或延缓 eGFR 下降，因此不建议常规补 的首要预防策略。多个 RCT 研究也认为，对于年龄
充维生素 D 或ω-3 脂肪酸 ［140］ 。 >70 岁的老年人（伴或不伴有糖尿病）使用阿司匹林
4.3.7 CKD 患者出现贫血，血红蛋白（Hb）<100 g/L 作为一级预防出血风险大于获益，老年患者是否应
时，建议使用促红细胞生成素或联合铁剂治疗。 用阿司匹林作为一级预防还需要临床具体评估 ［15-16，
4.3.8 当 CKD-G3b 级患者需要使用对比剂进行影像 48，132］ 。
学诊断时，可进行预防性水化治疗，造影剂前 3~4 h 5.2 T2DM 合并 CKD 患者，二甲双胍联用 SGLT2i，
至造影剂后 4~6 h：每小时静脉滴注 0.9% 氯化钠溶 是否影响肾功能？
液 1 ml/kg。应用过程中严密观察，避免心力衰竭 ［141］ 。 【推荐意见】
5 糖尿病合并 CKD 患者特殊合并用药的临床常见问 （1）二甲双胍联用 SGLT2i 对肾脏存在获益 ［45，
题及推荐建议 49-50，75］ 。（1b，B）
5.1 糖尿病合并 CKD 患者，使用阿司匹林对出血风 （2） 轻 至 中 度 CKD〔eGFR 30~60
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险的影响？ ml·min ·（1.73 m ） 〕的 T2DM 患者，推荐使用
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【推荐意见】 二甲双胍和 SGLT2i 双重治疗，以减少肾脏不良结局
（1）糖尿病合并 CKD 患者建议谨慎使用阿司匹 发生率 ［49-50］ 。（1b，B）
林 ［6-8，46-47，74］ 。（1a，A） （3）eGFR 30~90 ml·min ·（1.73 m ） -1 并
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（2）阿司匹林对糖尿病伴 CKD 患者心血管疾病 伴白蛋白尿的 T2DM 患者，推荐使用二甲双胍和
的一级预防，获益是否大于出血风险，尚无明确的 SGLT2i 双重治疗，以减轻肾功能丧失、预防终末期
结论 ［10-12］ 。（1a，A） 肾脏病、降低肾病死亡率 ［45］ 。（1b，B）
（3）不推荐非老年糖尿病患者常规使用阿司匹 注意：SGLT2i 在美国食品药品监督管理局（FDA）
林进行心血管事件一级预防 ［12-13］ 。（1a，A） 说明书中指出，在 eGFR<30 ml·min ·（1.73 m ）〔其
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（4）针对老年糖尿病患者心血管疾病的预防， 中达格列净 eGFR<45 ml·min ·（1.73 m ） 〕的
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建议从小剂量阿司匹林开始使用，并做好个体化评 成人 T2DM 患者中不建议使用该类药物改善血糖控
估 ［14-16，48，132］ 。（1a，A） 制水平，但可继续用于降低 eGFR 和减少终末期肾脏
证据：一项 Meta 分析表明，在 CKD 患者中预 疾病的发生风险，透析患者除外。中华人民共和国
防性使用低剂量阿司匹林可一定程度上预防 CKD 心 国家食品和药品监督管理局（SFDA）规定二甲双胍
血管事件的发生，但会使 CKD 患者的出血风险增加 在 eGFR<45 ml·min ·（1.73 m ） 患者中禁用，
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1 倍以上，相似结果在多项 RCT 研究也有所展现 ［6- 而 FDA 规定 eGFR<30 ml·min ·（1.73 m ） 患者
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8，46-47，74］
。因此，存在较高出血风险的 CKD 患者应 禁用。
谨慎使用低剂量阿司匹林。2011 年一项 Meta 评价显 证据：多项 Meta 分析表示，与二甲双胍单药
示，阿司匹林降低了无心血管疾病的糖尿病患者发 治疗相比，SGLT2i 联合二甲双胍的额外治疗明显
生主要不良心血管事件（MACE）的风险，同时也存 ［17-24］ ，未增加严
且持续降低 T2DM 患者的 HbA 1c
在出血和胃肠道并发症发生率升高的趋势 ［10］ 。而 重不良事件的发生风险 ［25］ 。2021 年一项 Meta 分
2019 年 ［11］ 和 2022 年 ［9］ 的两项 Meta 评价似乎得出 析中提到，SGLT2i 明显降低肾脏事件的发生风
相反的结论，在评估了 CKD 患者使用阿司匹林一级 险 ［26］ ，相似结论也出现在几项大型队列研究和 RCT
预防 CVD 的风险和收益后，发现患者的心血管疾病 中 ［4，51-52，76］ 。在 2021 年一项回顾性研究中提到联
大出血事件的风险增加约 50%，小出血事件增加了 用二甲双胍可以消除对 SGLT2i 使用后的 eGFR 水平
1 倍以上，而在获益方面没有明显证据优势。对于阿 下降，因此两药联用对肾脏存在获益 ［75］ 。2018 年
司匹林一级预防的推荐为年龄≥ 50 岁且合并至少 1 一项关于 T2DM 伴肾功能损害患者的 2/3 期临床研
