Page 14 - 2022-23-中国全科医学
P. 14

http://www.chinagp.net   E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn  ·2827·


           究的事后分析表明，达格列净可用于治疗 CKD 3a 期                         与二甲双胍单药治疗和 SGLT2i 单药治疗相比，联合
                                                2
                                    -1
                                                  -1
           患 者〔eGFR  ≥ 45 ml·min ·（1.73 m ） 且 < 60             治疗的生殖系统感染 RR（95%CI）分别为 2.22（1.33，
                             2
                  -1
                                -1
           ml·min ·（1.73 m ） 〕     ［53］ 。另外 EMPA-REG           3.72）和 0.69（0.50，0.96）。这一结果提示尿道和
           研究  ［45］ 、DECLARE-TIMI 研究    ［49］ 、CREDENCE 研       生殖系统的感染风险增加主要源于 SGLT2i                  ［18］ 。一
           究 ［50］ 和 SCORED 研究   ［54］ 中 50% 以上患者均为二             篇关于恩格列净剂量与安全性的 Meta 分析提示服用
           甲双胍与 SGLT2i 联用治疗，各研究在减轻肾功能丧                         恩格列净的女性患者生殖系统和尿道感染发生率显
           失、预防终末期肾脏病、降低肾病死亡率方面展示出                             著高于男性患者         ［27］ 。相反 2020 年一项纳入 51 项
           明显获益，并可将 SGLT2i 适用范围降低至 eGFR ≥                      RCT，24 371 例患者的 Meta 分析显示 SGLT2i 会显著
                     -1
                                2
                                  -1
           30 ml·min ·（1.73 m ） 范围内。                           增加 T2DM 患者的生殖器感染的风险，但风险与剂
           5.3 T2DM 合并 CKD 患者，使用二甲双胍为基础用                       量高低无关      ［28］ 。随后 2021 年该团队进一步探索不
           药时，联用 SGLT2i 与二甲双胍单药相比，是否增加                         同剂量对 T2DM 患者的总体疗效，结果显示与低剂量
           泌尿、生殖系统感染的风险？                                       SGLT2i 相比，高剂量 SGLT2i 更容易达到血糖控制目
               【推荐意见】                                          标，同时在血压和体质量方面控制更好                   ［29］ 。目前针
               （1）T2DM 患者单用 SGLT2i 或联用二甲双胍时，                   对肾功能不全的 T2DM 患者使用 SGLT2i 与二甲双胍
           均应重视生殖系统感染风险，应谨慎选用                  ［27-28，77］      联合治疗的尿道及生殖器感染风险尚无报道。
                                                     （1a）。
           女性患者应用恩格列净时，生殖系统感染风险明显                              5.4 ACEI 联合 ARB 在 DKD 人群中，是否增加高钾
           增加，建议谨慎选择和使用             ［77］ ，必要时可考虑换用             血症和 AKI 的风险？
           其他品种。（1a，A）                                             【推荐意见】
               （2）T2DM 合并 CKD 患者选用 SGLT2i 时需要                      （1）建议临床首选 ACEI 或 ARB 单药治疗，逐
           关注生殖系统感染高风险。（B）                                     渐加量至最大剂量后，再加用 / 换用其他药物以达到
               （3）SGLT2i 引起尿道感染的风险尚有争                          所需治疗目标，不推荐联用             ［32］ 。（1a，A）
           论 ［21，25］ ，选用时应权衡利弊。（B）                                 （2）两药联用可通过双重阻断肾素 - 血管紧张
               证据：目前关于 SGLT2i 与二甲双胍联用是否                        素 - 醛固酮系统（RAAS）来减少 DKD 的蛋白尿，
           会增加泌尿、生殖系统感染的风险尚存争议。多项                              但临床获益仅限于降低蛋白尿，对 GFR 的益处尚不
           Meta 分析研究提示，与单用二甲双胍相比，SGLT2i                        明确。同时存在一定高钾血症和 AKI 的风险                  ［31-35］ 。
           会增加尿道感染和生殖系统感染的风险                     ［17-18，21］ ；  （1a，A）
           相似结论也出现在 2022 年一项回顾性队列研究中，                              证据：ACEI  和 ARB 属于 RAAS 抑制剂，单药
           与 DPP-4 抑制剂、SU 类降糖药和二甲双胍联用 TZD                      使用可有效控制血压并降低尿蛋白水平。多项 Meta
           相比，SGLT2i 作为二甲双胍的辅助用药，生殖系统                          分析  ［31-33］ 表明，两药联用可明显降低糖尿病患者
           和尿道感染的风险更高            ［77］ 。但也有几项 Meta 分析           的蛋白尿水平，但不改善终末期肾脏病进展，对全
           提示，SGLT2i 与二甲双胍联用的尿道感染的发生率                          因死亡率和心血管死亡率也无改善                   ［31-33］ 。有研究
           与单用二甲双胍相似，但两者联合治疗组生殖系统                              发现，在 DKD 患者中，氯沙坦联合赖诺普利会增加
           感染略高     ［19-20，22］ 。国内一项纳入 9 项 RCT 研究、             高钾血症和 AKI 的风险，提示两药联用会增加不良
           3 422 例患者的 Meta 分析表明，与单用二甲双胍相比，                     事件风险     ［34］ 。血钾方面，5 项 Meta 分析         ［31-33］ 均
           联用 SGLT2i 可增加 T2DM 患者治疗期间发生生殖系                      报道了 ARB 与 ACEI 联用会导致血钾显著升高，但
           统感染的风险，但泌尿系统感染风险不存在明显差                              有 1 项中文 Meta 分析     ［56］ 表示 ARB 与 ACEI 联用并
           异 ［24］ 。2017 年一项纳入 3 项 RCT 的 Meta 分析表明，             未增加高钾血症的风险。JENNINGS 等                ［32］ 在 10 项
           SGLT2i 联合二甲双胍治疗与单用二甲双胍相比，尿                          RCT 的 Meta 分析结果中提到，RAAS 双重阻断会引
           道感染和生殖系统感染的相对风险无统计学差异                      ［20］ 。   起血钾平均升高 0.2 mmol/L。另外，1 项纳入 42 篇
           而 2019 年一项纳入 4 项 RCT、3 749 例患者的 Meta                RCT 的 Meta 分析发现，大量蛋白尿（>300 mg/d）
           分析结果显示，与二甲双胍单药治疗和 SGLT2i 两组                         的 DKD 患者较微量蛋白尿（30~300 mg/d）患者的高
           单药治疗相比，联合治疗的尿道感染 RR（95%CI）                          钾血症风险更高         ［31］ 。一项纳入 32 项 RCT 的 Meta
           分别为 1.12（0.77，1.61）和 0.97 （0.69，1.37）。              分析同样表明，DKD 重度患者（GFR<60 ml/min 或
   9   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19