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UACR>1 000 mg/g）在联合治疗后高钾血症和 AKI 少引起高钾血症 ［58］ 。（1a，C）
的发生率较高，而轻度（GFR>60 ml/min 或 UACR （2）糖尿病伴肾功能不全患者，MRA 联用
≤ 1 000 mg/g）患者的高钾血症和 AKI 患病率与单药 ACEI/ARB 时，使用噻嗪类或袢利尿剂，可降低高钾
治疗相似 ［33］ 。 血症风险 ［59］ 。（1a，C）
5.5 T2DM 合并 CKD 患者 TZD 类药物治疗后，是否 （3）糖尿病伴肾功能不全患者，存在高血钾
增加水肿的发生率？ 风险时，要进行血钾管理，推荐 ACEI/ARB 联用
【推荐意见】 Finerenone，同时可常规血钾监测 ［60-61］ 。（1a，C）
（1）二甲双胍联合 TZD 类药物治疗较单用二甲 证 据：（1）多项 RCT 研究均表明 MRA 联合
双胍会增加水肿发生风险 ［36-39］ 。（1a，A） ACEI/ARB 可明显降低 DKD 患者的蛋白尿水平，有
（2）建议水肿高风险患者，加用 TZD 联合二甲 效减缓 DKD 的进展 ［40-41，58，62］ 。在长期接受 ACEI/
双胍治疗时，以小剂量（如吡格列酮 7.5 mg/d）作为 ARB 治疗的持续微量白蛋白尿患者中，加入 MRA 存
起始治疗剂量，以减少水肿发生风险 ［57，78］ 。（2a，C） 在明显的肾脏益处 ［63］ 。联合使用会增加患者高钾血
证据：二甲双胍和 TZD 类药物是常用的 T2DM 症的风险，导致停药或剂量减少 ［62，64，79］ 。但对大
口服治疗药物。临床常在单用二甲双胍未达到理想降 多数患者来说，血钾的增加在可预测和可控制的范
糖效果情况下，考虑联合用药以达到更好的降糖效 围。多数高钾血症是无症状的，不伴有心电图变化，
果。目前有 2 项国内 Meta 分析 ［36-37］ 和 1 项国外的 可通过饮食咨询和短期使用钠钾交换树脂（a sodium-
系统评价 ［38］ 一致表明两种药物联合治疗能更有效地 potassium exchange resin）进行管理 ［59］ 。因高钾血症
降低血糖和 HbA 1c ，同时改善血脂代谢和胰岛素抵抗， 退出研究的患者，血钾可在停用 MRA 后逐渐恢复基
但同时水肿发生率明显高于二甲双胍单用组。水肿 线水平 ［41，63］ 。
是一种已知的与 TZD 类药物相关的不良反应，其单 （2）多项研究提示，中低剂量 MRA 作为 RAAS
药治疗和二甲双胍联合治疗均报道水肿发生率较高， 抑制剂的附加疗法，在降低血压、减少尿蛋白并带
达 11.7%。另有 2018 年一项研究口服降糖药与黄斑 来心血管益处的同时并未观察到高钾血症或由此导
水肿的风险相关的 Meta 分析 ［39］ 共纳入 13 项研究， 致参与者退出试验 ［58，65-67］ ，原因很可能是对患者进
该研究提示口服降糖药可能与黄斑水肿的发生率无 行了谨慎地选择，如排除有高钾血症病史的患者，
关〔OR（95%CI）=1.77（0.93，3.37）〕。 但 TZD 密切随访，根据需要自由使用袢类或噻嗪类利尿剂，
类〔OR（95%CI）=2.19（1.49，3.21）〕是黄斑水肿 以及研究持续时间相对较短。类似的低发病率可能
的危险因素，使用罗格列酮〔OR（95%CI）=3.12（1.30， 不会被普通临床医生在常规使用这种治疗中看到 ［68］ 。
7.49）〕会增加黄斑水肿的风险。针对 TZD 类发生 （3）Finerenone 在我国尚未获批。开始治疗前应
水肿风险的影响因素，2018 年一项基于常规临床数 测量血清钾水平和 eGFR。在欧盟和 FDA 的说明书中，
据和个体试验数据（n=22 379）进行分层评估的临床 若血清钾≤ 4.8 mmol/L，可启动 Finerenone 治疗。如
研究提示女性及肥胖可能是水肿风险的影响因素之 血清钾 >4.8~5.0 mmol/L，可考虑开始 Finerenone 治疗，
一 ［78］ 。TZD 类用药剂量作为水肿风险的另一影响因 并根据患者特点和血清钾水平在前 4 周内进行额外的
素在一项关于剂量 - 效应的 RCT ［57］ 被提及：与标准 血清钾监测。如果血钾 > 5.0 mmol/L，则不应开始治
和高剂量治疗相比，低剂量吡格列酮在保证降低血 疗。Finerenone 起始剂量根据患者肾功能不同有所差
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糖、调节脂代谢、改善胰岛素抵抗的同时，低剂量（7.5 异，eGFR ≥ 60 ml·min ·（1.73 m ） 者，起始剂
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mg/d）吡格列酮组的外周水肿发生率明显低于标准剂 量 20 mg/ 次，1 次 /d，eGFR ≥ 25 ml·min ·（1.73
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量组（15 mg/d）（3.7% 与 26.8%，P=0.001 4）。 m ） 且 <60 ml·min ·（1.73 m ） 者，起始剂
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5.6 糖尿病伴肾功能不全患者，在 ACEI/ARB 基础 量 10 mg/ 次，1 次 /d，eGFR<25 ml·min ·（1.73
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上添加使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是否增 m ） 者不推荐。
加高钾血症发生风险？ （4）FIGARO-DKD 等国际大型研究表明，在患
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【推荐意见】 有 DKD 和 eGFR> 25 ml·min ·（1.73 m ） 的患者中，
（1）建议中低剂量的新型 MRA 与 ACEI/ARB 联 已经使用 RAAS 抑制剂，添加 Finerenone 可进一步改
用，可减少糖尿病伴肾功能不全患者的蛋白尿，较 善复合肾脏和心血管结局。蛋白尿减少；收缩压也