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表 3 糖尿病合并 CKD 患者单独使用降糖药的风险和监测建议
Table 3 Risk and monitoring suggestions of taking hypoglycemic drugs alone in patients with diabetic CKD
肾功能分级 eGFR
药物 与肾脏获益 代表药物 〔 ml·min ·（1.73 m ） 〕 使用风险 注意事项及监测建议
-1
-1
2
分类 相关推荐 及不良反应
≥ 60 45~59 30~44 15~29 <15
双胍类 对 T2DM 患 者， 二甲双胍 √ 减量 慎用 × × 肾功能不全时， 1. 应注意监测 eGFR，并根据 eGFR 及时调整二甲双胍的用量
无禁忌证时，推 /× ［99］ 二甲双胍可能在 2. 严重感染、急性心力衰竭、呼吸衰竭、AKI 等应激状态时应停用二甲双
荐二甲双胍为控 体内蓄积，引起 胍 ［99］
制血糖的首选用 乳酸性酸中毒
药 ［98］
SGLT2i SGLT2i 具有独立 达格列净 √ √ √ 慎用 a × 泌尿生殖系统感 1. 对于酮症酸中毒高风险患者应尽量避免使用此类药物 ［101］
于降糖的肾脏保 恩格列净 √ √ √ ［102］ × × 染及血容量降低 2. 使用卡格列净等 SGLT2i 类药物，但应注意泌尿及生殖系统感染风险的
护作用，显著降 相关的不良反应。 增加 ［45］
低肾脏复合终点 卡格列净 √ √ √ 慎用 a × 卡格列净会导致 3. 目前尚缺乏在肾移植患者中使用 SGLT2i 的有效性及安全性研究，由于
风险 ［100］ 下肢截肢和骨折 使用免疫抑制剂可能增加感染风险，暂不推荐在这部分患者中使用
的风险增加 ［4］
GLP-1 受 GLP-1 受体激动 艾塞那肽 √ √ √ × × 胃肠道反应是 1. 应从小剂量起始，逐渐加量，以减轻胃肠道反应
体激动剂 剂显著减少尿白 GLP-1 受 体 激 动 2.ESRD 患者不建议使用
蛋白 ［103］ 利司那肽 √ √ √ × × 剂的常见不良反 3. 合并甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病 2 型及急性胰腺炎病史的患者
利拉鲁肽 √ √ √ √ × 应 禁用 GLP-1 受体激动剂
度拉糖肽 √ √ √ √ ×
司美格鲁肽 √ √ √ √ ×
DPP-4 DPP-4 抑制剂能 利格列汀 √ √ √ √ √ 胃肠道不良反应、 1. 监测患者肝酶，轻度肝损伤不调整剂量
抑制剂 显著降低尿白蛋 感染（主要有鼻 2. 及时根据肾功能分级水平调整剂量，西格列汀在 eGFR 为 30~45
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-1
-1
2
白 ［104］ 西格列汀 √ √ 减量 减量 减量 咽炎、尿道感染、 ml·min ·（1.73 m ） 时 须 剂 量 减 半，eGFR<30 ml·min ·（1.73
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2
沙格列汀 √ √ 减量 减量 减量 上呼吸道感染）、 m ） 时减为常规剂量的 1/4
-1
-1
2
过敏及肝酶升高 3. 沙格列汀和维格列汀在 eGFR<45 ml·min ·（1.73 m ） 的患者中减
阿格列汀 √ 减量 减量 减量 减量
为常规剂量的 1/2
-1
-1
2
维格列汀 √ √ 减量 减量 减量 4. 阿格列汀在 eGFR 为 30~60 ml·min ·（1.73 m ） 时剂量减为常规剂
2
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-1
量的 1/2，eGFR<30 ml·min ·（1.73 m ） 时剂量减为常规剂量的 1/4 ［105］
胰岛素 无肾脏获益，但 由于肾功能不全 1.在DKD的早期，胰岛素需求量可能会因为胰岛素抵抗的增加而增加 ［107］ ，
胰岛素可作为妊 和 ESRD 时 胰 岛 推荐胰岛素在 DKD 早期使用时可酌情增加剂量 ［108］
娠期 DKD 患者的 素降解及排出明 2. 中晚期 DKD 患者，特别是 CKD-G3b 级及以下者，胰岛素需求量会因肾
首选降糖药物 显减少，可能导 脏对胰岛素的清除减少而下降，低血糖发生风险也会升高，联合应用胰岛
— — — — — — 致体内蓄积 ［106］ ， 素和胰岛素促泌剂时应小心谨慎
有低血糖和液体 3. 优先选用短效或速效剂型，同时密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量
潴留风险 4. 老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，避免低血糖发生
5.DKD 患者需根据 eGFR 水平重新评估，并进行个体化剂量调整
胰岛素 无肾脏获益推荐 格列苯脲 b √ × × × × 低血糖风险 磺脉类；应注意加强血糖监测，并尽量使用半衰期较短的制剂 ［45］
促泌剂 b 格列奈类：1. 应注意加强血糖监测；2. 那格列奈在血液透析患者中的药物
格列美脲 √ 减量 × × × ［88］
浓度峰值降低，可能需要调整剂量
格列齐特 b √ 减量 减量 × ×
格列吡嗪 b √ 减量 减量 × ×
格列喹酮 b √ √ √ 慎用 慎用
那格列奈 c √ √ √ √ √
瑞格列奈 c √ √ √ √ 慎用 ［89］
-1
2
-1
α- 糖苷酶 无肾脏获益推荐 阿卡波糖 √ √ 慎用 慎用 d × 胃肠道反应，和 阿卡波糖和米格列醇在 eGFR<25 ml·min ·（1.73 m ） 时禁用，伏格
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-1
2
抑制剂 d 其他药物合用有 列波糖在 eGFR<30 ml·min ·（1.73 m ） 时慎用
米格列醇 √ √ √ 慎用 ×
低血糖风险
伏格列波糖 √ √ 慎用 慎用 ［106］ 慎用
TZD 类 无肾脏获益推荐 罗格列酮 √ √ √ √ √ 水钠潴留风险， 对于纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上的患者禁用 ［109］
引起血浆容量的
吡格列酮 √ √ √ √ √
增加
注：√表示可按照常规剂量正常使用，× 表示禁用，—表示无相关内容；eGFR= 估算肾小球滤过率，T2DM=2 型糖尿病，SGLT2i= 钠 - 葡
萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂，GLP-1= 胰高血糖素样肽 1，DPP-4= 二肽基肽酶 4，TZD= 噻唑烷二酮，ESRD= 终末期肾脏病，DKD= 糖尿病肾病；
a -1 2 -1
表示达格列净在 eGFR<45 ml·min ·（1.73 m ） 的成人 T2DM 患者中不建议使用该类药物改善血糖控制，但可继续使用其用于降低有进展风险的
2
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-1
慢性肾脏病成人患者持续 eGFR 下降和减少终末期肾脏病的发生风险，透析患者除外；卡格列净在 eGFR<30 ml·min ·（1.73 m ） 的成人 T2DM
患者中不建议使用该类药物改善血糖控制，但可继续使用其用于降低有进展风险的慢性肾脏病成人患者持续 eGFR 下降和减少终末期肾脏病的
d
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b
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2
c
发生风险，透析患者除外。 表示磺脲类； 表示格列奈类； 表示阿卡波糖和米格列醇在 eGFR<25 ml·min ·（1.73 m ） 时禁用