Page 12 - 2022-23-中国全科医学

http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn ·2825·

表 6 降糖药与其他相关药物联用的风险及监测建议
Table 6 Risks and monitoring suggestions of the use of hypoglycemic drugs with other related drugs
药物 联用药物 相互作用机制 建议
2
-1
二甲双胍 碘对比剂 使用造影剂的患者多有一过性 GFR 降低。二甲双 对于使用二甲双胍且 eGFR>60 ml·min ·（1.73 m ） -1
胍主要以原型经肾小球滤过排出，使用造影剂易导 者，当使用含碘对比剂检查时，当日停用二甲双胍；
2
-1
-1
致二甲双胍在体内蓄积 当 eGFR 处于 45~60 ml·min ·（1.73 m ） 时，使用
含碘对比剂检查前 48 h 停用该药 ［125］
α- 糖苷酶抑制 地高辛 阿卡波糖服用后发生的腹泻可减少地高辛的吸收， 合用时需要调整地高辛剂量
剂：阿卡波糖 AUC 减少，血药峰浓度显著降低 ［126］
考来烯胺 考来烯胺可吸附阿卡波糖，降低阿卡波糖的疗效 避免合用
磺脲类 氟康唑 氟康唑抑制 CYP2C9 活性，减慢磺脲类的代谢，增 监测血糖，调整磺脲类药物剂量
加低血糖风险 ［127］
利福平 利福平诱导 CYP2C9 活性，加快磺脲类的代谢，导 监测血糖，调整磺脲类药物剂量
致血糖升高
格列奈类（瑞格 氯吡格雷 其代谢产物能够显著抑制瑞格列奈代谢酶 CYP2C8 避免合用
列奈） 使其血药浓度升高 ［122］
CYP3A4 抑制剂（酮 合用时可增加瑞格列奈的血药浓度 合用时减少瑞格列奈剂量或增加血糖监测频率
康唑、伊曲康唑）
DPP-4 抑 制 剂 酮康唑、阿扎那韦 抑制沙格列汀主要代谢酶 CYP3A4/5，使沙格列汀 减少沙格列汀剂量至 2.5 mg/d ［129］
（沙格列汀） 等 CYP3A4/5 强 抑 血药浓度升高 ［128］
制剂
利福平等 CYP3A4/5 增强沙格列汀主要代谢酶 CYP3A4/5 活性，使沙格 两者应间隔 24 h 使用，联用时不推荐调整沙格列
强诱导剂 列汀血药浓度降低 汀物剂量 ［130］
TZD 类：罗格列 CYP2C8 诱导剂（利 罗格列酮、吡格列酮主要经 CYP2C8 代谢，与 开始或停止联用时，可能需要根据临床应答改变糖
酮、吡格列酮 福平等） CYP2C8 诱导剂如利福平合用可能减少其 AUC ［130］ 尿病治疗方案

表 7 他汀类药物在 CKD 患者中的推荐剂量 表 9 老年患者肾功能受损时非甾体类抗炎药的剂量调整
Table 7 Recommended dose of statins in T2DM patients with CKD Table 9 Dose adjustment of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in
推荐剂量 轻中度肾功能 elderly T2DM patients with impaired renal function
药物名称 清除 重度肾功能不全剂量调整
（mg/d） 不全剂量调整 CrCL CrCL CrCL
药物名称
辛伐他汀 5~40 肝脏 无需调整剂量 慎用，起始剂量为 5 mg/d >50 ml/min 10~50 ml/min <10 ml/min
起始剂量为 10 mg/d，最大 调整用药间隔，
普伐他汀 10~40 肝脏 / 肾脏 无需调整剂量 对乙酰氨基酚 每 4 h 1 次 每 6 h 1 次 每 8 h 1 次
剂量不超过 20 mg/d
洛伐他汀 20~60 肝脏 无需调整剂量 最大剂量不超过 20 mg/d 布洛芬 原剂量 原剂量 避免使用
氟伐他汀 20~80 肝脏 无需调整剂量 禁用 双氯芬酸钠 >50% ，且≤ 100% 25%~50% <25%
起始剂量为 1 mg/d，最大剂 美洛昔康 原剂量 50% 避免使用
匹伐他汀 1~4 肝脏 / 肾脏 无需调整剂量
量不超过 2 mg/d 塞来昔布 原剂量 避免使用 避免使用
阿托伐他汀 10~80 肝脏 无需调整剂量 无需调整剂量 帕瑞昔布 原剂量 避免使用 避免使用
起始剂量为 5 mg/d，最大剂 氟比洛芬酯 调整剂量 禁用 禁用
瑞舒伐他汀 5~40 肝脏 / 肾脏 无需调整剂量
量不超过 10 mg/d
集治疗，并可酌情选用新型降糖药物。
表 8 老年患者肾功能受损时的抗凝药物使用
Table 8 Use of anticoagulants in elderly T2DM patients with impaired 4.3.3 合并 CKD 3 期的心力衰竭患者，可酌情使
renal function
用 ACEI、ARB、β- 受体阻滞剂；若症状不缓解，
CrCL ≥ 60 CrCL 45~59 CrCL 30~44 CrCL 15~29 CrCL <15
药物名称 加用 MRA。当患者合并射血分数下降时，可选用沙
ml/min ml/min ml/min ml/min ml/min
低分子肝素 常用量 常用量 常用量 常用量 50% 原剂量 库巴曲缬沙坦替换 ACEI/ARB，或使用新型 MRA 如
达比加群 常用量 调整剂量 调整剂量 禁用 禁用 Finerenone 等 ［137］ 。
阿哌沙班 常用量 常用量 常用量 调整剂量 禁用 4.3.4 糖尿病合并 CKD 患者，如使用 ACEI/ARB 类
艾多沙班 常用量 <50%，调整剂量 调整剂量 调整剂量 禁用
肾素-血管紧张素系统阻滞剂，当血清肌酐小幅增加，
利伐沙班 常用量 <50%，调整剂量 调整剂量 调整剂量 禁用
但与基线水平相比增幅 <30%，且血容量充足时，仍
肝素 常用量 常用量 常用量 常用量 常用量
可继续使用 ［138］ 。
华法林 常用量 常用量 常用量 常用量 常用量
4.3.5 对合并高血压的老年糖尿病肾病患者或肾功
注：CrCL= 内生肌酐清除率