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           2 T2DM 合并 CKD 概况                                    病的风险和肾脏疾病进展为主要治疗目标，并需要
           2.1 流行病学 糖尿病已成为一个严重的全球公共                            严格控制心血管危险因素包括高血压、高血糖、血
           卫生问题，2019 年全球糖尿病患病率约为 9.3%（4.63                     脂异常、吸烟、肥胖等，有效缓解蛋白尿、避免使
           亿人），预计 2045 年将增加至 10.9%（7 亿人）              ［80］ 。   用肾毒性药物和调整药物剂量，以延缓 CKD 进展                    ［85］ 。
           持续的高血糖水平会导致全身血管损伤，影响心脏、                                 肾小球滤过率（GFR）是评价肾脏功能的重要
           眼睛、肾脏和神经，并导致各种并发症。其中，CKD                            指标之一，根据估算肾小球滤过率（eGFR）来进行
           是糖尿病严重的伴发症，糖尿病肾病（diabetic kidney                    CKD 的肾功能分期。经研究发现尿白蛋白 / 肌酐比值
           disease，DKD）最为常见     ［81］ 。CKD 是以肾脏结构和 / 或          （UACR）和 eGFR 下降均为终末期肾脏病和心血管
           肾功能持续异常为特点的临床综合征，全球 CKD 发                           死亡的独立危险因素，且二者具有协同作用                     ［86］ 。肾
           病率为 8%~16%    ［82-83］ 。超过 40% 的糖尿病患者可能              功能分期参考改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）制
                                                                                                           ［87］
           会发展为 CKD，患者大多数为早期 CKD（CKD 1~2                       订的 2012 年版临床实践指南分期标准，详见表 2                     。
           期）；有些患者将进展为需要透析和 / 或移植的终末                           2.3.1 降糖治疗 血糖控制可延缓 CKD 的进展，
           期肾脏病    ［80］ 。根据年龄分层分析发现，≥ 65 岁的                    对于以预防并发症为主要目标的患者，糖化血红蛋
           T2DM患者的CKD患病率高达58.7%，且分期更晚                  ［84］ 。  白（HbA 1c ）控制推荐目标值可适当放宽，推荐目标
           2.2 T2DM 合并 CKD 多重用药的国内外指南或共识                       值：HbA 1c <6.5% 或 HbA 1c <7.0%；对于有多种合并症
           现状 目前国内外未见较为全面的 T2DM 合并 CKD                         或低血糖风险高的患者，HbA 1c 可在较高的推荐目标
           患者的临床多重用药安全指南，已颁布的部分指南                              值，如：HbA 1c <7.5% 或 HbA 1c <8.0%  ［80］ 。降糖达标
           只考虑了一种共病，对于如何管理多病共存患者的                              可缓解蛋白尿加重或进展以及减少发展为 CKD 3 期
           具体建议有限。国内外发布的有关老年人潜在不适                              患者的比例，且对于已有大量蛋白尿的患者，可逆
           当用药（potentially inappropriate medications，PIM）      转其为微量蛋白尿或正常蛋白尿                ［88-89］ 。降血糖药物
           的判断标准共 15 个，但只有 Beers 老年人潜在性不                       主要包括胰岛素、双胍类、磺脲类、格列奈类、α
           适 当用 药 规 范    ［84］ （AGSBeers Criteria®） 中涉 及 少      糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮（TZD）类、二肽基肽
           部分不良的药物 - 药物相互作用（adverse drug-drug                  酶 4（DPP-4）抑制剂、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2
           interactions，ADI）内容。因此，T2DM 合并 CKD 患                抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽 1 受体激动剂
           者临床多重用药安全共识亟待制订、颁布，以避免或                             （GLP-1RA）等药物。1 型糖尿病（T1DM）患者需
           减少多药联用时ADI带来的损害，提高安全用药水平。                           要胰岛素治疗，而对于 T2DM 患者，有许多治疗选择
           2.3 糖尿病合并 CKD 的治疗目标和策略 糖尿病合                         和组合。由于 CKD 患者的胰岛素和其他药物的清除
           并 CKD 患者应采用综合治疗策略，以降低心血管疾                           率降低，因此这类人群更易发生低血糖，降糖药物


                                              表 2 糖尿病合并 CKD 的肾功能分期特征
                                          Table 2 Characteristics of stages of CKD in type 2 diabetes
                                                                              UACR 分级（描述及指标范围）
                                                                         A1             A2             A3
               CKD 根据病因（C）、eGFR（G）和蛋白尿（A）3 项内容进行分类
                                                                    正常至轻度升高           中度升高          高度升高
                                                                       <30 mg/g      30~300 mg/g    >300 mg/g
                                                                     （<3 mg/mmol）  （3~30 mg/mmol）  （>30 mg/mmol）
                                                             2
                                                    -1
                     G1     正常或升高          ≥ 90 ml·min ·（1.73 m ） -1  1 次，若诊断 CKD    治疗，1 次         治疗，2 次
                                                             2
                                                    -1
                     G2      轻度下降         60~89 ml·min ·（1.73 m ） -1  1 次，若诊断 CKD    治疗，1 次         治疗，2 次
            eGFR 分级  G3a   轻至中度下降         45~59 ml·min ·（1.73 m ） -1  治疗，1 次         治疗，2 次         转诊，3 次
                                                             2
                                                    -1
           （描述及指                                    -1       2  -1
            标范围）     G3b   中至中度下降         30~44 ml·min ·（1.73 m ）     治疗，2 次         转诊，3 次         转诊，3 次
                                                    -1
                                                             2
                     G4      中度下降         15~29 ml·min ·（1.73 m ） -1  转诊，3 次         转诊，3 次         转诊，4 次
                                                    -1
                                                            2
                     G5     肾功能衰竭          <15 ml·min ·（1.73 m ） -1   转诊，4 次         转诊，4 次         转诊，4 次
              注：彩色表格请扫描文章首页二维码；CKD= 慢性肾脏病，eGFR= 估算肾小球滤过率，UACR= 尿白蛋白 / 肌酐比值；表格中的数字为建议
           每年随访的次数；背景颜色代表 CKD 进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险。绿色可以反映 CKD，其
           eGFR 和 UACR 正常，只存在其他肾脏损害标志物，如影像学显示多囊肾病或肾活检异常，每年进行 1 次随访测量；黄色要求谨慎，每年至少进
           行 1 次测量；橙色要求每年测量 2 次；红色要求每年测量 3 次；深红色要求每年测量 4 次
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