Page 64 - 中国全科医学2022-03

http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn ·317·

肝、抗癫痫等对症治疗。 神经精神系统症状也是 AIP 急性发作时的另一大特
2.3.4 基因突变结果 本研究共纳入 26 个基因突变位 点，可分为中枢神经系统症状（癫痫样发作、意识障碍、
点（文献［2］中未将基因突变位点与具体患者相匹配， 四肢瘫痪，甚至呼吸衰竭、昏迷）、外周神经系统症状
因此未纳入其中）。突变位点 p.R173W、p.R173Q、 （四肢麻木、疼痛、乏力等）、自主神经系统症状（高
p.T269R、p.W283X、p.A330P 可见于多例患者，其中 8 血压、心动过速、多汗等）和精神症状（抑郁、焦虑、
例患者的突变位点为 p.R173W，最为常见。对于同一突 幻觉等） ［37-38］ 。本研究纳入的 AIP 患者所出现的神经
变类型不同患者也可表现出不同的临床表型，详见表 3。 精神系统症状以意识障碍、癫痫样发作、高血压及窦性
3 讨论 心动过速最为多见。部分 AIP 患者可出现抑郁、焦虑等
AIP 是一种常染色体显性遗传病，多见于育龄期女 精神症状，这些症状又可作为 AIP 急性发作的诱因而造
性 ［1］ 。AIP 外显率较低，仅不到 1% 的 HMBS 突变基 成病情的加重。有学者认为 AIP 对神经系统造成损伤的
因携带者可出现相关症状 ［35］ 。当某些诱发因素（如药物、 原因如下：（1）卟啉前体 ALA、PBG 及其代谢产物的
感染、饥饿、压力、激素水平的变化等）存在时，血红 神经毒性作用；（2）血红素缺乏造成神经细胞中血红
素合成受到刺激，使得 HMBS 活性下降，造成血红素缺 素蛋白减少 ［38］ 。
乏被“放大”，卟啉前体 δ- 氨基 -γ- 酮戊酸（delta- 本研究总结发现，低钠血症是 AIP 急性发作时最
aminolevulinic acid，ALA）和 PBG 过量积聚，诱发 AIP 常见的实验室检查指标异常，这可能与血管升压素分泌
急性发作。AIP 多为间歇性发作，临床表现复杂多变， 异常综合征有关 ［39］ 。AIP 急性发作时，大量积聚的卟
与其他多种疾病症状存在“重叠”，且目前大部分医务 啉前体对下丘脑造成损伤，使血管升压素分泌增多，大
人员对其认识不足，极易导致误诊误治而延误病情，增 量体液潴留，引起稀释性低钠血症 ［10，40］ 。因此，纠正
加疾病负担 ［36］ 。 AIP 患者低钠血症的重点是限制其液体的摄入。
腹痛是 AIP 发作时最常见的临床表现 ［36］ ，也是最 卟啉代谢异常时可出现内分泌代谢系统的紊乱。本
先出现的症状 ［35］ ，被认为是 AIP 急性发作的“信号”。 研究总结出部分 AIP 患者可出现高泌乳素血症、高雄激
2020 年美国一项大规模人群调查研究显示有腹痛病史 素血症、皮质醇节律的紊乱、甲状腺功能的异常及糖代
的患者中约 1/4 的人有类似急性肝卟啉病的症状 ［2］ 。 谢异常等多种内分泌水平的紊乱。目前有关卟啉代谢影
本研究纳入的 AIP 患者中 96.9%（63/65）出现腹痛，大 响内分泌系统的相关文献较为少见，目前认为这些改变
多为剧烈的腹痛，并伴有恶心、呕吐、便秘等症状。这 可能与 AIP 急性发作对下丘脑、垂体及内分泌腺体的损
些胃肠道症状通常可引起食欲下降和能量摄入、吸收障 伤有关，具体机制仍在进一步探索之中。
碍，使患者出现能量负平衡，反过来进一步加重 AIP 的 AIP 的病因是编码 HMBS 的基因发生功能丧失性突
发作。 变。本研究总结分析显示，即使携带有同一个突变位点，
不同 AIP 患者也可出现不同的临床表现，并且在同一
表 2 AIP 患者年龄、性别分布（例） 家系（病例 39 和 40）甚至是双胞胎姐妹（病例 56 和
Table 2 Distribution of age and gender of 65 AIP patients
57）之中，其临床表现也可存在较大差异。这些不同提
年龄（岁） 女 男 合计
示除 HMBS 基因突变外，AIP 患者的临床表型还受环境
<20 2 0 2 ［41］
20~29 27 2 29 因素、生活习惯等多重因素影响 。但目前较少有研
30~39 22 3 25 究关注 AIP 临床表现的影响因素，其影响机制仍有待进
40~49 5 2 7 一步研究。
≥ 50 0 2 2 治疗方面，去除诱因是控制 AIP 急性发作的关键所
合计 56 9 65
在。本研究中部分患者出现了与月经相关的 AIP 急性发
作，这与孕酮及其代谢产物对 ALA 合成酶的诱导有关。
表 3 AIP 患者基因突变及临床表型（例）
Table 3 HMBS gene mutations and their clinical phenotypes detected in 促性腺激素释放激素类似物可抑制卵巢分泌孕酮，阻断
20 AIP patients ［42］
月经以预防 AIP 发作 。病例 50 采用该方案预防发作，
基因突变类型 腹痛型 神经症状型 合计
疗效尚可。本研究中的大多数患者采用糖负荷治疗，且
p.R173W 2 6 8
疗效显著。葡萄糖可刺激胰岛素分泌，而后者对 ALA
p.R173Q 1 3 4
p.T269R 2 1 3 合成酶具有一定的抑制作用 ［43］ 。4 例患者静脉滴注血
p.W283X 1 1 2 红素以控制或预防 AIP 的急性发作，也取得了一定的治
p.A330P 1 2 3 疗效果。但目前由于血红素价格昂贵且在我国难以获得，
合计 7 13 20
并非 AIP 治疗的首选方案。绝大多数 AIP 患者经过治疗