2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.01.304

摘要/Abstract

摘要： 糖尿病已成为一个严重的全球公共卫生问题，随着2型糖尿病（T2DM）患病率的增加，T2DM合并慢性肾脏病（CKD）发病率也呈上升趋势。目前国内外未见较为全面的T2DM合并CKD患者的临床多重用药安全指南。本共识旨在针对T2DM合并CKD患者临床多重用药安全问题，为中国的临床药师与患者提供相关指导意见，并汇总用法用量、相关药学特点、特殊人群用药等信息，服务于临床医护人员规范化用药需求。

关键词: 糖尿病, 2型, 慢性肾脏病, 肾功能不全, 慢性, 多重用药, 专家共识, 指南

Abstract:

Diabetes is a serious public health problem worldwide. The prevalence of chronic kidney disease (CKD) secondary to type 2 diabetes mellitus (T2DM) is growing with the increase of T2DM prevalence. There is no comprehensive guideline on medication safety in polypharmacy in patients with T2DM-related CKD. This consensus provides guidance on safety issues in polypharmacy for clinical pharmacists and Chinese patients with T2DM-related CKD, and a summary of the information on usage and dosage, and related pharmaceutical characteristics of drugs as well as medication for special populations for supporting clinical medical workers in delivering standardized medication services.

Key words: Diabetes mellitus, type 2, Chronic kidney disease (CKD), Renal insufficiency, chronic, Polypharmacy, Expert consensus, Guideline

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图/表 9

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证据级别	证据质量	定义	参考文献	文献数量（篇）	占比（%）
A级	1a	同质性RCT的系统评价	[4，5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，15，16，17，18，19，20，21，22，23，24，25，26，27，28，29，30，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44]	41	53.95
	1b	单个RCT研究	[45，46，47，48，49，50，51，52，53，54，55，56，57，58，59，60，61，62，63，64，65，66，67，68，69，70，71，72，73]	29	38.16
	1c	"全或无"证据	—	0	0
B级	2a	同质性队列研究的系统综述	—	0	0
	2b	单一的队列研究（包括低质量的RCT，例：随访率<80%）	[74，75，76，77，78，79]	6	7.89
	2c	结局性研究	—	0	0
	3a	同质性病例对照研究的系统综述	—	0	0
	3b	单独的病例对照研究	—	0	0
C级	4	病例系列（和低质量的队列和病例对照研究）	—	0	0
D级	5	没有严格评价的专家意见，或完全基于生理学和基础研究	—	0	0
合计		—	—	76	100.00

证据级别	证据质量	定义	参考文献	文献数量（篇）	占比（%）
A级	1a	同质性RCT的系统评价	[4，5，6，7，8，9，10，11，12，13，14，15，16，17，18，19，20，21，22，23，24，25，26，27，28，29，30，31，32，33，34，35，36，37，38，39，40，41，42，43，44]	41	53.95
	1b	单个RCT研究	[45，46，47，48，49，50，51，52，53，54，55，56，57，58，59，60，61，62，63，64，65，66，67，68，69，70，71，72，73]	29	38.16
	1c	"全或无"证据	—	0	0
B级	2a	同质性队列研究的系统综述	—	0	0
	2b	单一的队列研究（包括低质量的RCT，例：随访率<80%）	[74，75，76，77，78，79]	6	7.89
	2c	结局性研究	—	0	0
	3a	同质性病例对照研究的系统综述	—	0	0
	3b	单独的病例对照研究	—	0	0
C级	4	病例系列（和低质量的队列和病例对照研究）	—	0	0
D级	5	没有严格评价的专家意见，或完全基于生理学和基础研究	—	0	0
合计		—	—	76	100.00

CKD根据病因（C）、eGFR（G）和蛋白尿（A）3项内容进行分类				UACR分级（描述及指标范围）
				A1	A2	A3
				正常至轻度升高<30 mg/g（<3 mg/mmol）	中度升高30~300 mg/g（3~30 mg/mmol）	高度升高>300 mg/g（>30 mg/mmol）
eGFR分级（描述及指标范围）	G1	正常或升高	≥90 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	1次，若诊断CKD	治疗，1次	治疗，2次
	G2	轻度下降	60~89 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	1次，若诊断CKD	治疗，1次	治疗，2次
	G3a	轻至中度下降	45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	治疗，1次	治疗，2次	转诊，3次
	G3b	中至中度下降	30~44 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	治疗，2次	转诊，3次	转诊，3次
	G4	中度下降	15~29 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	转诊，3次	转诊，3次	转诊，4次
	G5	肾功能衰竭	<15 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	转诊，4次	转诊，4次	转诊，4次

CKD根据病因（C）、eGFR（G）和蛋白尿（A）3项内容进行分类				UACR分级（描述及指标范围）
				A1	A2	A3
				正常至轻度升高<30 mg/g（<3 mg/mmol）	中度升高30~300 mg/g（3~30 mg/mmol）	高度升高>300 mg/g（>30 mg/mmol）
eGFR分级（描述及指标范围）	G1	正常或升高	≥90 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	1次，若诊断CKD	治疗，1次	治疗，2次
	G2	轻度下降	60~89 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	1次，若诊断CKD	治疗，1次	治疗，2次
	G3a	轻至中度下降	45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	治疗，1次	治疗，2次	转诊，3次
	G3b	中至中度下降	30~44 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	治疗，2次	转诊，3次	转诊，3次
	G4	中度下降	15~29 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	转诊，3次	转诊，3次	转诊，4次
	G5	肾功能衰竭	<15 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	转诊，4次	转诊，4次	转诊，4次

药物分类	与肾脏获益相关推荐	代表药物	肾功能分级eGFR〔 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1〕					使用风险及不良反应	注意事项及监测建议
药物分类	与肾脏获益相关推荐	代表药物	≥60	45~59	30~44	15~29	<15	使用风险及不良反应	注意事项及监测建议
双胍类	对T2DM患者，无禁忌证时，推荐二甲双胍为控制血糖的首选用药^[98]	二甲双胍	√	减量	慎用/×^[99]	×	×	肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄积，引起乳酸性酸中毒	1.应注意监测eGFR，并根据eGFR及时调整二甲双胍的用量 2.严重感染、急性心力衰竭、呼吸衰竭、AKI等应激状态时应停用二甲双胍^[99]
SGLT2i	SGLT2i具有独立于降糖的肾脏保护作用，显著降低肾脏复合终点风险^[100]	达格列净	√	√	√	慎用^a	×	泌尿生殖系统感染及血容量降低相关的不良反应。卡格列净会导致下肢截肢和骨折的风险增加^[4]	1.对于酮症酸中毒高风险患者应尽量避免使用此类药物^[101] 2.使用卡格列净等SGLT2i类药物，但应注意泌尿及生殖系统感染风险的增加^[45] 3.目前尚缺乏在肾移植患者中使用SGLT2i的有效性及安全性研究，由于使用免疫抑制剂可能增加感染风险，暂不推荐在这部分患者中使用
		恩格列净	√	√	√^[102]	×	×
		卡格列净	√	√	√	慎用^a	×
GLP-1 受体激动剂	GLP-1受体激动剂显著减少尿白蛋白^[103]	艾塞那肽	√	√	√	×	×	胃肠道反应是GLP-1受体激动剂的常见不良反应	1.应从小剂量起始，逐渐加量，以减轻胃肠道反应 2.ESRD患者不建议使用 3.合并甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2 型及急性胰腺炎病史的患者禁用GLP-1受体激动剂
		利司那肽	√	√	√	×	×
		利拉鲁肽	√	√	√	√	×
		度拉糖肽	√	√	√	√	×
		司美格鲁肽	√	√	√	√	×
DPP-4抑制剂	DPP-4 抑制剂能显著降低尿白蛋白^[104]	利格列汀	√	√	√	√	√	胃肠道不良反应、感染（主要有鼻咽炎、尿道感染、上呼吸道感染）、过敏及肝酶升高	1.监测患者肝酶，轻度肝损伤不调整剂量 2.及时根据肾功能分级水平调整剂量，西格列汀在eGFR为30~45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时须剂量减半，eGFR<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时减为常规剂量的1/4 3.沙格列汀和维格列汀在eGFR<45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1的患者中减为常规剂量的1/2 4.阿格列汀在eGFR为30~60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时剂量减为常规剂量的1/2，eGFR<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时剂量减为常规剂量的1/4^[105]
		西格列汀	√	√	减量	减量	减量
		沙格列汀	√	√	减量	减量	减量
		阿格列汀	√	减量	减量	减量	减量
		维格列汀	√	√	减量	减量	减量
胰岛素	无肾脏获益，但胰岛素可作为妊娠期DKD患者的首选降糖药物	—	—	—	—	—	—	由于肾功能不全和ESRD 时胰岛素降解及排出明显减少，可能导致体内蓄积^[106]，有低血糖和液体潴留风险	1.在DKD的早期，胰岛素需求量可能会因为胰岛素抵抗的增加而增加^[107]，推荐胰岛素在DKD早期使用时可酌情增加剂量^[108] 2.中晚期DKD患者，特别是CKD-G3b级及以下者，胰岛素需求量会因肾脏对胰岛素的清除减少而下降，低血糖发生风险也会升高，联合应用胰岛素和胰岛素促泌剂时应小心谨慎 3.优先选用短效或速效剂型，同时密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量 4.老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，避免低血糖发生 5.DKD患者需根据eGFR水平重新评估，并进行个体化剂量调整
胰岛素促泌剂	无肾脏获益推荐	格列苯脲^b	√	×	×	×	×	低血糖风险	磺脉类；应注意加强血糖监测，并尽量使用半衰期较短的制剂^[45] 格列奈类：1.应注意加强血糖监测；2.那格列奈在血液透析患者中的药物浓度峰值降低，可能需要调整剂量^[88]
		格列美脲^b	√	减量	×	×	×
		格列齐特^b	√	减量	减量	×	×
		格列吡嗪^b	√	减量	减量	×	×
		格列喹酮^b	√	√	√	慎用	慎用
		那格列奈^c	√	√	√	√	√
		瑞格列奈^c	√	√	√	√	慎用^[89]
α-糖苷酶抑制剂	无肾脏获益推荐	阿卡波糖	√	√	慎用	慎用^d	×	胃肠道反应，和其他药物合用有低血糖风险	阿卡波糖和米格列醇在eGFR<25 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时禁用，伏格列波糖在eGFR<30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时慎用
		米格列醇	√	√	√	慎用^d	×
		伏格列波糖	√	√	慎用	慎用^[106]	慎用
TZD类	无肾脏获益推荐	罗格列酮	√	√	√	√	√	水钠潴留风险，引起血浆容量的增加	对于纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上的患者禁用^[109]
TZD类	无肾脏获益推荐	吡格列酮	√	√	√	√	√	水钠潴留风险，引起血浆容量的增加	对于纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上的患者禁用^[109]