慢性心力衰竭“全科-专科”分级诊疗协作管理模式及开展现状研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.591

中国全科医学 ›› 2020, Vol. 23 ›› Issue (7): 779-783.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.591

所属专题：心力衰竭最新文章合辑；心血管最新文章合辑

慢性心力衰竭“全科-专科”分级诊疗协作管理模式及开展现状研究

戴慧敏1，卜军2，张芳1，朱敏1，唐岚1*

1.200122上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心　2.200127上海市，上海交通大学医学院附属仁济医院心内科
*通信作者：唐岚，主任医师；E-mail：tangl199@aliyun.com

出版日期:2020-03-05 发布日期:2020-03-05
基金资助:
基金项目：国家重点研发计划课题基金（2018YFC1312802）；上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划基金（PWRl2015-02）；上海市浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划基金（PWRq2016-21）

Theory and Implementation of General-specialty Hierarchical Management Mode for Chronic Heart Failure　

DAI Huimin1，BU Jun2，ZHANG Fang1，ZHU Min1，TANG Lan1*

1.Pudong New District Weifang Community Health Service Center，Shanghai 200122，China
2.Cardiovascular Department，Renji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127，China
*Corresponding author：TANG Lan，Chief physician；E-mail：tangl199@aliyun.com

Published:2020-03-05 Online:2020-03-05

摘要/Abstract

摘要： 基于上海市“1+1+1”签约分级诊疗模式，潍坊社区卫生服务中心与上海交通大学附属仁济医院协同合作，以慢性心力衰竭（慢性心衰）为例，建立慢性心衰“全科-专科”分级诊疗协作管理模式。该模式以设立在社区的“仁济-潍坊”慢性心衰专病工作室为载体，从心功能分级、体质量监测改变、B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）三方面共同制定慢性心衰的分级诊疗标准和转诊流程，同时实现药品和实验室检查的同质化，本文主要介绍其开展模式和初步实施效果。通过“全科-专科”共同管理，一方面实现优质医疗资源适当下沉，提高全科医生的诊疗能力，便于简单有效识别疾病严重程度；另一方面设立专职助理员规范患者体质量监测和连续性管理，提高患者自我管理的依从性，从而有助于形成急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

关键词: 分级医疗, 家庭医生签约服务, 心力衰竭, 全科医学

Abstract: Based on the "1+1+1" hierarchical contractual service delivery mode implemented in Shanghai，Weifang Community Health Service Center（WCHSC） and Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine（RHSJUSM） co-developed a general-specialty hierarchical management mode for chronic heart failure（CHF）．This mode of care is co-delivered by both WCHSC（offering primary care） and RHSJUSM（offering specialty care） in Renji-Weifang CHF Studio in WCHSC，using the co-developed CHF hierarchical diagnostic and treatment criteria（based on NYHA functional class，body weight changes，and BNP or NT-proBNP），and referral procedure，under the conditions of sharing drugs，as well as laboratory test results for CHF.We detailedly introduced both the theory and implementation of general-specialty hierarchical management mode for CHF，and put forward that，using this mode is contributive to the appropriate allocation of high-quality medical resources to primary healthcare institutions，to the improvement of GPs' diagnostic and therapeutic ability，and to the identification of the severity of disease in a more simple and effective way.Moreover，during the management，with the help of the full-time assistant in monitoring weight and consecutive self-management，the self-management compliance of patients can be improved.This mode is helpful to form a hierarchical diagnosis and treatment model characterized by separate treatment of acute and chronic diseases，and cooperation between higher- and lower-level healthcare institutions.

Key words: Hierarchical medical treatment, Contracted family doctor services , Heart failure, General practice

戴慧敏,卜军,张芳,等. 慢性心力衰竭“全科-专科”分级诊疗协作管理模式及开展现状研究[J]. 中国全科医学, 2020, 23(7): 779-783. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.591.
DAI Huimin,BU Jun,ZHANG Fang, et al. Theory and Implementation of General-specialty Hierarchical Management Mode for Chronic Heart Failure　[J]. Chinese General Practice, 2020, 23(7): 779-783. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.591.

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