老年2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病多重用药管理规范

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0665

摘要/Abstract

摘要： 2型糖尿病（T2DM）是老年人常见的慢性病之一，持续的高血糖易损伤全身血管，影响心、肾、眼和神经等器官组织，导致各种并发症的出现。其中，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是T2DM患者死亡的主要原因，此类患者需要进行降糖、调脂、降压、抗血小板和降低尿蛋白等综合治疗。多重用药对合并多种并发症的老年人有较好的疾病控制作用，但如果应用不合理、不科学，也会带来潜在的药物相互作用和药物不良反应等问题。本文针对老年T2DM合并ASCVD患者多重用药管理进行分析，重点阐述降糖药、降压药、调脂药和抗血小板药等之间的相互作用和注意事项，保证药物使用有效性的前提下提高患者用药的合理性、安全性和规范性，减少不良反应的发生，为临床医师用药提供参考。

关键词: 糖尿病, 2型, 动脉粥样硬化性心血管疾病, 多重用药, 合理用药, 管理

Abstract:

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) is one of the common chronic diseases among the elderly. Persistent hyperglycemia damages blood vessels throughout the body, affecting organs and tissues such as heart, kidneys, eyes, and nerves, leading to various complications. Atherosclerotic cardiovascular diseases (ASCVD) are the main cause of death in T2DM patients. Such patients need comprehensive treatment such as glucose-lowering, lipid-regulation, antihypertensive, antiplatelet, and urinary protein-lowering treatments. Polypharmacy plays a good role in disease control in older adults with multiple comorbidities, but it also poses a number of problems such as potential drug interactions and adverse drug reactions if applied in an irrational and unscientific manner. This paper analyses the management of polypharmacy in elderly T2DM patients combined with ASCVD, with a particular emphasis on the interactions among hypoglycemic, antihypertensive, lipid-regulating, and antiplatelet medications, as well as precautions, so as to improve the rationality, safety and standardization of medication under the premise of ensuring the efficacy of medication, reduce the occurrence of adverse reactions and provide reference for clinicians in the use of drugs.

Key words: Diabetes mellitus, type 2, Atherosclerotic cardiovascular disease, Polypharmacy, Rational administration of drug, Management

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图/表 3

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降糖药	与心血管获益相关推荐/联用建议	用药风险和注意事项
SGLT2i	（1）明显降低主要心血管不良事件，显著降低因心力衰竭导致的住院率以及肾脏事件风险；（2）恩格列净可明显降低T2DM患者的24 h平均收缩压	（1）增加泌尿生殖系统的感染风险；（2）增加酮症酸中毒风险，不适用于1型糖尿病；（3）骨折和截肢风险增加；（4）加速肌肉减少症（与年龄相关的骨骼肌减少）；（5）eGFR<45 mL·（min）^-1·（1.73 m²）^-1时不推荐使用
GLP-1RA	（1）能明显降低心肌梗死和心血管死亡的风险；（2）有效降低卒中患病风险；（3）使体质量减轻	（1）胃肠道反应是最常见的不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻和食欲下降；（2）与胆石症、胆囊炎和胆管疾病发生率增加存在明显的相关性；（3）合并甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型及急性胰腺炎病史的患者禁用GLP-1RA
二甲双胍	（1）降低T2DM合并动脉粥样硬化患者的全因死亡率；（2）能减轻体质量	（1）无心血管疾病或中度心血管风险的超重或肥胖患者首选；（2）经肾脏排泄，禁用于eGFR<45 mL·（min）^-1·（1.73 m²）^-1的患者
DPP4i	（1）大部分药物对心血管事件是中性作用；（2）沙格列汀存在增加心力衰竭患者住院率的风险	（1）胃肠道反应，感染风险（尤其胰腺炎）增加和肝酶升高，需监测肝酶；（2）对于NYHA心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级的患者应谨慎选择该类药物
格列奈类	对心血管结局的发生率无显著影响
磺脲类药物	与更高的全因死亡率和心血管死亡率相关	存在更高的心肌梗死、卒中和心力衰竭发生率
TZD	（1）罗格列酮增加心肌梗死和心力衰竭的风险；（2）吡格列酮可使心血管不良事件和卒中发生率降低	（1）吡格列酮增加心力衰竭、女性骨折和贫血的发生率；（2）不推荐在老年T2DM合并ASCVD患者中使用，尤其是伴有心力衰竭或者骨质疏松的患者

降糖药	与心血管获益相关推荐/联用建议	用药风险和注意事项
SGLT2i	（1）明显降低主要心血管不良事件，显著降低因心力衰竭导致的住院率以及肾脏事件风险；（2）恩格列净可明显降低T2DM患者的24 h平均收缩压	（1）增加泌尿生殖系统的感染风险；（2）增加酮症酸中毒风险，不适用于1型糖尿病；（3）骨折和截肢风险增加；（4）加速肌肉减少症（与年龄相关的骨骼肌减少）；（5）eGFR<45 mL·（min）^-1·（1.73 m²）^-1时不推荐使用
GLP-1RA	（1）能明显降低心肌梗死和心血管死亡的风险；（2）有效降低卒中患病风险；（3）使体质量减轻	（1）胃肠道反应是最常见的不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻和食欲下降；（2）与胆石症、胆囊炎和胆管疾病发生率增加存在明显的相关性；（3）合并甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型及急性胰腺炎病史的患者禁用GLP-1RA
二甲双胍	（1）降低T2DM合并动脉粥样硬化患者的全因死亡率；（2）能减轻体质量	（1）无心血管疾病或中度心血管风险的超重或肥胖患者首选；（2）经肾脏排泄，禁用于eGFR<45 mL·（min）^-1·（1.73 m²）^-1的患者
DPP4i	（1）大部分药物对心血管事件是中性作用；（2）沙格列汀存在增加心力衰竭患者住院率的风险	（1）胃肠道反应，感染风险（尤其胰腺炎）增加和肝酶升高，需监测肝酶；（2）对于NYHA心功能分级为Ⅲ或Ⅳ级的患者应谨慎选择该类药物
格列奈类	对心血管结局的发生率无显著影响
磺脲类药物	与更高的全因死亡率和心血管死亡率相关	存在更高的心肌梗死、卒中和心力衰竭发生率
TZD	（1）罗格列酮增加心肌梗死和心力衰竭的风险；（2）吡格列酮可使心血管不良事件和卒中发生率降低	（1）吡格列酮增加心力衰竭、女性骨折和贫血的发生率；（2）不推荐在老年T2DM合并ASCVD患者中使用，尤其是伴有心力衰竭或者骨质疏松的患者

常用药物	联用药物	联用好处/风险/临床建议
SGLT2i	GLP-1RA	患者血管指标和有效心脏保护的改善比分别单用效果更好
	二甲双胍	二甲双胍不增加SGLT2i的心血管保护作用，但增加生殖系统感染风险
	胰岛素	减少胰岛素用量，降低低血糖风险
	ACEI/ARB	存在血容量不足相关的不良反应，比如直立性低血压、头晕等
	瑞舒伐他汀	出现近端肌肉症状和CPK升高10倍
GLP-1RA	GIP	（1）能降低血液中富含三酰甘油的脂蛋白颗粒、LDL-C、apoB和apoC的浓度；（2）降低主要不良心血管事件的发生率和全因死亡率
	华法林	对华法林的药效学影响不具临床意义，但仍建议监测INR
	二甲双胍	可能增加消化道不良反应，应从小剂量开始使用
二甲双胍	磺脲类药物	单药使用时的不良反应加重，比如低血糖和心血管风险增加
	α糖苷酶抑制剂	加重了胃肠道不良反应，主要表现为恶心和腹部不适
	华法林	增加抗凝血倾向，监测INR
	碘化造影剂	存在造影剂肾病的可能，检查结束48 h后才能恢复服用
磺脲类	ACEI	ACEI可增加胰岛素敏感性，可增加低血糖发生的风险
	阿司匹林	高剂量阿司匹林具有降低血糖的作用，低血糖发生风险增加
格列奈类	瑞格列奈+吉非贝齐（贝特类降脂药）	瑞格列奈主要经CYP2C8及CYP3A4代谢，瑞格列奈的AUC在与吉非贝齐联用时增加了8倍，其降血糖作用被显著增强并延长，禁止两者联用
他汀类	瑞舒伐他汀+ARNI	（1）可使他汀类药物血药浓度升高，导致药物积累，因此可能加重横纹肌溶解等药物不良反应；（2）建议联用时起始剂量不超过20 mg，联用过程中应仔细监测症状、CK、电解质和肌酐
	洛伐他汀/辛伐他汀/阿托伐他汀+胺碘酮/吉非贝齐/维拉帕米	（1）与CYP3A4抑制剂（如胺碘酮）联合使用时AUC明显增加，过量蓄积会增加肌病的风险；（2）胺碘酮联用时要限制用量
	洛伐他汀/辛伐他汀+达比加群	联用时导致达比加群吸收增加，从而增加出血的风险
ACEI	ARB	不推荐两者联用，联用时显著增加了低血压、晕厥、肾功能障碍和高钾血症的风险

常用药物	联用药物	联用好处/风险/临床建议
SGLT2i	GLP-1RA	患者血管指标和有效心脏保护的改善比分别单用效果更好
	二甲双胍	二甲双胍不增加SGLT2i的心血管保护作用，但增加生殖系统感染风险
	胰岛素	减少胰岛素用量，降低低血糖风险
	ACEI/ARB	存在血容量不足相关的不良反应，比如直立性低血压、头晕等
	瑞舒伐他汀	出现近端肌肉症状和CPK升高10倍
GLP-1RA	GIP	（1）能降低血液中富含三酰甘油的脂蛋白颗粒、LDL-C、apoB和apoC的浓度；（2）降低主要不良心血管事件的发生率和全因死亡率
	华法林	对华法林的药效学影响不具临床意义，但仍建议监测INR
	二甲双胍	可能增加消化道不良反应，应从小剂量开始使用
二甲双胍	磺脲类药物	单药使用时的不良反应加重，比如低血糖和心血管风险增加
	α糖苷酶抑制剂	加重了胃肠道不良反应，主要表现为恶心和腹部不适
	华法林	增加抗凝血倾向，监测INR
	碘化造影剂	存在造影剂肾病的可能，检查结束48 h后才能恢复服用
磺脲类	ACEI	ACEI可增加胰岛素敏感性，可增加低血糖发生的风险
	阿司匹林	高剂量阿司匹林具有降低血糖的作用，低血糖发生风险增加
格列奈类	瑞格列奈+吉非贝齐（贝特类降脂药）	瑞格列奈主要经CYP2C8及CYP3A4代谢，瑞格列奈的AUC在与吉非贝齐联用时增加了8倍，其降血糖作用被显著增强并延长，禁止两者联用
他汀类	瑞舒伐他汀+ARNI	（1）可使他汀类药物血药浓度升高，导致药物积累，因此可能加重横纹肌溶解等药物不良反应；（2）建议联用时起始剂量不超过20 mg，联用过程中应仔细监测症状、CK、电解质和肌酐
	洛伐他汀/辛伐他汀/阿托伐他汀+胺碘酮/吉非贝齐/维拉帕米	（1）与CYP3A4抑制剂（如胺碘酮）联合使用时AUC明显增加，过量蓄积会增加肌病的风险；（2）胺碘酮联用时要限制用量
	洛伐他汀/辛伐他汀+达比加群	联用时导致达比加群吸收增加，从而增加出血的风险
ACEI	ARB	不推荐两者联用，联用时显著增加了低血压、晕厥、肾功能障碍和高钾血症的风险