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                        表 1 3 例 SDS 患儿的临床资料                    或 MDS 的可能，约 15%~20% 的 SDS 患者可转化为 MDS 或
           Table 1 Clinical data of three children with Shwachman-Diamond   AML ［9］ 。SDS 转化为 AML 或 MDS 的机制目前尚未明确，多
           syndrome                                                                                ［9］
                                                               数报道认为与骨髓细胞的异常克隆性改变有关                  。
             临床特征          例1          例2          例3
                                                                   对于 SDS 的血液系统异常，异基因造血干细胞移植
               性别           女           女           男
                                                               （HSCT）是唯一能彻底治愈的手段。国外文献报道 74 例 SDS
           初诊年龄（月）          1           8           8
                                                               患者行 HSCT 的结果，中位随访 7.3 年，其中 28 例患者死于
            人工授精分娩          否           是           是
                                                               进展 / 复发（7 例）或毒性（21 例），5 年总生存率和无复发
            ANC 减少程度       重度         中-重度        中-重度                                ［10］
                                                               死亡率分别为 63.8% 和 19.8%      。SDS 患儿行 HSCT 须严格
               贫血        中-重度           无           无
                                                               掌握适应证，原因如下：（1）HSCT 仅能改善 SDS 患者血液
              PLT 减少        无           有           无
                                                               系统的异常，对于其他的多系统受累并无肯定疗效，甚至有
             躯体畸形           无         拇指并指          无                 ［11］
                                                               文献报道      ，没有足够的证据证实行 HSCT 后是否有新问题
             发育迟缓           有           有           有
                                                               出现或者原有问题恶化；（2）SDS 患者使用传统的 HSCT 预
              脂肪泻           有           有           有
                                                               处理方案，容易发生严重的不良反应，移植死亡率可以高达
             肝功能异常         轻度          轻度          轻度                 ［12］
                                                               30%~40%   。因此，目前推荐 HSCT 可用于以下几类 SDS
             肝脏增大           有           有           有             ［11］
                                                               患者     ：（1）严重的一系或多系血细胞减少，需要依赖血
                         c.258+2T>C  c.258+2T>C  c.258+2T>C
           SBDS 基因突变                                           制品输注的；（2）已经向 AML 或 MDS 转化的。SDS 患者行
                          c.184A>T    c.184A>T    c.184A>T
            MDS/AML 转化    尚未转化        尚未转化        尚未转化         HSCT前应该采用降低强度的预处理方案            ［13］ 。在供体选择方面，
                                                               全相合同胞仍然是最佳的供体，但由于此类疾病临床表现异
              注：SDS=Shwachman-Diamond 综合征，ANC= 中性粒细胞绝对值
           计数，AML= 急性髓系白血病，MDS= 骨髓增生异常综合征                      质性大，发病年龄分布广泛，待移植患儿的同胞可能为携带
                                                               者甚至尚未发病的患者，因此在选择同胞供体时应当完善对
           3 讨论                                                于潜在供者的相关实验室及遗传学检查，避免选择有可能发
               SDS 是一种遗传性骨髓衰竭综合征，据报道发病率约为                      展为骨髓衰竭的同胞作为干细胞供体。周锦等                 ［14］ 报道4例
           1/76 000 ［2］ ，其发病率仅次于范可尼贫血和纯红细胞再生障                  SDS 儿童的临床特点和基因分析发现，4 例 SDS 患儿均有外周
           碍性贫血。2003 年 BOOCOCK 等    ［3］ 首次报道 SBDS 基因突变         血中性粒细胞减少和脂肪泻，其中 1 例患儿合并贫血和 PLT
           位于 7 号染色体（7q11），约 90% 的 SDS 患儿是 SBDS 基因             减少，但该患儿并不存在血制品输注依赖。本文中例 1 患儿
           突变。近年来研究发现，EFL1、DNAJC21、SRP54 等基因突                  依赖红细胞输注，具备行 HSCT 的适应证，但由于患儿年龄小，
           变均可导致 SDS 样综合征     ［4-5］ 。SBDS 基因编码一个高度保守、          行 HSCT 风险大，患儿家长要求暂缓行 HSCT。国外曾有文献
           广泛表达的 29KD 蛋白     ［6］ ，该蛋白对生物体的生物合成、纺               报道，糖皮质激素或雄激素对红系增生低下的部分骨髓衰竭
           锤丝的稳定均起到重要作用。目前已知 SBDS 基因存在 40 多                    综合征患儿可能有效       ［15-16］ 。该患儿病初骨髓有纯红细胞再生
           种突变形式，分布在 5 个外显子上；突变类型包括错义突变、                       障碍的表现，但雄激素可能会加重该患儿的肝功能损害，与
           无义突变、结构转换、缺失、插入、重排及剪切突变等；其                          患儿家长沟通后，决定使用糖皮质激素治疗。而患儿年龄尚
           中最常见的突变形式为 c.258+2T>C 和 c.183_184TA>CT，以及           不满 1 岁，长期应用糖皮质激素可能会对患儿的骨骼等造成
           以上两个位点的复合杂合突变，占所有 SBDS 基因确诊病例的                      不可逆的影响，因此制定了小剂量短疗程的激素方案，且取
           56%~76% ［3，7］ 。本文中的 3 例患儿均为 c.258+2T>C 和 c.184A>T   得了明显的疗效，患儿 Hb 恢复并维持在参考范围。
           的复合杂合突变，突变基因分别来自父母，与上述文献报道                              胰腺外分泌功能障碍是 SDS 另一标志性临床表现，可导
           的最常见突变一致。                                           致脂肪、蛋白质和糖类消化吸收不良，临床表现轻重不等，
               SDS 可以引起多系统受累，以骨髓衰竭和胰腺外分泌功                      从无明显症状到严重脂肪泻、营养不良等均可发生。血清胰
           能障碍为主要特点。骨髓衰竭可以导致血细胞减少，其中中                          蛋白酶原水平和异淀粉酶水平降低是诊断 SDS 的重要指标之
           性粒细胞间断或持续性减少是该病在血液系统方面常见的表                          一。血清胰蛋白酶原水平在小于 3 岁的 SDS 患儿中明显降低，
           现，可见于绝大部分 SDS 患者。由于中性粒细胞减少，SDS                      随着年龄增长，会逐渐恢复正常；血清异淀粉酶水平在任何
           患儿容易反复感染；本文中 3 例患儿均有中性粒细胞减少，                        年龄阶段的 SDS 患儿中均是降低的，但在小于 3 岁的正常儿
           自幼易出现反复呼吸道感染。除中性粒细胞减少外，部分                           童中，该酶的水平也可能是降低的，因此对于小于 3 岁的儿
           SDS 患儿还可能伴有程度不一的贫血和 / 或 PLT 减少。骨髓                   童，此项检查意义不大        ［17］ 。胰腺外分泌功能障碍症状通常在
           细胞学检查无特异性表现，可以表现为正常，也可以表现为                          婴幼儿时期更为突出，到学龄期大多可以得到改善                   ［18］ 。CT
           一系或者多系增生低下        ［8］ 。本文中例 1 新生儿期即发现贫血，            或 MRI 等影像学检查可能发现胰腺体积缩小，且主要为脂肪
           贫血起病早、程度重，需定期输注悬浮红细胞，病初骨髓细                          组织；胰腺病理可以显示胰腺腺泡被大量脂肪组织替代                   ［18］ 。
           胞学检查提示红系增生低下；例 2 有 PLT 减少，但并未降至                     治疗方面，目前主要推荐胰酶替代治疗，胰酶的剂量是通过
           需要输注 PLT 的程度，且临床无出血倾向，骨髓细胞学检查                       患儿体质量与膳食中脂肪的摄入量来决定的，并通过脂肪泻、
           未见明显异常。除以上血液系统表现外，SDS 有转化为 AML                      腹胀等症状的缓解情况来进行调整            ［19］ 。本文 3 例患儿诊断时
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