Page 58 - 2022-01-中国全科医学

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increased to 64.40%（4 125/6 405）in 2018 from 60.89%（1 527/2 508） in 2013，showing a statistical difference（χ =9.61，
P=0.002）. Compared to the year 2013，the year 2018 witnessed increased rates of primary healthcare utilization in females，
those ≥ 60 years old，living in urban areas，having non-low income，urban employee basic medical insurance，or two or
more chronic diseases（P<0.05）. Multiple Logistic regression analysis showed that age，residential area，type of medical
insurance and prevalence of chronic diseases were the influencing factors for the selection of medical institutions in Beijing in 2013
（P<0.05），and gender，age，per capita income level of family，type of medical insurance and prevalence of chronic diseases
were the influencing factors for the selection of medical institutions in Beijing in 2018（P<0.05）. The Chow test demonstrated
that increased rates of primary healthcare utilization were found mainly in residents with urban employee basic medical insurance
〔OR（95%CI）=1.56（1.24，1.97）〕 and those living in urban areas〔OR（95%CI）=1.27（1.01，1.58）〕（P<0.05）.
Conclusion In general，the primary healthcare utilization behaviors of Beijing residents showed an increase trend from 2013 to
2018，and the majority of them were those living in urban areas and/or having urban employee basic medical insurance.
【Key words】 Hierarchical diagnosis and treatment；Community health services；Health care reform；Beijing

2009 年开始的新医改以“强基层”为重要原则，
Chow 检验介绍：
大力加强基层卫生服务能力建设。从 2012 年开始，医
Chow 检验由计量经济学家邹至庄提出，目前被
改重点转向医疗服务体系效率的改善，探索基层与医院
广泛应用于检验给定时间节点有无结构变化的研究
利益共享的分级诊疗模式。但是由于多数医联体为松散
中。这种方法以检验时点为分界点，将整个时间序列
型医联体，医疗服务仍然以医院为主导，基层医疗卫生
数据一分为二，对比前后两部分结构变化是否超过阈
机构在其中没有发挥应有的作用，患者仍然倾向于利用 值，从而判定是否存在结构变化。此方法适用于突变
二、三级医院的服务 ［1］ 。基层医疗卫生服务的占比逐
位置已知情况下的检验。在实际应用中，Chow 检验
年下降，2009—2018 年，我国基层医疗卫生机构门诊
用于检验整个样本的各子样本中模型的系数是否相
诊疗人次数占比不断降低，从 2009 年的 61.82% 下降 等，是常用的三种检验组间系数差异的方法之一，另
到 2018 年的 53.04% ［2］ 。从北京市来看，自新医改以
外两种分别是基于似无相关模型的检验方法（suest）
来，为提升基层卫生服务的利用效率，北京市在医药卫
和费舍尔组合检验（permutation test）。
生体制改革方面着力于分级诊疗制度建设、取消公立医
院药品加成、医疗服务价格改革等重点领域 ［3］ 。2017- 建设提供证据，为其他地区医疗卫生体制改革提供参考。
04-08，北京市医药分开综合改革全面推开，覆盖全市 1 资料与方法
3 700 多家医疗机构。根据《北京市医药分开综合改革 1.1 资料来源 本研究开展时间为 2020 年 7—9 月，
实施方案》，改革主要包括三方面：一是取消药品加成， 数据主要来自 2013 年（第五次）和 2018 年（第六次）
实行药品零差价；二是设立医事服务费，根据医疗机构 北京市国家卫生服务调查的“家庭入户调查”数据。国
等级设立差额医事服务费，取消挂号和诊疗费；三是调 家卫生服务调查采用多阶段随机抽样方法，2013 年北
整 435 项医疗服务项目价格。对于改革的评估和相关研 京市共 10 个区（县）参加调查，包括东城、朝阳、海淀、
究显示，2017 年 4—10 月，三级医院平均每家机构门 石景山、门头沟、通州、昌平、怀柔、密云及延庆，共
诊服务量同比下降 12.11%，基层医疗卫生机构平均每 调查 7 800 户家庭，20 376 人。2018 年北京市全市 16
家机构同比上升 11.49% ［4］ ；改革实施 1 年后，三级医 个区（县）均参加调查，共调查 12 303 户家庭，29 197
院门诊服务量下降 11.9%，基层医疗卫生机构的门诊服 人。问卷中部分问题只涉及≥ 15 岁居民，如慢性病患
务量上升 15.0% ［5］ 。一级医院及社区卫生服务中心（站） 病情况及婚姻状况。另外，<15 岁居民对于就诊机构的
服务量稳步上升，分级诊疗效果明显 ［5］ 。在全国基层 选择可能是来自监护人的选择。因此，本研究的研究对
就诊率保持下降趋势的宏观背景下，北京市基层就诊率 象为≥ 15 岁、过去两周有过就诊经历的居民。对收入
上升，患者下沉到基层就诊，但是下沉到基层的患者特 做居民消费价格指数（CPI）调整：根据北京市统计局
征尚不清楚，若下沉到基层的主要是低社会经济地位的 官网提供的居民消费价格指数，以 2018 年为基期，调
患者，这将不利于医疗服务的公平性。此外，既往研究 整 2013 年调查家庭的年收入。
多从供方出发，利用医疗机构数据分析就医流向的变化， 1.2 理论模型 安德森模型是卫生服务领域分析个人
但是北京市医疗机构数据中存在大量的外地就医患者， 医疗行为影响因素和可及性的主流模型 ［6］ 。模型发展
无法确切地反映北京市当地居民的就医行为及其变化。 至今，经过了多次的修正和调整，模型基本固定为“环
有必要从需方角度分析北京市居民的就医行为变化及其 境”“人口特征”“医疗行为”“医疗结果”。依据安
特征，为进一步推进分级诊疗制度、基层医疗卫生机构 德森模型，医疗行为受到倾向性特征、使能资源、健康