心力衰竭患者利尿剂抵抗管理的最佳证据总结

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0235

中国全科医学 ›› 2026, Vol. 29 ›› Issue (25): 3694-3703.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0235

所属专题：心力衰竭最新文章合辑

心力衰竭患者利尿剂抵抗管理的最佳证据总结

赵怡茹¹, 郝欣雨¹, 赵蕾¹, 张才慧², 王朝霞³, 张月英²^,^*()

1．030001　山西省太原市，山西医科大学护理学院
2．030001　山西省太原市，山西医科大学第二医院影像科
3．030001　山西省太原市，山西医科大学第二医院急诊科

收稿日期:2025-05-13 修回日期:2025-08-11 出版日期:2026-09-05 发布日期:2026-08-11
通讯作者: 张月英
作者贡献：
赵怡茹负责选题与设计、制定检索策略、文献检索与筛选、文献质量评价、证据提取和汇总、论文撰写；郝欣雨负责选题与设计、制定检索策略、文献检索与筛选、文献质量评价；赵蕾负责制定检索策略、文献检索与筛选、文献质量评价；张才慧、王朝霞负责证据提取、汇总；张月英负责选题与设计、论文修改、质量控制、基金支持。
基金资助:
山西省重点研发计划基金资助项目(201903D321192)

Summary of the Best Evidence for the Management of Diuretic Resistance in Patients with Heart Failure

ZHAO Yiru¹, HAO Xinyu¹, ZHAO Lei¹, ZHANG Caihui², WANG Zhaoxia³, ZHANG Yueying²^,^*()

1. School of Nursing, Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China
2. Department of Medical Imaging, the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China
3. Department of Emergency, the Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

Received:2025-05-13 Revised:2025-08-11 Published:2026-09-05 Online:2026-08-11
Contact: ZHANG Yueying

摘要/Abstract

摘要： 背景利尿剂是心力衰竭治疗中缓解液体潴留、改善呼吸困难等症状的基石药物，而利尿剂抵抗会削弱治疗效果，导致病情反复甚至恶化。因此，科学管理利尿剂抵抗是优化心力衰竭治疗的关键。但目前其证据内容广泛分散、存在争议，临床缺少科学、规范的实践指导方案。目的分析并总结心力衰竭患者利尿剂抵抗管理的相关证据，为临床实践提供借鉴。方法按照循证实践"6S"模型，检索UpToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰校际指南网、澳大利亚JBI循证卫生保健研究中心数据库、美国心脏协会、医脉通、梅斯医学、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库、Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library中有关心力衰竭患者利尿剂抵抗管理的相关证据，检索时限为2015-01-01—2025-03-20。由2名研究者独立对纳入文献进行筛选、质量评价、提取和汇总。结果共纳入31篇文献，包含6篇指南、5篇临床决策、5篇专家共识、13篇系统评价及2篇随机对照试验，其中1篇指南推荐等级为A级，5篇指南推荐等级为B级，其余25篇文献研究设计严谨，整体质量较高。从利尿剂反应评估、袢利尿剂方案优化、联合其他种类利尿剂、改善血流动力学、中西医结合治疗、非药物治疗、难治性终末期心力衰竭患者管理、治疗禁忌与监测要点8个主题汇集56条证据，其中1级14条、2级6条、3级6条、5级30条。结论本研究围绕心力衰竭合并利尿剂抵抗患者的利尿剂反应评估、袢利尿剂方案优化、联合其他种类利尿剂、改善血流动力学、中西医结合治疗、非药物治疗、难治性终末期心力衰竭患者管理及治疗禁忌与监测要点8个主题，梳理了初期筛查、优化用药方案与非药物综合干预证据，为医护人员高效管理此类患者提供参考。

关键词: 心力衰竭, 利尿剂抵抗, 管理, 循证医学, 证据总结

Abstract:

Background

In the management of heart failure, diuretics are cornerstones for mitigating fluid retention and dyspnea. Diuretic resistance compromises efficacy, driving disease recurrence or progression. Thus, managing diuretic resistance is critical for optimizing treatment. However, existing evidence is fragmented and contentious, with no standardized clinical guidelines available.

Objective

To analyze and summarize the evidence related to the management of diuretic resistance in patients with heart failure, providing references for clinical practice.

Methods

Based on the "6S" model of evidence resources, relevant evidence regarding the management of diuretic resistance in heart failure patients was retrieved from UpToDate, BMJ Best Practice, Guidelines International Network, National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Joanna Briggs Institute (JBI) Collaboration Centre Library, American Heart Association, Medlive.cn, MedSci, CNKI, Wanfang Data, VIP, CBM, Web of Science, PubMed, Embase, CINAHL, and Cochrane Library, with the search period spanning from January 1, 2015, to March 20, 2025. The literatures included underwent screening, quality assessment, data extraction, and summarization.

Results

A total of 31 articles were included, including 6 guidelines, 5 clinical decision-making documents, 5 expert consensuses, 13 systematic reviews, and 2 randomized controlled trials. Among these, 1 guideline was rated as Grade A, 5 as Grade B, and the remaining 25 articles showed rigorous study designs with overall high quality. 56 pieces of evidence were synthesized across eight themes: diuretic response assessment, optimization of loop diuretic regimens, combining with other diuretics, hemodynamic improvement, integrated traditional Chinese and Western medicine treatment, non-pharmacological interventions, management of patients with refractory end-stage heart failure, and key points of treatment contraindications and monitoring.

Conclusion

This study focuses on 8 themes in patients with heart failure and diuretic resistance: diuretic response assessment, loop diuretic regimen optimization, combination with other diuretics, hemodynamic improvement, integrated Chinese and Western medicine therapy, non-pharmacological treatment, management of patients with refractory end-stage heart failure, and treatment contraindications and monitoring key points. It summarizes evidence on initial screening, medication optimization, and comprehensive non-pharmacological interventions, providing a reference for healthcare providers to manage such patients efficiently.

Key words: Heart failure, Diuretic resistance, Management, Evidence-based medicine, Evidence summary

中图分类号:

R 541.6

赵怡茹,郝欣雨,赵蕾,等. 心力衰竭患者利尿剂抵抗管理的最佳证据总结[J]. 中国全科医学, 2026, 29(25): 3694-3703. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0235.
ZHAO Yiru,HAO Xinyu,ZHAO Lei, et al. Summary of the Best Evidence for the Management of Diuretic Resistance in Patients with Heart Failure[J]. Chinese General Practice, 2026, 29(25): 3694-3703. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0235.

图/表 5

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第一作者/机构	各领域标准化得分（%）						≥60%领域数（个）	≥30%领域数（个）	推荐等级（级）
第一作者/机构	范围目的	参与人员	严谨性	清晰性	实用性	独立性	≥60%领域数（个）	≥30%领域数（个）	推荐等级（级）
原国家卫生计生委合理用药专家委员会^[21]	83.33	16.67	41.67	88.89	43.75	50.00	2	5	B
NICE^[16]	100.00	94.44	100.00	97.22	81.25	100.00	6	0	A
Hyun^[19]	88.89	44.44	54.17	100.00	29.17	75.00	3	5	B
Youn^[20]	88.89	44.44	54.17	100.00	29.17	75.00	3	5	B
中华医学会^[17]	94.44	52.78	55.21	91.67	41.67	62.50	3	6	B
Li^[18]	88.89	44.44	68.75	100.00	64.58	83.33	5	6	B

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第一作者/机构	范围目的	参与人员	严谨性	清晰性	实用性	独立性	≥60%领域数（个）	≥30%领域数（个）	推荐等级（级）
原国家卫生计生委合理用药专家委员会^[21]	83.33	16.67	41.67	88.89	43.75	50.00	2	5	B
NICE^[16]	100.00	94.44	100.00	97.22	81.25	100.00	6	0	A
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中华医学会^[17]	94.44	52.78	55.21	91.67	41.67	62.50	3	6	B
Li^[18]	88.89	44.44	68.75	100.00	64.58	83.33	5	6	B

证据类别	证据内容	证据等级（级）
利尿剂反应评估	1.静脉给予利尿剂后，2 h尿钠<50~70 mmol/L和/或6 h尿量<100~150 mL/h，提示利尿剂反应不佳^{[4,17,19,25,40]}	3
利尿剂反应评估	2.12 h尿钠<70 mmol/L和/或尿量<150 mL/h，提示利尿剂抵抗^[39]	1
袢利尿剂方案优化	1.逐步增加呋塞米口服剂量至临床有效或最大剂量；部分有效（如尿量增但体质量未减）可分2~3次/d服用以提升效果^[12]	5
	2.效果不佳时换用布美他尼^{[4,11,12,20,23,24]}	5
	3.效果不佳时换用托拉塞米^{[4,11,12,20,23,24]}	1
	4.口服给药改为静脉给药^[4,11,20,23]	3
	5.静脉初始剂量为平时每日剂量的1.0~2.5倍，评估利尿反应^[4,12,19]	1
	6.如未达目标（2 h尿钠<50~70 mmol/L和/或6 h尿量<100~150 mL/h），反应不足时每2 h剂量加倍至最大推荐量，非重复同剂量^[12]	5
	7.呋塞米可2~3次/d静脉注射，日总剂量不超过200 mg，注射速度≤4 mg/min^[4,21,23]	5
	8.对于经注射治疗有改善且需要持续利尿的患者，可选择持续静脉滴注^[12]	1
	9.采用静脉注射联合持续滴注（如呋塞米40 mg静脉注射后5~40 mg/h维持，或托拉塞米20 mg静脉注射后5~20 mg/h维持）^[4,21,23]	5
	10.充血缓解后尽快由静脉途径转口服，剂量按1~1.5倍调整，依据尿量评估有效性^[4,23,25]	5
联合其他种类利尿剂	1.最大剂量静脉注射袢利尿剂反应不佳者启动联合治疗，慢性心力衰竭患者可先从口服联合其他利尿剂开始，急性失代偿性心力衰竭患者直接采用静脉联合方案^[12]	5
	2.无低钾血症患者优先选择联用噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、美托拉宗等）^{[4,11,12,13,14,15,18,19,20,21,24,25,36,37,38]}	1
	3.首选口服美托拉宗联合静脉注射或持续输注袢利尿剂，若不能口服则静脉注射氢氯噻嗪联合静脉注射袢利尿剂^[12]	3
	4.低钾血症患者优先考虑联合阿米洛利、氨苯蝶啶治疗^[4,12]	5
	5.推荐联合盐皮质激素受体拮抗剂治疗，若出现尿钾升高，优先选择醛固酮拮抗剂（如螺内酯）^{[4,11,18,19,23]}	5
	6.代谢性碱中毒患者优先考虑使用乙酰唑胺^[4,11,19,25]	1
	7.推荐联合KW-3902，其可选择性地利尿、利钠^[22]	1
	8.联合治疗时，相同途径给药可同时给药，口服噻嗪类利尿剂先于静脉袢利尿剂2~5 h服用^[12]	5
	9.常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心力衰竭患者联用血管升压素V₂受体拮抗剂，代表药物为托伐普坦。使用方法：7~14 d（起始7.5~15 mg/d，常用15 mg/d，最大30 mg/d），禁用于低容量、高钠血症或口渴反应异常者，避免与强效CYP3A4抑制剂联用^[4,17,23,30]	1
改善血流动力学	1.心力衰竭常规治疗基础上，静脉注射呋塞米联合小剂量多巴胺（1~5 μg·kg^-1·min^-1）^[4,21,23,31]	1
	2.急性失代偿性心力衰竭患者，静脉注射呋塞米联合小剂量重组人脑利钠肽^[4,21,23]	2
	3.用法：首先给予缓慢静脉注射冲击，剂量为1.5~2.0 μg/kg，注射时间>1 min，后以0.007 5~0.010 0 μg·kg^-1·min^-1剂量静脉滴注；最大维持量0.015~0.030 μg·kg^-1·min^-1，疗程5~7 d；禁止用于收缩压<90 mmHg的患者^[4]	5
	4.左西孟旦注射液联合重组人脑利钠肽，左西孟旦注射液用法：0.1 μg·kg^-1·min^-1，微泵^[4]	2
	5.静脉输注白蛋白、血浆或血浆代用品提高胶体渗透压^[4,22]	5
	6.低氯血症患者采用高渗盐水联合呋塞米来提高晶体渗透压^[4,11,22]	3
	7.推荐早期联用SGLT2抑制剂^[4,19]	1
	8.推荐联用ARNI^[4,19]	5
	9.积极处理低血压、低氧、酸中毒、低钠、低蛋白血症、感染等，重点纠正低血容量^[21,23]	5
中西医结合治疗	1.中医辨证论治：阳虚水泛证：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，温阳利水；心阳虚衰，血瘀饮停证：真武汤合丹参饮加减，温补阳气、活血利水；脾肾阳虚，血瘀饮停证：实脾饮加减，温补脾肾、活血利水；宗气下陷，饮停三焦证：升陷汤合三仁汤加减，益气升陷、分消走泄；阴阳两虚证：温阳振衰方，温阳益气、固阳化阴^[22]	5
	2.常规西药治疗基础上，使用真武汤为主加减的温阳利水中药^{[22,26,27,28,29]}	1
	3.中药汤剂液体量一般为100~200 mL/次，2次/d^[22]	5
	4.推荐参麦注射液与托拉塞米注射液联用，改善慢性心力衰竭患者血流动力学、微循环及心功能，提高疗效，减少洋地黄用量及毒副作用^[22]	3
	5.推荐芪苈强心胶囊联合托伐普坦，可改善心力衰竭患者临床症状、心功能，降低血清NT-proBNP及ET-1水平^[22]	2
	6.推荐重组人脑利钠肽联合参麦注射液，可提高扩张型心肌病合并心力衰竭疗效，联合参附注射液可改善心功能、抑制心肌重塑并降低心力衰竭标志物水平^[22]	2
	7.推荐使用黄芪注射液，其具益气养元、扶正祛邪、养心通脉、健脾利湿的功效，可治疗心功能不全之心气虚损、血脉瘀阻证^[22]	5
	8.大黄导泻排除肠道积气、积便，经肠道排除过多的容量负荷^[22]	5
	9.推荐穴位超声导入、隔姜灸、穴位贴敷^[22]	5
	10.排除禁忌证后按运动康复七步法，从呼吸锻炼及床上伸展逐步过渡到低强度床下肢体运动，配急救设施监测生命体征，出现异常立即停训，可选步行、慢跑或中医功法训练，运动30~60 min，体力衰弱者延长热身至10~15 min、缩短运动时间^[22]	5
	11.严格限盐、限液，忌食辛辣、醇酒、咖啡，食疗选健脾利湿食材，辅以中药泡浴（桂枝、芒硝等药物）、艾灸（神阙、丰隆、中脘等穴）及按摩温络化痰^[22]	5
	12.向患者科普康复知识并给予情感支持，针对抑郁、焦虑从心、肝辨证论治^[22]	5
	13.提供远程指导，在出院后2周内重新评估体质量、体格检查和实验室测量^[4,22]	5
非药物治疗	1.利尿剂治疗无效的难治性容量超负荷患者，采用体外超滤治疗^{[4,11,12,17,21,23,25,35]}	3
	2.腹膜超滤是超滤治疗的可选方式^[33,34]	2
	3.体外超滤治疗无法清除代谢终产物，出现以下指征时启动血液透析治疗：液体复苏后仍出现少尿，严重高钾血症（K⁺>6.5 mmol/L），严重酸中毒（pH<7.2），血尿素氮>25 mmol/L（150 mg/dL），血肌酐>300 mmol/L（>3.4 mg/dL）^[4,11,21,23]	5
	4.肾脏替代疗法通常仅用于需要同时透析的严重心肾功能不全患者或参加临床试验的患者^[12]	5
难治性终末期心力衰竭患者管理	1.临床恶化或终末器官功能受损时，间歇性采用正性肌力药作为短期过渡，直至植入机械循环支持装置或用于心脏移植等待期^[11,24]	1
难治性终末期心力衰竭患者管理	2.及时将此类患者纳入心脏移植、长期机械循环支持或姑息治疗的候选评估范畴^[11,24]	5
治疗禁忌与监测	1.避免禁用药物：非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、雌激素^[20,21,23]；需抗血小板治疗者，减少阿司匹林用量，或换用氯吡格雷、替格瑞洛^[22]	5
	2.阿司匹林抵抗者可选用复方丹参滴丸、通心络胶囊等活血化瘀中成药^[22]	2
	3.每日固定时间测体质量，连续3 d无下降或升高时强化利尿方案^[22,25]	5
	4.限钠、限水：轻度心力衰竭钠摄入2~3 g/d，中重度≤2 g/d；血钠<130 mmol/L者入水量≤2 L/d^[12,20,22]	5
	5.尿钠监测和利尿剂剂量调整延续至治疗后48 h及以上^[40]	1
	6.推荐患者取仰卧位，有效改善肾灌注，减轻心脏负担^[12]	1
	7.治疗过程中严密监测肾功能（血肌酐）、电解质（血钾、钠）^[12,21]	5

心力衰竭患者利尿剂抵抗管理的最佳证据总结

Summary of the Best Evidence for the Management of Diuretic Resistance in Patients with Heart Failure

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王华^[23]	2022	中国知网	专家共识	慢性心力衰竭加重患者的评估与治疗
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