基于"慢阻肺防治平台"的闭环管理案例研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0302

中国全科医学 ›› 2025, Vol. 28 ›› Issue (16): 2059-2064.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0302

所属专题：呼吸疾病文章合辑

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基于"慢阻肺防治平台"的闭环管理案例研究

金锋¹^,^*(), 黎旺玲¹, 谢飞²

¹523000　广东省东莞市麻涌镇社区卫生服务中心
²523000　广东省东莞市水乡中心医院呼吸科

收稿日期:2024-08-15 修回日期:2024-12-01 出版日期:2025-06-05 发布日期:2025-04-22
通讯作者: 金锋
作者贡献：
金锋负责论文的构思、撰写，对全文质量进行把控，并对文章负责；黎旺玲、谢飞负责文献复核和校对。
基金资助:
广东省东莞市2021年社会发展科技面上项目(20211800904262)

Case Sharing of Closed-loop Management Based on the Prevention and Treatment Platform for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

JIN Feng¹^,^*(), LI Wangling¹, XIE Fei²

¹Dongguan Machong Community Health Services Center, Dongguan 523000, China
²Respiratory Department of Shuixiang Central Hospital in Dongguan City, Dongguan 523000, China

Received:2024-08-15 Revised:2024-12-01 Published:2025-06-05 Online:2025-04-22
Contact: JIN Feng

摘要/Abstract

摘要： 本文通过介绍1例基于基层"慢阻肺防治平台"管理模式的慢性阻塞性肺疾病患者的"筛-诊-治-管"过程，探讨了全科医生如何利用平台的独特优势，整合各种资源，通过问卷调查、肺功能检查，结合综合评估，根据患者个体情况制定治疗方案，实现对慢性阻塞性肺疾病的早期识别、准确诊断、有效干预和全面照护。为基层慢性阻塞性肺疾病的管理提供了创新思路和实践路径，从而有效提升基层慢性阻塞性肺疾病防治能力。

关键词: 肺疾病，慢性阻塞性, 肺康之家, 家庭医生服务, 社区防治

Abstract:

This dissertation introduces a case study on the "screen-diagnose-treat-manage" process for patients with chronic obstructive pulmonary disease Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) under a community-level COPD prevention and treatment platform. Explored how general practitioners can utilize their unique advantages, integrate various resources, and develop treatment plans based on individual patient conditions through questionnaire surveys, lung function tests, and comprehensive evaluations, in order to achieve early identification, accurate diagnosis, effective intervention, and comprehensive care for chronic obstructive pulmonary disease. This approach provides an innovative perspective and practical pathway for managing COPD at the community level. This enhances the ability of primary healthcare providers to effectively prevent and treat chronic obstructive pulmonary disease COPD, ultimately improving patient outcomes at the community level.

Key words: Pulmonary disease, chronic obstructive, Lung health home, Family doctor sewices, Community prevention and control

中图分类号:

R 563.9

金锋,黎旺玲,谢飞. 基于"慢阻肺防治平台"的闭环管理案例研究[J]. 中国全科医学, 2025, 28(16): 2059-2064. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0302.
JIN Feng,LI Wangling,XIE Fei. Case Sharing of Closed-loop Management Based on the Prevention and Treatment Platform for Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Chinese General Practice, 2025, 28(16): 2059-2064. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0302.

图/表 3

参考文献 18

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危险因素	内容
个人因素	1.年龄≥40岁
	2.直系亲属中有慢性阻塞性肺疾病家族史
	3.患某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等
	4.营养状况较差，BMI较低
	5.维生素A缺乏或胎儿时期肺发育不良
环境因素	1.吸烟或长期接触"二手烟"污染
	2.居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖
	3.居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区
	4.长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作
	5.在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染

危险因素	内容
个人因素	1.年龄≥40岁
	2.直系亲属中有慢性阻塞性肺疾病家族史
	3.患某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿等
	4.营养状况较差，BMI较低
	5.维生素A缺乏或胎儿时期肺发育不良
环境因素	1.吸烟或长期接触"二手烟"污染
	2.居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖
	3.居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区
	4.长期从事接触粉尘、有毒有害化学气体、重金属颗粒等工作
	5.在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染

指标	纳入防治平台前	纳入防治平台后1年
mMRC	2分（走平路比同龄人慢）	1分（着急或爬坡时呼吸困难）
CAT	21分（严重影响日常生活）	16分（能维持相对正常的日常生活）
FEV₁/FVC	66.5%	67.1%
FEV₁/pre	59.7%	58.9%
吸烟情况	20支/d	完全戒断
患者主观感受	痰多黏稠不易咳出，活动耐力差	整体较前明显好转

指标	纳入防治平台前	纳入防治平台后1年
mMRC	2分（走平路比同龄人慢）	1分（着急或爬坡时呼吸困难）
CAT	21分（严重影响日常生活）	16分（能维持相对正常的日常生活）
FEV₁/FVC	66.5%	67.1%
FEV₁/pre	59.7%	58.9%
吸烟情况	20支/d	完全戒断
患者主观感受	痰多黏稠不易咳出，活动耐力差	整体较前明显好转

基于"慢阻肺防治平台"的闭环管理案例研究

Case Sharing of Closed-loop Management Based on the Prevention and Treatment Platform for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

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