中国全科医学 ›› 2025, Vol. 28 ›› Issue (09): 1033-1043.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0514
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《基于药代动力学的临床常见药物急性中毒血液净化治疗共识》专家组
收稿日期:2024-10-10
修回日期:2024-11-12
出版日期:2025-03-20
发布日期:2025-01-02
Expert Group on the Consensus for Blood Purification Therapy Based on Pharmacokinetics in Acute Poisoning from Commonly Used Clinical Drugs
Received:2024-10-10
Revised:2024-11-12
Published:2025-03-20
Online:2025-01-02
摘要： 近年来，药物导致的急性中毒逐年增多，但多数药物中毒缺乏特效解毒剂。血液净化治疗在药物急性中毒治疗方面具有重要作用，但目前国内关于其在临床常见药物急性中毒方面的应用尚无统一推荐意见。本专家共识以药代动力学为核心，对血液净化治疗在临床常见药物急性中毒治疗中的应用策略进行归纳、总结，旨在增进临床医生对药代动力学特征及相应血液净化治疗模式的理解，从而使其在诊治药物急性中毒患者时可以基于导致中毒药物的药代动力学特征选择合理的血液净化治疗模式并制订恰当的血液净化治疗方案，最终提高临床常见药物急性中毒患者的救治效果。
中图分类号:
| 药物 | 特效解毒剂 |
|---|---|
| 对乙酰氨基酚 | N-乙酰半胱氨酸 |
| 抗胆碱能药物 | 毒扁豆碱 |
| 苯二氮 | 氟马西尼 |
| 丙戊酸 | 左旋肉碱 |
| 阿片类药物 | 纳洛酮 |
| β-受体阻滞剂 | 肾上腺素、胰高血糖素 |
| 钙离子通道阻滞剂 | 钙、胰高血糖素 |
| 华法林 | 维生素K |
| 达比加群 | 依达赛珠单抗 |
| 地高辛 | 地高辛特异性抗体 |
| 异烟肼 | 吡哆醇 |
| 甲氨蝶呤 | 叶酸、葡萄糖苷酶 |
| 磺酰脲类药物 | 奥曲肽、葡萄糖 |
表1 临床常见药物急性中毒的特效解毒剂
Table 1 Specific antidotes for acute poisoning caused by commonly used drugs in clinical practice
| 药物 | 特效解毒剂 |
|---|---|
| 对乙酰氨基酚 | N-乙酰半胱氨酸 |
| 抗胆碱能药物 | 毒扁豆碱 |
| 苯二氮 | 氟马西尼 |
| 丙戊酸 | 左旋肉碱 |
| 阿片类药物 | 纳洛酮 |
| β-受体阻滞剂 | 肾上腺素、胰高血糖素 |
| 钙离子通道阻滞剂 | 钙、胰高血糖素 |
| 华法林 | 维生素K |
| 达比加群 | 依达赛珠单抗 |
| 地高辛 | 地高辛特异性抗体 |
| 异烟肼 | 吡哆醇 |
| 甲氨蝶呤 | 叶酸、葡萄糖苷酶 |
| 磺酰脲类药物 | 奥曲肽、葡萄糖 |
图1 临床常见药物急性中毒的血液净化治疗决策流程
Figure 1 Decision-making process for blood purification treatment in acute poisoning caused by commonly used drugs in clinical practice
| 结合蛋白 | MW（kDa） | 正常浓度（g/L） |
|---|---|---|
| 一般结合蛋白 | ||
| 白蛋白 | 67.0 | 35.0~55.0 |
| α1-酸性糖蛋白 | 42.0 | 0.4~1.0 |
| 脂蛋白 | 200.0~2 400.0 | 变化 |
| 特异性结合蛋白 | ||
| 皮质醇结合球蛋白（皮质激素传递蛋白） | 53.0 | 0.03~0.07 |
| 性激素结合球蛋白 | 90.0 | 0.003 6 |
表2 血浆内药物的常见结合蛋白
Table 2 Common binding proteins for drugs in plasma
| 结合蛋白 | MW（kDa） | 正常浓度（g/L） |
|---|---|---|
| 一般结合蛋白 | ||
| 白蛋白 | 67.0 | 35.0~55.0 |
| α1-酸性糖蛋白 | 42.0 | 0.4~1.0 |
| 脂蛋白 | 200.0~2 400.0 | 变化 |
| 特异性结合蛋白 | ||
| 皮质醇结合球蛋白（皮质激素传递蛋白） | 53.0 | 0.03~0.07 |
| 性激素结合球蛋白 | 90.0 | 0.003 6 |
| 血液净化治疗模式 | Vd（L/kg） | EC（mL·min-1·kg-1） | MW（kDa） | BRPP | 可溶性 |
|---|---|---|---|---|---|
| HD | <1.0 | <4.0 | <0.5 | 低（<80%） | 水 |
| HF | <1.0 | <4.0 | <40.0 | 低（<80%） | 水 |
| HP | <1.0 | <4.0 | <40.0 | 低（<80%）或高（>80%） | 水或脂 |
| PE | <1.0 | <4.0 | >40.0 | 高（>80%） | 水或脂 |
表3 临床常见药物急性中毒患者血液净化治疗清除药物的最佳药代动力学特征
Table 3 The optimal pharmacokinetic characteristics for clearance of drugs in acute poisoning patients caused by commonly used drugs in clinical practice and treated with blood purification
| 血液净化治疗模式 | Vd（L/kg） | EC（mL·min-1·kg-1） | MW（kDa） | BRPP | 可溶性 |
|---|---|---|---|---|---|
| HD | <1.0 | <4.0 | <0.5 | 低（<80%） | 水 |
| HF | <1.0 | <4.0 | <40.0 | 低（<80%） | 水 |
| HP | <1.0 | <4.0 | <40.0 | 低（<80%）或高（>80%） | 水或脂 |
| PE | <1.0 | <4.0 | >40.0 | 高（>80%） | 水或脂 |
| 药物 | 说明 |
|---|---|
| 非甾体类药物 | |
| 阿司匹林 | Vd为0.2 L/kg，BRPP为49%~70%以上，MW为0.18 kDa，t1/2仅为几分钟 主要代谢产物水杨酸的Vd为0.17 L/kg，BRPP介于66%~98%，MW为0.14 kDa，t1/2为2~30 h HD通常不获益，但达中毒剂量时，游离药物的比例升高，BRPP降低，HD可能通过清除代谢产物水杨酸及纠正酸碱平衡紊乱而获益 首选HD，CRRT、PE、HP可作为二线替代方案[ |
| 对乙酰氨基酚 | Vd为0.9 L/kg，BRPP介于10%~25%，MW为0.15 kDa 首选HD，CRRT是第二选择[ |
| 镇痛麻醉药物 | |
| 可待因 | Vd为3.0~6.0 L/kg，BRPP为25%，MW为0.42 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明HD治疗可获益[ |
| 吗啡 | Vd为5.31 L/kg，BRPP介于26%~36%，MW为0.38 kDa 由于迅速被肝脏代谢，因此血药浓度不高；通过肾脏排出 血液净化治疗不是最佳方法，合并肾功能不全的患者可通过HD清除[ |
| 抗癫痫药物 | |
| 苯巴比妥 | Vd介于0.5~0.9 L/kg，BRPP介于20%~45%，MW为0.23 kDa 首选HD，CRRT与HP是第二选择[ |
| 苯妥英钠 | Vd为0.6 L/kg，BRPP介于88%~92%，MW为0.27 kDa 首选HD，HP是第二选择[ |
| 丙戊酸钠 | Vd为11.0 L/1.73 m2，BRPP介于80%~94%，MW为0.17 kDa 当血浆药物浓度超过治疗浓度时，BRPP降至35%，达中毒剂量时可进行HD治疗 首选HD，CRRT与HP是第二选择[ |
| 卡马西平 | Vd介于0.8~1.9 L/kg，BRPP介于70%~80%，MW为0.24 kDa 首选HD，CRRT与HP是第二选择[ 有病例报告表明HP联合CVVH较单独HP药物清除率高[ |
| 拉莫三嗪 | Vd介于0.9~1.2 L/kg，BRPP为55%，MW为0.26 kDa 血液净化治疗不是最佳方法，但有病例报告表明HD治疗可获益[ |
| 抗精神病药物 | |
| 氯氮平 | Vd介于4.0~13.8 L/kg，BRPP为97%，MW为0.33 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明HP治疗可获益[ |
| 奥氮平 | Vd为1 000.0 L，BRPP为93%，MW为0.31 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明HP治疗可获益[ |
| 喹硫平 | Vd介于6.0~14.0 L/kg，BRPP为83%，MW为0.88 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明HP或HP联合HD治疗可获益[ |
| 地西泮 | Vd介于0.8~1.0 L/kg，BRPP为99%，MW为0.3 kDa 不适宜采取血液净化治疗，临床实践中也很少需要进行血液净化治疗 |
| 阿普唑仑 | Vd介于0.8~1.3 L/kg，BRPP为80%，MW为0.31 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明HP治疗可获益[ |
| 阿米替林 | Vd介于5.0~10.0 L/kg，BRPP介于82%~96%，MW为0.3 kDa 不适宜采取血液净化治疗[ |
| 舍曲林 | Vd为20.0 L/kg，BRPP为98%，MW为0.34 kDa 不能被血液净化治疗清除 |
| 锂 | Vd为0.8 L/kg，BRPP为0，MW<0.07 kDa 首选HD，CRRT是第二选择[ 1次HD治疗后大部分血浆锂会被清除 与CRRT相比，每日2次HD可降低锂中毒发生率 |
| 强心苷类药物 | |
| 地高辛 | Vd介于475.0~500.0 L，BRPP介于20%~25%，MW为0.8 kDa 由于Vd较高，全身剂量不足0.5%位于血液中，因此1次HD治疗只能清除体内地高辛总剂量的不足5% 在早期实验研究中，HP与PE较HD更有效[ 现有观察性研究数据、结论并不一致，但有专家共识不赞成在任何情况下采取血液净化治疗进行清除[ 大量摄入后6 h内尚未完全分布，采取血液净化治疗可能获益 肾功能不全患者Vd较低、EC降低，采取血液净化治疗可能获益 无特异性抗体情况下可考虑通过血液净化治疗进行解救，但需关注并防止血药浓度反弹 |
| 抗心律失常药物 | |
| 普罗帕酮 | Vd介于1.9~3.0 L/kg，BRPP介于85%~95%，MW为0.38 kDa 不能被血液净化治疗清除，但有病例报告表明血浆吸附滤过治疗可获益[ |
| 美西律 | Vd介于5.0~7.0 L/kg，BRPP介于50%~60%，MW为0.22 kDa 不能被血液净化治疗清除，但有病例报告表明HP治疗大剂量美西律中毒可获益[ |
| 普萘洛尔 | Vd为4.0 L/kg，BRPP介于90%~95%，MW为0.30 kDa 不能被血液净化治疗清除 |
| 美托洛尔 | Vd为4.2 L/kg，BRPP为11%，MW为0.27 kDa 不能被血液净化治疗清除 |
| 其他药物 | |
| 秋水仙碱 | Vd介于5.0~8.0 L/kg，BRPP介于10%~34%，MW为0.40 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明早期PE或PE联合CVVHDF、HP联合CVVH可获益[ |
| 氨茶碱 | Vd为0.3~0.7 L/kg，BRPP为60%，MW为0.46 kDa 首选HD，CRRT与HP是第二选择[ |
| 二甲双胍 | Vd为63.0~276.0 L，BRPP为0，MW为0.17 kDa HD对二甲双胍的清除率低于肾脏固有清除率（>400.0 mL/min），因此即使在严重中毒情况下，也非必须采取HD 合并肾功能不全的患者采取HD治疗更有意义 首选HD，CRRT是第二选择[ |
| 氨氯地平 | Vd为21.0 L/kg，BRPP为93%，MW为0.57 kDa 不能被血液净化治疗清除[ |
表4 基于药代动力学的临床常见药物急性中毒患者血液净化治疗方案
Table 4 Blood purification treatment program for acute poisoning patients caused by commonly used drugs in clinical practice based on pharmacokinetics
| 药物 | 说明 |
|---|---|
| 非甾体类药物 | |
| 阿司匹林 | Vd为0.2 L/kg，BRPP为49%~70%以上，MW为0.18 kDa，t1/2仅为几分钟 主要代谢产物水杨酸的Vd为0.17 L/kg，BRPP介于66%~98%，MW为0.14 kDa，t1/2为2~30 h HD通常不获益，但达中毒剂量时，游离药物的比例升高，BRPP降低，HD可能通过清除代谢产物水杨酸及纠正酸碱平衡紊乱而获益 首选HD，CRRT、PE、HP可作为二线替代方案[ |
| 对乙酰氨基酚 | Vd为0.9 L/kg，BRPP介于10%~25%，MW为0.15 kDa 首选HD，CRRT是第二选择[ |
| 镇痛麻醉药物 | |
| 可待因 | Vd为3.0~6.0 L/kg，BRPP为25%，MW为0.42 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明HD治疗可获益[ |
| 吗啡 | Vd为5.31 L/kg，BRPP介于26%~36%，MW为0.38 kDa 由于迅速被肝脏代谢，因此血药浓度不高；通过肾脏排出 血液净化治疗不是最佳方法，合并肾功能不全的患者可通过HD清除[ |
| 抗癫痫药物 | |
| 苯巴比妥 | Vd介于0.5~0.9 L/kg，BRPP介于20%~45%，MW为0.23 kDa 首选HD，CRRT与HP是第二选择[ |
| 苯妥英钠 | Vd为0.6 L/kg，BRPP介于88%~92%，MW为0.27 kDa 首选HD，HP是第二选择[ |
| 丙戊酸钠 | Vd为11.0 L/1.73 m2，BRPP介于80%~94%，MW为0.17 kDa 当血浆药物浓度超过治疗浓度时，BRPP降至35%，达中毒剂量时可进行HD治疗 首选HD，CRRT与HP是第二选择[ |
| 卡马西平 | Vd介于0.8~1.9 L/kg，BRPP介于70%~80%，MW为0.24 kDa 首选HD，CRRT与HP是第二选择[ 有病例报告表明HP联合CVVH较单独HP药物清除率高[ |
| 拉莫三嗪 | Vd介于0.9~1.2 L/kg，BRPP为55%，MW为0.26 kDa 血液净化治疗不是最佳方法，但有病例报告表明HD治疗可获益[ |
| 抗精神病药物 | |
| 氯氮平 | Vd介于4.0~13.8 L/kg，BRPP为97%，MW为0.33 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明HP治疗可获益[ |
| 奥氮平 | Vd为1 000.0 L，BRPP为93%，MW为0.31 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明HP治疗可获益[ |
| 喹硫平 | Vd介于6.0~14.0 L/kg，BRPP为83%，MW为0.88 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明HP或HP联合HD治疗可获益[ |
| 地西泮 | Vd介于0.8~1.0 L/kg，BRPP为99%，MW为0.3 kDa 不适宜采取血液净化治疗，临床实践中也很少需要进行血液净化治疗 |
| 阿普唑仑 | Vd介于0.8~1.3 L/kg，BRPP为80%，MW为0.31 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明HP治疗可获益[ |
| 阿米替林 | Vd介于5.0~10.0 L/kg，BRPP介于82%~96%，MW为0.3 kDa 不适宜采取血液净化治疗[ |
| 舍曲林 | Vd为20.0 L/kg，BRPP为98%，MW为0.34 kDa 不能被血液净化治疗清除 |
| 锂 | Vd为0.8 L/kg，BRPP为0，MW<0.07 kDa 首选HD，CRRT是第二选择[ 1次HD治疗后大部分血浆锂会被清除 与CRRT相比，每日2次HD可降低锂中毒发生率 |
| 强心苷类药物 | |
| 地高辛 | Vd介于475.0~500.0 L，BRPP介于20%~25%，MW为0.8 kDa 由于Vd较高，全身剂量不足0.5%位于血液中，因此1次HD治疗只能清除体内地高辛总剂量的不足5% 在早期实验研究中，HP与PE较HD更有效[ 现有观察性研究数据、结论并不一致，但有专家共识不赞成在任何情况下采取血液净化治疗进行清除[ 大量摄入后6 h内尚未完全分布，采取血液净化治疗可能获益 肾功能不全患者Vd较低、EC降低，采取血液净化治疗可能获益 无特异性抗体情况下可考虑通过血液净化治疗进行解救，但需关注并防止血药浓度反弹 |
| 抗心律失常药物 | |
| 普罗帕酮 | Vd介于1.9~3.0 L/kg，BRPP介于85%~95%，MW为0.38 kDa 不能被血液净化治疗清除，但有病例报告表明血浆吸附滤过治疗可获益[ |
| 美西律 | Vd介于5.0~7.0 L/kg，BRPP介于50%~60%，MW为0.22 kDa 不能被血液净化治疗清除，但有病例报告表明HP治疗大剂量美西律中毒可获益[ |
| 普萘洛尔 | Vd为4.0 L/kg，BRPP介于90%~95%，MW为0.30 kDa 不能被血液净化治疗清除 |
| 美托洛尔 | Vd为4.2 L/kg，BRPP为11%，MW为0.27 kDa 不能被血液净化治疗清除 |
| 其他药物 | |
| 秋水仙碱 | Vd介于5.0~8.0 L/kg，BRPP介于10%~34%，MW为0.40 kDa 不适宜采取血液净化治疗，但有病例报告表明早期PE或PE联合CVVHDF、HP联合CVVH可获益[ |
| 氨茶碱 | Vd为0.3~0.7 L/kg，BRPP为60%，MW为0.46 kDa 首选HD，CRRT与HP是第二选择[ |
| 二甲双胍 | Vd为63.0~276.0 L，BRPP为0，MW为0.17 kDa HD对二甲双胍的清除率低于肾脏固有清除率（>400.0 mL/min），因此即使在严重中毒情况下，也非必须采取HD 合并肾功能不全的患者采取HD治疗更有意义 首选HD，CRRT是第二选择[ |
| 氨氯地平 | Vd为21.0 L/kg，BRPP为93%，MW为0.57 kDa 不能被血液净化治疗清除[ |
图2 基于药代动力学的临床常见药物急性中毒血液净化方案制订流程图注：Vd=表观分布容积，EC=内源性清除率，BRPP=血浆蛋白结合率，MW=分子量，HP=血液灌流，HD=血液透析，HF=血液滤过，PE=血浆置换。
Figure 2 Development process of blood purification plan for acute poisoning patients caused by commonly used drugs in clinical practice based on pharmacokinetics
| 血液净化治疗模式 | 原理 | MW（kDa） | Vd（L/kg） | BRPP（%） | 最大清除率（mL/min） | 成本 | 并发症 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HD | 弥散 | 常规透析器<10.0 中截留透析器<45.0 高截留透析器<60.0 | ≤1.5~2.0 | <80 | 240 | + | + |
| HF | 对流 | <50.0 | ≤1.5~2.0 | <80 | 240 | ++ | + |
| CRRT | 弥散/对流 | <10.0~50.0 | ≤1.5~2.0 | <80 | 80 | ++ | + |
| HP | 吸附 | 活性炭<50.0 CytoSorb血液吸附柱<60.0 | ≤1.0 | <95 | 200 | ++ | +++ |
| PE | 离心/过滤 | 如果使用过滤，则<300.0 | ≤1.0 | >95 | 50 | +++ | +++ |
表5 临床常见药物急性中毒患者血液净化治疗模式的原理、效果
Table 5 The principles and effects of different blood purification treatment modes in treating acute poisoning patients caused by commonly used drugs in clinical practice
| 血液净化治疗模式 | 原理 | MW（kDa） | Vd（L/kg） | BRPP（%） | 最大清除率（mL/min） | 成本 | 并发症 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HD | 弥散 | 常规透析器<10.0 中截留透析器<45.0 高截留透析器<60.0 | ≤1.5~2.0 | <80 | 240 | + | + |
| HF | 对流 | <50.0 | ≤1.5~2.0 | <80 | 240 | ++ | + |
| CRRT | 弥散/对流 | <10.0~50.0 | ≤1.5~2.0 | <80 | 80 | ++ | + |
| HP | 吸附 | 活性炭<50.0 CytoSorb血液吸附柱<60.0 | ≤1.0 | <95 | 200 | ++ | +++ |
| PE | 离心/过滤 | 如果使用过滤，则<300.0 | ≤1.0 | >95 | 50 | +++ | +++ |
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