"全科医学+"紧密型医共体下慢性病管理模式构建研究：基于国际慢性病管理模式和经验

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0061

中国全科医学 ›› 2022, Vol. 25 ›› Issue (16): 1923-1928.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0061

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"全科医学+"紧密型医共体下慢性病管理模式构建研究：基于国际慢性病管理模式和经验

刘杨¹, 王凯², 肖革新², 肖菊姣¹, 高剑波³^,⁴, 林妮¹, 陈东¹, 王慧君¹, 杜庆锋¹^,^*()

1.528200　广东省佛山市，南方医科大学第七附属医院全科医学中心
2.100044　北京市，国家卫生健康委医院管理研究所
3.100087　北京市，北京师范大学地理科学学部
4.100087　北京市，中国科学院自动化研究所

收稿日期:2022-02-08 修回日期:2022-04-24 出版日期:2022-06-05 发布日期:2022-05-05
通讯作者: 杜庆锋
刘杨，王凯，肖革新，等."全科医学+"紧密型医共体下慢性病管理模式构建研究：基于国际慢性病管理模式和经验[J].中国全科医学，2022，25（16）：1923-1928. [www.chinagp.net]
作者贡献：刘杨、肖革新、杜庆锋负责文章的构思与设计；肖菊姣、陈东进行资料的收集与整理；刘杨、王凯撰写论文；高剑波、林妮、王慧君、杜庆锋进行论文的修订，负责文章的质量控制与审校，对文章进行监督管理。
基金资助:
国家重点研发计划资助项目(2020YFC2006400); 佛山中医药领域先行先试科技攻关专项(2020001005585)

Development of a General Practice plus Compact Regional Practice Consortium-based Chronic Disease Management Model with International Chronic Disease Management Models and Experiences as a Reference

Yang LIU¹, Kai WANG², Gexin XIAO², Jujiao XIAO¹, Jianbo GAO³^,⁴, Ni LIN¹, Dong CHEN¹, Huijun WANG¹, Qingfeng DU¹^,^*()

1.General Practice Center, the Seventh Affiliated Hospital of Southern Medical University, Foshan 528200, China
2.National Institute of Hospital Administration, NHC, Beijing 100044, China
3.Faculty of Geographical Science, Beijing Normal University, Beijing 100087, China
4.Institute of Automation, Chinese Academy of Sciences, Beijing 100087, China

Received:2022-02-08 Revised:2022-04-24 Published:2022-06-05 Online:2022-05-05
Contact: Qingfeng DU
About author:
LIU Y, WANG K, XIAO G X, et al. Development of a general practice plus compact regional practice consortium-based chronic disease management model with international chronic disease management models and experiences as a reference[J]. Chinese General Practice, 2022, 25 (16) : 1923-1928.

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摘要/Abstract

摘要： 目前我国的慢性病社区防控处于起步阶段，缺乏完整且上下联动的实践体系。本文系统梳理了我国慢性病管理的演变历程，剖析了国外3种主要慢性病管理模式〔慢性病照护模型（CCM）、慢性病创新照护框架（ICCC）、慢性病自我管理计划模型（CDSMP）〕的内涵，以及芬兰、美国、澳大利亚、日本在慢性病防控方面的经验，并从管理理念、系统结构、操作方法等方面总结慢性病管理可借鉴的资源要素。同时，结合我国当前推进的紧密型县域医共体建设和家庭医生签约服务工作，借助复杂性科学理论和分析方法进行资源整合，构建出佛山市里水地区"全科医学+"紧密型医共体慢性病管理模式，以期为我国基层慢性病防控研究提供新思路。

关键词: 慢性病, 管理模式, 全科医学, 紧密型县域医共体, 复杂性科学

Abstract:

The community-based chronic disease containment in China is still in its infancy, and there is a lack of a complete system for practical implementation with tertiary and secondary or primary hospitals collaboratively involved. We systematically summarized the development of chronic disease management in China, then analyzed the essentials of three major foreign chronic disease management models (chronic care model, innovative care for chronic conditions framework, and chronic disease self-management program) and chronic disease management experiences of Finland, the U.S., Australia, Japan with a focus on management ideas, systematic structures, and operable approaches. With these foreign models and experiences as a reference, we developed a general practice plus compact regional medical consortium-based chronic disease management model used in Lishui Town with complexity science and analysis for resource integration, against the backdrop of promoting the development of the compact county medical consortium and contracted family doctor services. We expect that our study could provide new ideas for the research on chronic disease containment in China's primary care.

Key words: Chronic disease, Management model, General practice, Compact county medical community, Complexity science

刘杨,王凯,肖革新,等. "全科医学+"紧密型医共体下慢性病管理模式构建研究：基于国际慢性病管理模式和经验[J]. 中国全科医学, 2022, 25(16): 1923-1928. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0061.
Yang LIU,Kai WANG,Gexin XIAO, et al. Development of a General Practice plus Compact Regional Practice Consortium-based Chronic Disease Management Model with International Chronic Disease Management Models and Experiences as a Reference[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(16): 1923-1928. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0061.

图/表 4

参考文献 25

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阶段划分	标志事件	特点	工作重点	工作成效	存在问题
专家科研探索阶段（1959—1993年）	1959年的全国性高血压流行病学调查和营养调查，标志着慢性病防治相关工作启动	以专家科研攻关、大医院的临床治疗为主	开展心脑血管、糖尿病的早期筛查与防治	1969年的北京首都钢铁公司社区人群心脑血管病防治、1986年的大庆糖尿病预防研究，影响世界	慢性病防治未被纳入政府工作
管理网络建立阶段（1994—2008年）	1994年，卫生部疾病控制司设立慢性非传染性疾病控制处，标志着慢性病防治被纳入政府工作	管理机构不断增加，政策不断出台	开展心脑血管疾病、肿瘤防治工作	2008年，我国省、地区和县级疾病预防与控制中心设慢性病防控科（所）的比例分别为100.0%、62.8%、43.7%，国家慢性病防治网络基本建成	疾病治疗管理优先于生活方式危险因素干预、疾病早期筛查等
专项经费支持阶段（2009—2016年）	《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》发布，国家人均基本公共卫生服务经费标准每年15元，逐年增加	社区卫生服务中心的慢性病防控能力得到加强	高度重视高血压、糖尿病患者的健康管理	基本公共卫生服务提供的14项服务中有5项与慢性病直接或间接相关，包括开展健康教育与健康促进、高血压及糖尿病管理等	我国用于慢性病预防的费用仅占慢性病卫生费用的1.26%
国家规划落实阶段（2017年至今）	《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》发布，首次以国务院名义印发慢性病防治专项规划	突出政府和区域医疗生态系统在慢性病防控中的作用	"早癌"筛查，健康环境建设，对肥胖的关注度增加	我国开始全面探索慢性病防控，建立了一批国家慢性病防控示范区，出现了一些防控好的典型社区，杭州是全国第一个出现糖尿病发病率拐点的城市	财政经费多投入在一级和三级预防，基层二级预防（筛查、早期诊断与非药物干预）尚欠缺

阶段划分	标志事件	特点	工作重点	工作成效	存在问题
专家科研探索阶段（1959—1993年）	1959年的全国性高血压流行病学调查和营养调查，标志着慢性病防治相关工作启动	以专家科研攻关、大医院的临床治疗为主	开展心脑血管、糖尿病的早期筛查与防治	1969年的北京首都钢铁公司社区人群心脑血管病防治、1986年的大庆糖尿病预防研究，影响世界	慢性病防治未被纳入政府工作
管理网络建立阶段（1994—2008年）	1994年，卫生部疾病控制司设立慢性非传染性疾病控制处，标志着慢性病防治被纳入政府工作	管理机构不断增加，政策不断出台	开展心脑血管疾病、肿瘤防治工作	2008年，我国省、地区和县级疾病预防与控制中心设慢性病防控科（所）的比例分别为100.0%、62.8%、43.7%，国家慢性病防治网络基本建成	疾病治疗管理优先于生活方式危险因素干预、疾病早期筛查等
专项经费支持阶段（2009—2016年）	《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》发布，国家人均基本公共卫生服务经费标准每年15元，逐年增加	社区卫生服务中心的慢性病防控能力得到加强	高度重视高血压、糖尿病患者的健康管理	基本公共卫生服务提供的14项服务中有5项与慢性病直接或间接相关，包括开展健康教育与健康促进、高血压及糖尿病管理等	我国用于慢性病预防的费用仅占慢性病卫生费用的1.26%
国家规划落实阶段（2017年至今）	《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》发布，首次以国务院名义印发慢性病防治专项规划	突出政府和区域医疗生态系统在慢性病防控中的作用	"早癌"筛查，健康环境建设，对肥胖的关注度增加	我国开始全面探索慢性病防控，建立了一批国家慢性病防控示范区，出现了一些防控好的典型社区，杭州是全国第一个出现糖尿病发病率拐点的城市	财政经费多投入在一级和三级预防，基层二级预防（筛查、早期诊断与非药物干预）尚欠缺

管理模式	基本信息				管理理念	系统结构		操作方法			输出效果
管理模式	地点	时间	管理对象	应用场景	管理理念	管理主体	层级关系	干预措施	激励方式	信息化	输出效果
慢性病照护模型（CCM）	美国	20世纪90年代	患有2种或以上慢性病的联邦医疗保险受益人	社区	医疗保险推动的慢性病随访管理	卫生保健团队包括护士、药师、医生等	市场化主导的团队协作	根据患者自身情况制定慢性病管理计划，帮助患者有效开展自我管理，提高慢性病管理水平	绩效薪酬支付	智能的决策支持与临床信息系统	该模式已被世界众多国家引荐/应用，在糖尿病、高血压、哮喘等常见慢性病管理中发挥了重要作用，但尚不能扭转慢性病"三高三低"态势
慢性病创新照护框架（ICCC）	中低收入国家	2002年	签约的普适性慢性病患者	社区卫生服务机构	全科医生主导，将宏观政策、中观组织、微观家庭/患者相结合	全科医生团队和社区合作伙伴	全科医生主导的团队协作	规范培养从事慢性病管理的全科医生，为签约的慢性病患者及其家庭提供疾病管理、健康服务和社区志愿服务	绩效薪酬支付	尚未体系化	能够改进生物学指标，在糖尿病、高血压管理方面效果明显；可降低心脏病病死率，延长慢性心力衰竭患者平均寿命，节省医疗开支；改善患者生活方式和自我照护，甚至提高患者生产技能和生活质量
慢性病自我管理计划模型（CDSMP）	美国	20世纪90年代	普适性慢性病患者	社区	基于自我效能理论的患者自我管理	健康培训师	培训与被培训关系	以健康教育课程为主，培养个体的自我管理技能	绩效薪酬支付	培训网站	在骨关节炎防控方面取得成效

管理模式	基本信息				管理理念	系统结构		操作方法			输出效果
管理模式	地点	时间	管理对象	应用场景	管理理念	管理主体	层级关系	干预措施	激励方式	信息化	输出效果
慢性病照护模型（CCM）	美国	20世纪90年代	患有2种或以上慢性病的联邦医疗保险受益人	社区	医疗保险推动的慢性病随访管理	卫生保健团队包括护士、药师、医生等	市场化主导的团队协作	根据患者自身情况制定慢性病管理计划，帮助患者有效开展自我管理，提高慢性病管理水平	绩效薪酬支付	智能的决策支持与临床信息系统	该模式已被世界众多国家引荐/应用，在糖尿病、高血压、哮喘等常见慢性病管理中发挥了重要作用，但尚不能扭转慢性病"三高三低"态势
慢性病创新照护框架（ICCC）	中低收入国家	2002年	签约的普适性慢性病患者	社区卫生服务机构	全科医生主导，将宏观政策、中观组织、微观家庭/患者相结合	全科医生团队和社区合作伙伴	全科医生主导的团队协作	规范培养从事慢性病管理的全科医生，为签约的慢性病患者及其家庭提供疾病管理、健康服务和社区志愿服务	绩效薪酬支付	尚未体系化	能够改进生物学指标，在糖尿病、高血压管理方面效果明显；可降低心脏病病死率，延长慢性心力衰竭患者平均寿命，节省医疗开支；改善患者生活方式和自我照护，甚至提高患者生产技能和生活质量
慢性病自我管理计划模型（CDSMP）	美国	20世纪90年代	普适性慢性病患者	社区	基于自我效能理论的患者自我管理	健康培训师	培训与被培训关系	以健康教育课程为主，培养个体的自我管理技能	绩效薪酬支付	培训网站	在骨关节炎防控方面取得成效

国家	基础信息		管理理念		系统结构		操作方法			输出效果
国家	时间	疾病人群类型	缘由	理念	管理主体	层级关系	干预措施	激励方式	信息化支持	输出效果
美国	20世纪80年代	癌症高危人群、心血管疾病患者	面临医疗费用增长、健康影响工业劳动力的双重挑战	市场主导，医学/流行病学理论框架	病案管理师	市场化主导的横向合作和政府支持的垂直层级关系	注重慢性病患者，尤其是癌症患者的早期筛查	绩效薪酬支付	健康管理平台和用户端APP、数字药物	延缓并发症发生，增强全民健康意识，降低医疗费用
芬兰	1972—1997年	心血管疾病、高血压、高脂血症等患者，吸烟群体	北卡地区是全世界心脏病死亡率最高的地区，故开展目的为降低该地区心血管病的发病率和死亡率	医学/流行病学和行为/社会科学的组合理论框架	全科医生和公共卫生护士	采用"自下而上"和"自上而下"相结合的双向沟通机制	改善人群生活、行为方式，注重慢性病患者及高危人群筛查	参与者成就感	慢性病相关信息监测	慢性病死亡率下降，风险因素减少，健康行为增加，医疗费用明显降低
澳大利亚	2005年至今	癌症、糖尿病、心脏病、卒中和血管疾病、骨关节炎等慢性病人群	约3/4的居民有1种或以上慢性病症状，给国家带来前所未有的压力	以全科医学为主体	全科医生	市场化主导的横向合作和政府支持的垂直层级关系	减少危险因素、疾病早期发现、急症管理、疾病护理	医疗保险激励	慢性病管理网络和全科医生信息系统	改善患者健康结局，提高患者生活质量
日本	1996年至今	高血压、心血管疾病患者、肥胖等生活习惯疾病患者，以及40~74岁人群	应对高度老龄化带来的慢性病	法律权威和医疗福利相结合	专科医生/医疗保险机构	法律主导下横向合作的架构，渗透到日常生活	法规先行，体检筛查，由专业保健师进行健康指导	积分制和惩罚/激励制度	全国慢性病危险因素监测系统	日本慢性病问题得到较好控制，成为世界上最长寿的国家

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