肝癌大范围肝切除术后骨骼肌减少的危险因素及其与术后并发症的相关性研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0127

摘要/Abstract

摘要： 背景肝癌大范围肝切除术手术风险高，围术期营养状况对术后恢复极为重要，然而目前鲜有术后骨骼肌减少（PLSMM）预测术后并发症及预后的研究。目的明确肝癌大范围肝切除术后患者骨骼肌指数（SMI）变化，并探讨术后PLSMM发生的危险因素以及其与术后并发症的相关性。方法选取2018年7月—2022年8月因肝癌在苏州大学附属第二医院普外科接受大范围肝切除术的患者97例，通过CT影像测量术前和术后第5天第三腰椎水平的骨骼肌面积。计算术后SMI变化率，PLSMM定义为SMI变化率的最低三分位数，并以此将患者分为PLSMM组和Non-PLSMM组。收集两组患者基线资料、手术相关指标及术后指标等并进行对比分析。结果共54例患者术后出现SMI降低；PLSMM组32例（SMI≤-3.59%），Non-PLSMM组65例（SMI>-3.59%）。PLSMM组手术时间长于Non-PLSMM组，手术失血量多于Non-PLSMM组，微血管侵犯（MVI）发生率高于Non-PLSMM组（P<0.05）。PLSMM组术后住院时间长于Non-PLSMM组，术后第5天白细胞计数（WBC）和国际标准化比值（INR）高于Non-PLSMM组，术后第5天纤维蛋白原（FIB）水平低于Non-PLSMM组，总体并发症发生率高于Non-PLSMM组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，MVI〔OR=2.751，95%CI（1.173，6.642）〕及手术时间>210 min〔OR=1.973，95%CI（1.286，4.936）〕是肝癌大范围肝切除术后患者发生PLSMM的危险因素（P<0.05）；并且PLSMM〔OR=2.591，95%CI（1.173，6.977）〕、术前肌少症〔OR=1.798，95%CI（1.133，3.792）〕、手术时间>210 min〔OR=2.958，95%CI（0.918，9.529）〕和失血量>500 mL〔OR=1.003，95%CI（1.001，1.007）〕是肝癌大范围肝切除术后患者发生并发症的危险因素（P<0.05）。结论 MVI和手术时间>210 min是肝癌大范围肝切除术后PLSMM发生的危险因素，同时PLSMM是术后并发症的独立预测因子，其对预后发挥负向影响作用。

关键词: 肝肿瘤, 术后骨骼肌减少, 肌减少症, 大范围肝切除, 术后并发症, 影响因素分析

Abstract:

Background

Major hepatectomy for liver malignancies carries with large risks. Perioperative nutritional support plays a vital role for postoperative recovery. However, there are few studies focusing on predictions of postoperative complications and prognosis using postoperative loss of skeletal muscle mass (PLSMM) in acute stage after major hepatectomy.

Objective

To identify the change inskeletal muscle index (SMI), and to investigate risk factors for PLSMM, as well as its correlation with postoperative complications after major hepatectomy for liver cancer.

Methods

A total of 97 patients who received major hepatectomy for liver cancer from Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital of Soochow University between July 2018 and August 2022 were included. The preoperative and postoperative day 5 skeletal muscle area at the third lumbar vertebra level was measured, respectively, using computed tomographic images. The postoperative change rate of SMI was calculated. The PLSMM was defined as the lowest tertile of the percent change in SMI, according to which the patients were divided into PLSMM and Non-PLSMM group. Baseline data, surgical and postoperative indices were collected and analyzed.

Results

SMI was decreased in 54 patients postoperatively. Thirty-two and 65 patients were assigned to the PLSMM group (SMI≤-3.59%) and Non-PLSMM groups (SMI>-3.59%), respectively. Compared with Non-PLSMM group, PLSMM group had longer operation time, more intraoperative blood loss and higher ratio of microvascular invasion (MVI) (P<0.05). Moreover, PLSMM group had longer postoperative hospital stay, higher levels of white blood cell and international normalized ratio and lower level of fibrinogen on postoperative day 5 (P<0.05). PLSMM group showed a lower incidence of overall complications (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis indicated that MVI〔OR=2.751, 95%CI (1.173, 6.642) 〕 and operation time >210 min〔OR=1.973, 95%CI (1.286, 4.936) 〕were risk factors associated with PLSMM (P<0.05). PLSMM〔OR=2.591, 95%CI (1.173, 6.977) 〕, preoperative myopenia〔OR=1.798, 95%CI (1.133, 3.792) 〕, operation time >210 min〔OR=2.958, 95%CI (0.918, 9.529) 〕 and blood loss >500 mL〔OR=1.003, 95%CI (1.001, 1.007) 〕 were risk factors associated with postoperative complications (P<0.05) .

Conclusion

MVI and operation time >210 min were risk factors associated with PLSMM. PLSMM was the independent predictor of postoperative complications, which negatively affected postoperative outcomes after major hepatectomy.

Key words: Liver neoplasms, Postoperative loss of skeletal muscle mass, Sarcopenia, Major hepatectomy, Complications, Root cause analysis

高德康,危少华,马孝明,等. 肝癌大范围肝切除术后骨骼肌减少的危险因素及其与术后并发症的相关性研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(32): 4031-4037. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0127.
GAO Dekang,WEI Shaohua,MA Xiaoming, et al. Risk Factors for Loss of Skeletal Muscle Mass and Its Correlation with Complications after Major Hepatectomy for Liver Cancer[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(32): 4031-4037. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0127.

图/表 7

参考文献 21

[1]	MCGLYNN K A，PETRICK J L，LONDON W T. Global epidemiology of hepatocellular carcinoma：an emphasis on demographic and regional variability[J]. Clin Liver Dis，2015，19（2）：223-238. DOI：10.1016/j.cld.2015.01.001.
[2]	THEIN H H，KHOO E，CAMPITELLI M A，et al. Trends in relative survival in patients with a diagnosis of hepatocellular carcinoma in Ontario：a population-based retrospective cohort study[J]. CMAJ Open，2015，3（2）：E208-216. DOI：10.9778/cmajo.20140118.
[3]	XIE D Y，REN Z G，ZHOU J，et al. 2019 Chinese clinical guidelines for the management of hepatocellular carcinoma：updates and insights[J]. Hepatobiliary Surg Nutr，2020，9（4）：452-463. DOI：10.21037/hbsn-20-480.
[4]	BENSON A B，D'ANGELICA M I，ABBOTT D E，et al. Hepatobiliary cancers，version 2.2021，NCCN clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw，2021，19（5）：541-565. DOI：10.6004/jnccn.2021.0022.
[5]	KAMIYAMA T，NAKANISHI K，YOKOO H，et al. Perioperative management of hepatic resection toward zero mortality and morbidity：analysis of 793 consecutive cases in a single institution[J]. J Am Coll Surg，2010，211（4）：443-449. DOI：10.1016/j.jamcollsurg.2010.06.005.
[6]	VIRANI S，MICHAELSON J S，HUTTER M M，et al. Morbidity and mortality after liver resection：results of the patient safety in surgery study[J]. J Am Coll Surg，2007，204（6）：1284-1292. DOI：10.1016/j.jamcollsurg.2007.02.067.
[7]	MAZZAFERRO V，GORGEN A，ROAYAIE S，et al. Liver resection and transplantation for intrahepatic cholangiocarcinoma[J]. J Hepatol，2020，72（2）：364-377. DOI：10.1016/j.jhep.2019.11.020.
[8]	CRUZ-JENTOFT A J，BAHAT G，BAUER J，et al. Sarcopenia：revised European consensus on definition and diagnosis[J]. Age Ageing，2019，48（4）：601. DOI：10.1093/ageing/afz046.
[9]	NISHIKAWA H，SHIRAKI M，HIRAMATSU A，et al. Japan Society of Hepatology guidelines for sarcopenia in liver disease （1st edition）：recommendation from the working group for creation of sarcopenia assessment criteria[J]. Hepatol Res，2016，46（10）：951-963. DOI：10.1111/hepr.12774.
[10]	PERISETTI A，GOYAL H，YENDALA R，et al. Sarcopenia in hepatocellular carcinoma：current knowledge and future directions[J]. World J Gastroenterol，2022，28（4）：432-448. DOI：10.3748/wjg.v28.i4.432.
[11]	THORMANN M，OMARI J，PECH M，et al. Low skeletal muscle mass and post-operative complications after surgery for liver malignancies：a meta-analysis[J]. Langenbecks Arch Surg，2022，407（4）：1369-1379. DOI：10.1007/s00423-022-02541-5.
[12]	VORON T，TSELIKAS L，PIETRASZ D，et al. Sarcopenia impacts on short- and long-term results of hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg，2015，261（6）：1173-1183. DOI：10.1097/SLA.0000000000000743.
[13]	OTSUJI H，YOKOYAMA Y，EBATA T，et al. Surgery-related muscle loss and its association with postoperative complications after major hepatectomy with extrahepatic bile duct resection[J]. World J Surg，2017，41（2）：498-507. DOI：10.1007/s00268-016-3732-6.
[14]	KAZEMI-BAJESTANI S M，MAZURAK V C，BARACOS V. Computed tomography-defined muscle and fat wasting are associated with cancer clinical outcomes[J]. Semin Cell Dev Biol，2016，54：2-10. DOI：10.1016/j.semcdb.2015.09.001.
[15]	CHOI M H，YOON S B，LEE K，et al. Preoperative sarcopenia and post-operative accelerated muscle loss negatively impact survival after resection of pancreatic cancer[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle，2018，9（2）：326-334. DOI：10.1002/jcsm.12274.
[16]	LEI Z Q，LI J，WU D，et al. Nomogram for preoperative estimation of microvascular invasion risk in hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma within the Milan criteria[J]. JAMA Surg，2016，151（4）：356-363. DOI：10.1001/jamasurg.2015.4257.
[17]	CHEN Y F，LIU H Z，ZHANG J Y，et al. Prognostic value and predication model of microvascular invasion in patients with intrahepatic cholangiocarcinoma：a multicenter study from China[J]. BMC Cancer，2021，21（1）：1299. DOI：10.1186/s12885-021-09035-5.
[18]	IIDA Y，YAMAZAKI T，ARIMA H，et al. Predictors of surgery-induced muscle proteolysis in patients undergoing cardiac surgery[J]. J Cardiol，2016，68（6）：536-541. DOI：10.1016/j.jjcc.2015.11.011.
[19]	FENG J H，XU R H，LI K，et al. Effects of preoperative oral carbohydrate administration combined with postoperative early oral intake in elderly patients undergoing hepatectomy with acute-phase inflammation and subjective symptom burden：a prospective randomized controlled study[J]. Asian J Surg，2022，45（1）：386-395. DOI：10.1016/j.asjsur.2021.06.042.
[20]	TOTH M J，MATTHEWS D E，TRACY R P，et al. Age-related differences in skeletal muscle protein synthesis：relation to markers of immune activation[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab，2005，288（5）：E883-891. DOI：10.1152/ajpendo.00353.2004.
[21]	HALL D T，MA J F，MARCO S D，et al. Inducible nitric oxide synthase （iNOS） in muscle wasting syndrome，sarcopenia，and cachexia[J]. Aging （Albany NY），2011，3（8）：702-715. DOI：10.18632/aging.100358.

指标	Non-PLSMM组（n=65）	PLSMM组（n=32）	Z（χ²）值	P值
性别（男/女）	34/31	14/18	0.628^a	0.428
年龄〔M（P₂₅，P₇₅），岁〕	60（52，70）	59（50，69）	-0.303	0.765
体质量〔M（P₂₅，P₇₅），kg〕	60（53，70）	58（51，63）	-1.570	0.117
BMI〔M（P₂₅，P₇₅），kg/m²〕	22.3（20.9，24.9）	21.7（20.2，24.2）	-1.051	0.295
病理诊断〔例（%）〕			0.056^a	0.813
肝细胞型肝癌	39（60）	20（63）
肝胆管细胞型肝癌	26（40）	12（37）
术前肌少症〔例（%）〕	34（52）	20（63）	0.903^a	0.342
病毒性肝炎〔例（%）〕	18（48）	9（37）	0.002^a	0.964
Child-Pugh分级〔例（%）〕			0.252^a	0.616
A级	59（91）	30（94）
B级	6（9）	2（6）
肝硬化〔例（%）〕	18（28）	10（31）	0.132^a	0.716
ICG-R15〔M（P₂₅，P₇₅）〕	9.1（6.4，11.9）	8.0（6.7，11.3）	-0.491	0.626
剩余肝体积〔M（P₂₅，P₇₅），%〕	48.3（43.8，56.5）	48.4（45.7，53.1）	-0.077	0.942
术前实验室检查指标
WBC〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	7（5.50，8.60）	6.75（4.78，8.35）	-0.173	0.866
HB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	118.7（105.6，130.7）	123.4（112.2，132.4）	-0.675	0.502
PLT〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	261.0（214.0，314.0）	241.5（207.0，289.5）	-1.255	0.211
NEU〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	4.20（3.10，5.10）	3.75（3.08，4.35）	-1.013	0.313
LYM〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	1.90（1.40，2.65）	2.15（1.65，2.46）	-0.488	0.629
NEU/LYM〔M（P₂₅，P₇₅）〕	2.24（1.51，2.96）	1.81（1.43，2.29）	-1.393	0.165
AST〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	57.0（36.0，75.0）	65.5（41.8，83.0）	-1.201	0.231
ALT〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	59（47，71）	61（47，78）	-0.660	0.512
LDH〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	283（186，336）	260（169，350）	<0.001	0.997
TBIL〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	27.1（17.3，33.8）	29.1（23.0，36.3）	-0.913	0.363
DBIL〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	6.45（4.35，8.35）	5.35（4.11，7.07）	-1.209	0.228
ALB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	37.3（33.4，43.8）	37.4（32.2，42.5）	-0.679	0.499
GLB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	31.9（27.0，36.4）	29.8（25.1，33.1）	-0.967	0.336
ALB/GLB〔M（P₂₅，P₇₅）〕	1.25（1.01，1.46）	1.25（1.12，1.35）	-0.192	0.851
INR〔M（P₂₅，P₇₅）〕	1.1（0.99，1.24）	1.09（0.95，1.22）	-0.215	0.833
PT〔M（P₂₅，P₇₅），s〕	12.7（12.0，13.7）	13.0（11.9，14.2）	-0.564	0.575
APTT〔M（P₂₅，P₇₅），s〕	32.6（31.4，34.2）	33.5（31.9，34.5）	-1.094	0.276
FIB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	3.54（2.98，3.91）	3.64（2.98，4.29）	-0.856	0.394

指标	Non-PLSMM组（n=65）	PLSMM组（n=32）	Z（χ²）值	P值
性别（男/女）	34/31	14/18	0.628^a	0.428
年龄〔M（P₂₅，P₇₅），岁〕	60（52，70）	59（50，69）	-0.303	0.765
体质量〔M（P₂₅，P₇₅），kg〕	60（53，70）	58（51，63）	-1.570	0.117
BMI〔M（P₂₅，P₇₅），kg/m²〕	22.3（20.9，24.9）	21.7（20.2，24.2）	-1.051	0.295
病理诊断〔例（%）〕			0.056^a	0.813
肝细胞型肝癌	39（60）	20（63）
肝胆管细胞型肝癌	26（40）	12（37）
术前肌少症〔例（%）〕	34（52）	20（63）	0.903^a	0.342
病毒性肝炎〔例（%）〕	18（48）	9（37）	0.002^a	0.964
Child-Pugh分级〔例（%）〕			0.252^a	0.616
A级	59（91）	30（94）
B级	6（9）	2（6）
肝硬化〔例（%）〕	18（28）	10（31）	0.132^a	0.716
ICG-R15〔M（P₂₅，P₇₅）〕	9.1（6.4，11.9）	8.0（6.7，11.3）	-0.491	0.626
剩余肝体积〔M（P₂₅，P₇₅），%〕	48.3（43.8，56.5）	48.4（45.7，53.1）	-0.077	0.942
术前实验室检查指标
WBC〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	7（5.50，8.60）	6.75（4.78，8.35）	-0.173	0.866
HB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	118.7（105.6，130.7）	123.4（112.2，132.4）	-0.675	0.502
PLT〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	261.0（214.0，314.0）	241.5（207.0，289.5）	-1.255	0.211
NEU〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	4.20（3.10，5.10）	3.75（3.08，4.35）	-1.013	0.313
LYM〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	1.90（1.40，2.65）	2.15（1.65，2.46）	-0.488	0.629
NEU/LYM〔M（P₂₅，P₇₅）〕	2.24（1.51，2.96）	1.81（1.43，2.29）	-1.393	0.165
AST〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	57.0（36.0，75.0）	65.5（41.8，83.0）	-1.201	0.231
ALT〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	59（47，71）	61（47，78）	-0.660	0.512
LDH〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	283（186，336）	260（169，350）	<0.001	0.997
TBIL〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	27.1（17.3，33.8）	29.1（23.0，36.3）	-0.913	0.363
DBIL〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	6.45（4.35，8.35）	5.35（4.11，7.07）	-1.209	0.228
ALB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	37.3（33.4，43.8）	37.4（32.2，42.5）	-0.679	0.499
GLB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	31.9（27.0，36.4）	29.8（25.1，33.1）	-0.967	0.336
ALB/GLB〔M（P₂₅，P₇₅）〕	1.25（1.01，1.46）	1.25（1.12，1.35）	-0.192	0.851
INR〔M（P₂₅，P₇₅）〕	1.1（0.99，1.24）	1.09（0.95，1.22）	-0.215	0.833
PT〔M（P₂₅，P₇₅），s〕	12.7（12.0，13.7）	13.0（11.9，14.2）	-0.564	0.575
APTT〔M（P₂₅，P₇₅），s〕	32.6（31.4，34.2）	33.5（31.9，34.5）	-1.094	0.276
FIB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	3.54（2.98，3.91）	3.64（2.98，4.29）	-0.856	0.394

指标	Non-PLSMM组（n=65）	PLSMM组（n=32）	χ²（Z）值	P值
手术方式〔例（%）〕			0.672	0.955
左半肝切除术	23（35）	13（41）
右半肝切除术	32（49）	14（44）
左三叶切除术	6（9）	3（9）
左半肝+S1段切除术	1（2）	1（3）
右半肝+S1段切除术	3（5）	1（3）
手术时间〔M（P₂₅，P₇₅），min〕	180（150，220）	212（180，290）	-2.013^a	0.047
失血量〔M（P₂₅，P₇₅），mL〕	300（200，600）	600（200，800）	-2.297^a	0.022
输血〔例（%）〕	13（20）	9（28）	0.807	0.369
MVI〔例（%）〕	12（18）	12（38）	4.174	0.041

指标	Non-PLSMM组（n=65）	PLSMM组（n=32）	χ²（Z）值	P值
手术方式〔例（%）〕			0.672	0.955
左半肝切除术	23（35）	13（41）
右半肝切除术	32（49）	14（44）
左三叶切除术	6（9）	3（9）
左半肝+S1段切除术	1（2）	1（3）
右半肝+S1段切除术	3（5）	1（3）
手术时间〔M（P₂₅，P₇₅），min〕	180（150，220）	212（180，290）	-2.013^a	0.047
失血量〔M（P₂₅，P₇₅），mL〕	300（200，600）	600（200，800）	-2.297^a	0.022
输血〔例（%）〕	13（20）	9（28）	0.807	0.369
MVI〔例（%）〕	12（18）	12（38）	4.174	0.041

因素	Non-PLSMM组（n=65）	PLSMM组（n=32）	Z（χ²）值	P值
术后住院时间〔M（P₂₅，P₇₅），d〕	11（8，13）	13（10，16.3）	-2.297	0.022
术后第5天实验室检查指标
WBC〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	6.90（5.50，7.90）	8.55（5.70，10.03）	-2.13	0.034
HB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	115.5（100.5，120.8）	107.0（96.0，121.0）	-0.649	0.502
PLT〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	157.0（125.0，211.0）	143.5（117.8，193.5）	-0.445	0.659
NEU〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	5.5（3.9，6.9）	5.6（4.1，7.4）	-0.253	0.803
LYM〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	1.0（0.8，1.4）	1.1（0.7，1.4）	-0.143	0.890
NEU/LYM〔M（P₂₅，P₇₅）〕	5.60（3.75，7.86）	5.18（3.85，6.89）	-0.065	0.950
AST〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	33（22，52）	38（23，75）	-1.098	0.274
ALT〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	63（44，104）	65（38，91）	-0.648	0.519
LDH〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	182（158，224）	198（158，231）	-0.514	0.610
TBIL〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	23.4（12.6，33.2）	16.0（12.7，29.3）	-1.331	0.184
DBIL〔M（P₂₅，P₇₅），μmol/L〕	7.1（5.2，14.5）	6.9（5.6，9.6）	-0.813	0.418
ALB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	35.9（33.0，37.9）	34.1（32.0，36.6）	-1.753	0.080
GLB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	22.3（20.0，25.2）	23.5（19.9，24.7）	-0.134	0.896
ALB/GLB〔M（P₂₅，P₇₅）〕	1.57（1.39，1.79）	1.55（1.36，1.67）	-0.967	0.340
INR〔M（P₂₅，P₇₅）〕	1.18（0.98，1.46）	1.33（1.15，1.56）	-2.068	0.039
PT〔M（P₂₅，P₇₅），s〕	14.1（13.3，14.6）	14.1（13.6，14.8）	-0.115	0.911
APTT〔M（P₂₅，P₇₅），s〕	35.3（32.5，38.6）	35.4（32.9，37.2）	-0.150	0.884
FIB〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	3.49（2.62，4.67）	2.55（2.11，3.58）	-2.425	0.016
总体并发症〔例（%）〕	25（38）	21（66）	6.346^a	0.012
器官/腔隙SSI	12（18）	15（47）	8.618^a	0.003
切口SSI	2（3）	7（22）	9.002^a	0.003
菌血症	8（12）	10（31）	5.091^a	0.024
胆瘘（ISGLS B级）	8（12）	10（31）	5.091^a	0.024
术后出血	3（5）	5（16）	3.435^a	0.064
肝衰竭（ISGLS B级）	3（5）	6（19）	5.090^a	0.024
迟发性胃轻瘫	3（5）	3（9）	0.837^a	0.360
心肺事件	2（3）	2（6）	0.546^a	0.460
血栓形成事件	0	2（6）	4.148^a	0.042
单器官衰竭	0	4（13）	8.474^a	0.004
死亡	1（2）	4（13）	5.270^a	0.022