中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (11): 1287-1298.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0052
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收稿日期:
2023-02-01
修回日期:
2023-02-06
出版日期:
2023-04-15
发布日期:
2023-02-09
通讯作者:
陈荣昌
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基金资助:
LIANG Zhenyu1, WANG Fengyan1, CHEN Zizheng1, CHEN Rongchang2,*()
Received:
2023-02-01
Revised:
2023-02-06
Published:
2023-04-15
Online:
2023-02-09
Contact:
CHEN Rongchang
About author:
摘要: 2023年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)维持了2022年的基本框架,但在慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)定义、评估、初始治疗和随访期管理等方面进行了较大修订,主要包括:(1)第1章定义和概述部分被重写,提出慢阻肺新定义,纳入慢阻肺新的背景信息、治疗策略和分类,新增慢性支气管炎的内容;(2)第2章诊断和评估部分增加慢阻肺筛查和病例发现的相关内容,将ABCD评估工具修订为ABE评估工具(即慢阻肺急性加重高风险人群不再根据症状水平进一步分组),更新影像学和计算机断层扫描(CT)信息;(3)第3章预防和维持治疗部分更新了肺炎链球菌疫苗接种建议,新增了降低慢阻肺死亡率的干预措施的信息,更新吸入制剂递送相关问题,新增吸入药物依从性的内容,更新了远程康复相关证据,扩充了慢阻肺介入和手术治疗的内容;(4)第4章慢阻肺稳定期管理部分新增吸入装置选择的内容,更新了初始药物治疗和随访期药物治疗的信息;(5)第5章慢阻肺急性加重管理部分提出慢阻肺急性加重的新定义和一套新参数以评估慢阻肺急性加重严重程度,扩展了慢阻肺急性加重鉴别诊断的内容;(6)第6、7章根据最新证据更新了关于慢阻肺与合并症、慢阻肺与新型冠状病毒感染的内容。以上更新对慢阻肺的临床诊疗具有重要的指导意义。
分类 | 描述 | |
---|---|---|
遗传决定的慢阻肺(COPD-G) | α-1抗胰蛋白酶缺乏(AATD)其他影响较小的基因变异共同作用 | |
肺发育异常导致慢阻肺(COPD-D) | 早期生活事件,包括:早产和低体质量等 | |
环境性慢阻肺 | ||
吸烟相关慢阻肺(COPD-C) | ·烟草暴露,包括在母胎或通过被动吸烟 | |
·电子烟 | ||
·大麻 | ||
生物燃料与污染暴露相关慢阻肺(COPD-P) | 暴露于居家污染、大气污染、野火烟雾、职业危险因素 | |
感染导致慢阻肺(COPD-I) | 儿童时期感染,结核相关性慢阻肺,野火烟雾,职业危险因素 | |
慢阻肺合并哮喘(COPD-A) | 尤其是儿童时期的哮喘 | |
不明原因的慢阻肺(COPD-U) | — |
表1 慢阻肺分类及描述(病因型)
Table 1 Classification and description(etiologic type) of COPD
分类 | 描述 | |
---|---|---|
遗传决定的慢阻肺(COPD-G) | α-1抗胰蛋白酶缺乏(AATD)其他影响较小的基因变异共同作用 | |
肺发育异常导致慢阻肺(COPD-D) | 早期生活事件,包括:早产和低体质量等 | |
环境性慢阻肺 | ||
吸烟相关慢阻肺(COPD-C) | ·烟草暴露,包括在母胎或通过被动吸烟 | |
·电子烟 | ||
·大麻 | ||
生物燃料与污染暴露相关慢阻肺(COPD-P) | 暴露于居家污染、大气污染、野火烟雾、职业危险因素 | |
感染导致慢阻肺(COPD-I) | 儿童时期感染,结核相关性慢阻肺,野火烟雾,职业危险因素 | |
慢阻肺合并哮喘(COPD-A) | 尤其是儿童时期的哮喘 | |
不明原因的慢阻肺(COPD-U) | — |
应用场景 | 描述 |
---|---|
鉴别诊断 | ·伴有大量咳痰的频繁慢阻肺急性加重,需要警惕支气管扩张或不典型的感染 |
·症状超出了基于肺功能的疾病严重程度 | |
肺减容术评价 | ·如患者吸入支气管舒张剂后FEV1%在15%~45%并且有过度充气的证据,支气管内活瓣置入可作为治疗选择 |
·对于伴有过度充气、严重的上叶为主的肺气肿以及肺康复后仍为低活动耐量的患者,外科肺减容术作为治疗选择 | |
肺癌筛查 | ·对于由吸烟导致的慢阻肺患者,推荐以低剂量CT扫描进行肺癌筛查 |
表2 CT在稳定期慢阻肺中的应用
Table 2 Application of CT in stable COPD
应用场景 | 描述 |
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鉴别诊断 | ·伴有大量咳痰的频繁慢阻肺急性加重,需要警惕支气管扩张或不典型的感染 |
·症状超出了基于肺功能的疾病严重程度 | |
肺减容术评价 | ·如患者吸入支气管舒张剂后FEV1%在15%~45%并且有过度充气的证据,支气管内活瓣置入可作为治疗选择 |
·对于伴有过度充气、严重的上叶为主的肺气肿以及肺康复后仍为低活动耐量的患者,外科肺减容术作为治疗选择 | |
肺癌筛查 | ·对于由吸烟导致的慢阻肺患者,推荐以低剂量CT扫描进行肺癌筛查 |
◆药物在该装置的可及性 | |
◆需要评估和考量患者的理念、对当前和以往使用装置的满意度和偏好 | |
◆尽量减少每个患者使用的不同装置类型的数量,理想情况是只需要一种装置 | |
◆在没有临床判断或没有给予适当的信息、宣教和随访的情况下,不应更换装置类型 | |
◆共享决策是吸入装置选择的最合适的策略 | |
◆必须考虑到患者的认知能力、操作灵巧性和吸气力量 | |
◆必须评估患者对该装置进行正确吸入操作的能力: | |
·患者能用力深吸气时,才适合使用干粉吸入器。检查患者能否通过装置用力吸气,如存疑,则应客观评估或选择替代装置 | |
·MDI和SMI需要在装置触发和吸气之间的协调,患者需要能进行缓慢深吸气。检查患者能否从装置上缓慢深吸气,如存疑,则考虑增加储雾罐或选择替代装置 | |
·对于不能使用MDI(带或不带储雾罐)、SMI或DPI的患者,应考虑使用雾化器 | |
◆其他需要考虑的因素包括装置尺寸大小、便携性、花费 | |
◆如果在依从性/持久性或吸入技术存在问题,可以考虑使用智能吸入装置 | |
◆医生应该只开具他们(以及护理团队的其他成员)知道如何使用的吸入装置 |
表3 选择恰当的吸入装置的基本原则
Table 3 Basic principles for appropriate inhalation device choice
◆药物在该装置的可及性 | |
◆需要评估和考量患者的理念、对当前和以往使用装置的满意度和偏好 | |
◆尽量减少每个患者使用的不同装置类型的数量,理想情况是只需要一种装置 | |
◆在没有临床判断或没有给予适当的信息、宣教和随访的情况下,不应更换装置类型 | |
◆共享决策是吸入装置选择的最合适的策略 | |
◆必须考虑到患者的认知能力、操作灵巧性和吸气力量 | |
◆必须评估患者对该装置进行正确吸入操作的能力: | |
·患者能用力深吸气时,才适合使用干粉吸入器。检查患者能否通过装置用力吸气,如存疑,则应客观评估或选择替代装置 | |
·MDI和SMI需要在装置触发和吸气之间的协调,患者需要能进行缓慢深吸气。检查患者能否从装置上缓慢深吸气,如存疑,则考虑增加储雾罐或选择替代装置 | |
·对于不能使用MDI(带或不带储雾罐)、SMI或DPI的患者,应考虑使用雾化器 | |
◆其他需要考虑的因素包括装置尺寸大小、便携性、花费 | |
◆如果在依从性/持久性或吸入技术存在问题,可以考虑使用智能吸入装置 | |
◆医生应该只开具他们(以及护理团队的其他成员)知道如何使用的吸入装置 |
需鉴别的疾病 | 评估方法 | |
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最常见 | 肺炎 | 胸部影像学 |
肺栓塞 | 临床可能性评估(咯血,外科手术,骨折,恶性肿瘤病史,DVT) D-二聚体 CTPA | |
心力衰竭 | 胸部影像学 NT Pro-BNP和BNP 超声心动图 | |
次常见 | 气胸、胸腔积液 | 胸部影像学 胸腔超声 |
心肌梗死和/或心律失常(心房颤动/心房扑动) | 心电图 肌钙蛋白 |
表4 出现疑似慢阻肺急性加重的患者应考虑的混杂因素或诱因
Table 4 Confounders or contributors to be considered in patients presenting with suspected acute exacerbation of COPD
需鉴别的疾病 | 评估方法 | |
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最常见 | 肺炎 | 胸部影像学 |
肺栓塞 | 临床可能性评估(咯血,外科手术,骨折,恶性肿瘤病史,DVT) D-二聚体 CTPA | |
心力衰竭 | 胸部影像学 NT Pro-BNP和BNP 超声心动图 | |
次常见 | 气胸、胸腔积液 | 胸部影像学 胸腔超声 |
心肌梗死和/或心律失常(心房颤动/心房扑动) | 心电图 肌钙蛋白 |
步骤 | 实施内容 |
---|---|
1 | 对慢阻肺和潜在的呼吸系统及非呼吸系统伴随疾病的证据进行全面的临床评估,包括考虑引起患者症状、体征的其他原因:主要有肺炎、心力衰竭和肺栓塞 |
2 | 评估: |
a.症状,可以通过视觉模拟评分法(VAS)确定呼吸困难的严重程度,以及记录咳嗽的存在 | |
b.体征(呼吸急促、心动过速)、痰量和颜色、呼吸窘迫(辅助呼吸肌参与呼吸) | |
3 | 使用恰当的额外检查来评估严重程度,如脉氧仪、实验室评估、CRP、动脉血气分析 |
4 | 确定事件的原因(病毒、细菌、环境、其他) |
表5 慢阻肺急性加重的诊断及评估
Table 5 Diagnosis and assessment of acute exacerbation of COPD
步骤 | 实施内容 |
---|---|
1 | 对慢阻肺和潜在的呼吸系统及非呼吸系统伴随疾病的证据进行全面的临床评估,包括考虑引起患者症状、体征的其他原因:主要有肺炎、心力衰竭和肺栓塞 |
2 | 评估: |
a.症状,可以通过视觉模拟评分法(VAS)确定呼吸困难的严重程度,以及记录咳嗽的存在 | |
b.体征(呼吸急促、心动过速)、痰量和颜色、呼吸窘迫(辅助呼吸肌参与呼吸) | |
3 | 使用恰当的额外检查来评估严重程度,如脉氧仪、实验室评估、CRP、动脉血气分析 |
4 | 确定事件的原因(病毒、细菌、环境、其他) |
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Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary diseas(2023 report)[EB/OL].(2022-11-14)[2023-01-15].
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Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary diseas(2022 report)[EB/OL].(2022-11-14)[2023-01-15].
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[1] | 张迪, 李鸿鹏, 马江, 聂谦, 孙剑峰, 吴志鹏, 张宏才, 赵珏. 眼针带针运动对经皮冠状动脉介入术治疗患者术后心率变异性及预后的影响研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(36): 4535-4544. |
[2] | 张爱丽, 侯旗旗, 韩全乐, 张伯亨, 张佳伟, 曹宏霞, 张超, 陈朔华, 吴寿岭, 李康博. 中国北方人群心房颤动与新发慢性肾脏病发病风险的相关性研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(36): 4521-4526. |
[3] | 刘炳蔚, 王静, 乔雪, 牟思霖, 时光喜, 李静蔚. 雌激素受体阳性乳腺癌患者内分泌治疗期高脂血症的临床特征及中药用药分析:基于真实世界研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(36): 4558-4564. |
[4] | 余娜, 柏晓玲, 逄锦, 牛雨田, 胡庆, 王远芳, 杨容泽. 贵阳市≥18岁抗疫一线人员对吸入用新型冠状病毒疫苗接种体验的质性研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(36): 4575-4580. |
[5] | 中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组, 中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组, 陈妍, 陈涵, 刘兰英, 孔庆梅, 乔慧芬, 张岚, 李雪霓, 匡桂芳, 张大荣, 栗克清, 王振, 陈珏. 中国神经性贪食诊疗专家共识[J]. 中国全科医学, 2023, 26(36): 4487-4497. |
[6] | 慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识写作组. 慢性阻塞性肺疾病中西医结合管理专家共识(2023版)[J]. 中国全科医学, 2023, 26(35): 4359-4371. |
[7] | 刘欣怡, 刘占东. 慢性疲劳综合征相关焦虑及抑郁的研究进展[J]. 中国全科医学, 2023, 26(35): 4477-4482. |
[8] | 柳浦青, 陈静文, 寿张轩. 基于Beers标准评价住院老年非瓣膜性心房颤动患者直接口服抗凝药物的潜在不适当用药研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(35): 4388-4393. |
[9] | 姚裕忠, 马晓骏, 宋懽, 钟瑜. 基于"全专精准管理"的糖尿病"1358模式"对社区糖尿病患者的管理效果研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4308-4314. |
[10] | 林恺, 姚弥, 陈章, 纪欣鑫, 林润琪, 陈永松, Sim MOIRA. 2型糖尿病治疗负担的概念框架及应对方式:基于视频记录分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4302-4307. |
[11] | 李殿江, 潘恩春, 孙中明, 文进博, 王苗苗, 武鸣, 沈冲. 社区2型糖尿病患者临床惰性现状及其影响因素分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4296-4301. |
[12] | 余新艳, 赵珺, 赵晓晔, 姜清茹, 陈雅田, 王艳, 张海澄. 移动智慧医疗在基层老年慢性病患者心血管病防控中的应用研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(33): 4167-4172. |
[13] | 周俞余, 高川, 崔埔安, 王亚平, 何仲. 更年期综合征患者绝经激素治疗中医患共同决策质量的影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(33): 4181-4186. |
[14] | 王明欢, 李玉红, 俞敏, 王友刚, 俞巧稚, 杨方方, 袁德慧, 张柳. 妊娠晚期女性非稳态负荷对不良妊娠结局的影响研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(32): 4064-4069. |
[15] | 袁德慧, 李玉红, 熊敏, 俞敏, 马瑞亮, 杨方方, 俞巧稚, 王明欢. 妊娠女性不同时期非稳态负荷状况及其影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(32): 4057-4063. |
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