全科医学研究中混合方法研究的设计和实施要点及案例解析

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0596

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (01): 118-125.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0596

所属专题：家庭医学的方法学精华特刊

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全科医学研究中混合方法研究的设计和实施要点及案例解析

褚红玲¹^,², 刘逸舒³, 汪洋⁴, 田懋一⁵, 杨振华⁶, 曾琳², 李楠², 武阳丰⁷, 赵一鸣², 迟春花⁸, 陈亚红¹^,^*(), 詹思延²^,⁹^,^*()

1．100191　北京市，北京大学第三医院呼吸科
2．100191　北京市，北京大学第三医院临床流行病学研究中心
3．2052 The University of New South Wales, Sydney, Australia
4．100191　北京市，北京大学中国卫生发展研究中心
5．150081　黑龙江省哈尔滨市，哈尔滨医科大学公共卫生学院
6．100191　北京市，北京大学第三医院全科医学科
7．100191　北京市，北京大学临床研究所
8．100034　北京市，北京大学第一医院全科医学科
9．100191　北京市，北京大学公共卫生学院

收稿日期:2022-08-17 修回日期:2022-11-03 出版日期:2023-01-05 发布日期:2022-11-10
通讯作者: 陈亚红, 詹思延
褚红玲，刘逸舒，汪洋，等.全科医学研究中混合方法研究的设计和实施要点及案例解析[J].中国全科医学，2023，26（1）：118-125.[www.chinagp.net]
作者贡献：褚红玲负责撰写论文；刘逸舒负责论文中研究实例的实施和撰写；汪洋负责全科领域中方法学的重要性介绍；田懋一负责论文中研究实例的撰写和修改；杨振华、曾琳、李楠负责论文的资料梳理和修改；武阳丰负责论文中研究实例的设计和内容修改；赵一鸣负责方法学部分内容的修改；迟春花负责全科医学领域的内容修改；陈亚红、詹思延负责文章的质量控制与审校，对文章整体负责。
基金资助:
北京大学第三医院教学研究课题(2022bysyjxkt06); 首都卫生发展科研专项(2020-2Z-40917); 北京大学第三医院队列建设项目(BYSYDL2021013)

Mixed Methods Research in General Practice: Key Points of Design and Implementation and Case Analysis

CHU Hongling¹^,², LIU Yishu³, WANG Yang⁴, TIAN Maoyi⁵, YANG Zhenhua⁶, ZENG Lin², LI Nan², WU Yangfeng⁷, ZHAO Yiming², CHI Chunhua⁸, CHEN Yahong¹^,^*(), ZHAN Siyan²^,⁹^,^*()

1.Respiratory Medicine Department, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
2.Research Center of Clinical Epidemiology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
3.The University of New South Wales, Sydney 2052, Australia
4.PKU China Center for Health Development Studies, Beijing 100191, China
5.School of Public Health, Harbin Medical University, Harbin 150081, China
6.Department of General Practice, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
7.Peking University Clinical Research Institute, Beijing 100191, China
8.Department of General Practice, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
9.School of Public Health, Peking University, Beijing 100191, China

Received:2022-08-17 Revised:2022-11-03 Published:2023-01-05 Online:2022-11-10
Contact: CHEN Yahong, ZHAN Siyan
About author:
CHU H L, LIU Y S, WANG Y, et al. Mixed methods research in general practice: key points of design and implementation and case analysis [J] . Chinese General Practice, 2023, 26 (1) : 118-125.

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摘要/Abstract

摘要： 全科医学研究既关注患者的身体健康，也重视患者的精神感受；既关注医生的职业胜任力，也重视医生的从业动力；既关注医疗服务的质量，也重视医生与患者的关系和合作。这些问题通常需要借助定性研究方法才能获得更有价值的研究结果。但是，一方面，定性研究通常被认为样本量小、主观性强，主要用于问题的探索；另一方面，全科医学领域目前仍以定量研究为主导。因此，整合了定性和定量研究的混合方法研究，结合两者优势，可以更广、更深入地分析特定问题，适用于研究复杂问题，为全科医学研究指出了一条融合临床医学和社会学两大部分的途径。然而，混合方法研究在国内全科医学领域的应用尚处于起步阶段，其设计与实施的规范性亟待提高。因此，本文计划以一项混合方法研究实例介绍开始，对混合方法研究的设计与实施中的关键要点进行详细介绍，以为拟开展混合方法研究的全科医生提供参考。

关键词: 全科医学, 混合方法研究, 研究设计, 研究实施, 案例解析

Abstract:

General practice research focuses on a range of topics, such as patients' physical health and mental health, physicians' competencies and career motivation, quality of healthcare and physician-patient relationships and cooperation. However, these are not resolved well only using quantitative research which is still dominated in the field of general practice. In this case, qualitative method is often required, although it is considered to be subjective, and is mainly used to describe a phenomenon that is little known in a small sample. Mixed methods research, which incorporates qualitative and quantitative research and combines the advantages of both, can analyze specific problems more extensively and intensively, is suitable for studying complex problems, and for general practice research as an approach integrating clinical medicine and sociology. However, mixed methods research in general practice is still in its early phase in China, and the standardization of its design and implementation needs to be improved. For better elaborating the key points in the design and implementation of mixed methods research, we detailed a study using mixed methods, providing a reference for general practitioners to carry out mixed methods research.

Key words: General practice, Mixed methods research, Research design, Research implementation, Case analysis

褚红玲,刘逸舒,汪洋,等. 全科医学研究中混合方法研究的设计和实施要点及案例解析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(01): 118-125. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0596.
CHU Hongling,LIU Yishu,WANG Yang, et al. Mixed Methods Research in General Practice: Key Points of Design and Implementation and Case Analysis[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(01): 118-125. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0596.

图/表 9

参考文献 29

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COM-B模型的维度		定量研究结果〔n（%）〕	定性研究结果	综合推断
能力
	试图减少食盐摄入	426（81.9）	食盐摄入途径主要为家庭烹饪，可以做到日常使用低钠盐	扩充：减少食盐使用和家庭烹饪中使用低钠盐这两个维度均证实了参与者的减盐能力，但缺乏对食盐推荐摄入量的了解可能是减少钠摄入的障碍
	知晓食盐的推荐摄入量为<6 g/d^a	102（19.6）	缺乏对每日食盐推荐摄入量的认识
机会
	听说过低钠盐	498（95.8）	低钠盐可及性较低，不易获得；乡村小卖铺买不到低钠盐。对低钠盐价格比较敏感；更倾向于使用普通盐，因为价格比低钠盐低	确认和补充：正如定量调查结果所示，干预组对低钠盐的知晓率较高；价格敏感性增强了试验中使用低钠盐的依从性；可及性和价格敏感性可能会阻碍低钠盐在试验之外的推广
动机
	知晓高盐饮食对身体有害	355（68.3）	可接受低钠盐的味道；低钠盐稍微有点儿苦，但可以接受；有些人没注意到苦味	不一致：定量调查数据显示，患者对食盐摄入量及其与健康结果关联的了解度相对较高。然而，定性访谈显示，大多数患者对低钠盐缺乏了解。定性访谈进一步揭示了与使用低钠盐相关的另外两个因素：低钠盐的味道；仍然使用普通盐腌制食品，且腌制食品在当地食用很普遍
	知晓食盐摄入量与血压有关	332（63.9）	对低钠盐缺乏了解，大多数患者无法说出使用低钠盐的潜在健康益处
	知晓食盐摄入量与卒中发生风险有关	272（52.3）	腌制食品时不首选低钠盐，因为觉得其有苦味
行为
	经常吃腌制食物	99（19.0）	经常吃腌制食品，吃腌制食品是当地的饮食习惯	不一致：定量调查数据显示，经常吃腌制食品的比例较低，但定性访谈发现腌制食品的食用非常普遍确认：定性和定量数据都显示常用味精
	吃饭时额外添加食盐	55（10.6）	经常吃腌制食品，吃腌制食品是当地的饮食习惯
	使用味精	177（34.0）	经常使用味精，在大多数家庭厨房中发现味精

COM-B模型的维度		定量研究结果〔n（%）〕	定性研究结果	综合推断
能力
	试图减少食盐摄入	426（81.9）	食盐摄入途径主要为家庭烹饪，可以做到日常使用低钠盐	扩充：减少食盐使用和家庭烹饪中使用低钠盐这两个维度均证实了参与者的减盐能力，但缺乏对食盐推荐摄入量的了解可能是减少钠摄入的障碍
	知晓食盐的推荐摄入量为<6 g/d^a	102（19.6）	缺乏对每日食盐推荐摄入量的认识
机会
	听说过低钠盐	498（95.8）	低钠盐可及性较低，不易获得；乡村小卖铺买不到低钠盐。对低钠盐价格比较敏感；更倾向于使用普通盐，因为价格比低钠盐低	确认和补充：正如定量调查结果所示，干预组对低钠盐的知晓率较高；价格敏感性增强了试验中使用低钠盐的依从性；可及性和价格敏感性可能会阻碍低钠盐在试验之外的推广
动机
	知晓高盐饮食对身体有害	355（68.3）	可接受低钠盐的味道；低钠盐稍微有点儿苦，但可以接受；有些人没注意到苦味	不一致：定量调查数据显示，患者对食盐摄入量及其与健康结果关联的了解度相对较高。然而，定性访谈显示，大多数患者对低钠盐缺乏了解。定性访谈进一步揭示了与使用低钠盐相关的另外两个因素：低钠盐的味道；仍然使用普通盐腌制食品，且腌制食品在当地食用很普遍
	知晓食盐摄入量与血压有关	332（63.9）	对低钠盐缺乏了解，大多数患者无法说出使用低钠盐的潜在健康益处
	知晓食盐摄入量与卒中发生风险有关	272（52.3）	腌制食品时不首选低钠盐，因为觉得其有苦味
行为
	经常吃腌制食物	99（19.0）	经常吃腌制食品，吃腌制食品是当地的饮食习惯	不一致：定量调查数据显示，经常吃腌制食品的比例较低，但定性访谈发现腌制食品的食用非常普遍确认：定性和定量数据都显示常用味精
	吃饭时额外添加食盐	55（10.6）	经常吃腌制食品，吃腌制食品是当地的饮食习惯
	使用味精	177（34.0）	经常使用味精，在大多数家庭厨房中发现味精

维度	解释性序列设计	探索性序列设计	聚敛式设计
定义	按顺序使用研究方法，先收集、分析定量数据，接着在定量结果的基础上进行定性数据收集和分析	按顺序使用研究方法，先收集、分析定性数据，接着在定性结果的基础上进行定量数据收集和分析	同时进行定量和定性数据收集，分别进行定量和定性数据分析，以及合并两个数据
设计目的	需要解释定量研究结果	需要验证或测量定性的探索发现	需要更全面地了解主题，需要互相验证或证实
定量、定性的时序	顺序：先定量后定性	顺序：先定性后定量	同时间段或同步的
整合发生的关键环节	抽样、数据收集和结果阐释	数据收集阶段，结果阐释阶段有时也会发生	数据分析和结果阐释阶段
常见的样本关系	巢式抽样	验证定性发现：扩增抽样工具开发：定性和定量独立抽样	定性和定量样本相同定性和定量样本独立巢式抽样
主要的整合策略	连接定量、定性部分：从定量数据分析到定性数据收集，在第2阶段基于定量研究结果决定定性研究问题、样本和数据收集	连接定性、定量部分：从定性数据分析到定量数据收集，在第2阶段基于定性研究结果决定定量研究问题、样本和数据收集	结合定性、定量部分：在分别分析两类数据之后，对两类结果做进一步分析，如比较或转换
结果的呈现形式	连续的：先呈现定量结果，再呈现定性结果，结合定量和定性结果进行阐释。说明定量研究结果对后续定性研究的作用	连续的：先呈现定性结果，再呈现定量结果，结合定量和定性结果进行阐释。说明定性研究结果对后续定量研究的作用	交织的：对于研究结果各主题/维度分别进行定量、定性（顺序可调换）、混合结果的表述
全科医学领域的应用文献举例	一项关于减少老年人使用苯二氮类药物策略的研究：首先开展定量研究，分析2015-10-01至2017-06-30处方中苯二氮类药物剂量减少情况；根据定量结果，将医疗保健机构分为剂量减少较多组和减少较少组，对不同组的受试者进行定性访谈，以解释减少苯二氮类药物处方量的措施及影响因素。结果发现，2015年10月经年龄调整的机构平均日剂量为（1.34±0.17）mg/d，年平均下降率为（-0.27±0.09）mg/d。所有受访机构使用被动策略，包括适当处方、替代方案、识别潜在患者并停药开展健康教育；高绩效机构采用了1种以上的积极策略，包括个性化建议、处方的行政障碍、激励临床医生的绩效措施^[20]	一项从患者角度探讨能够建立医患信任的关键卫生提供者行为研究：先开展定性研究，访谈40例患者，收集患者报告的建立信任的关键卫生提供者行为，提炼出有效沟通、关心患者和展示渊博知识3个维度的8个行为；基于定性结果，构建定量问卷，在更具代表性的大样本（6 392例）中测试定性结果的稳健性。定量结果发现，患者对卫生服务提供者的信任与沟通、关心和渊博知识的8个条目高度相关。因此，为了与患者建立信任，医疗服务提供者应积极倾听，为患者提供详细的解释，表现出对患者的关怀，并展示出渊博的知识和熟练的技能^[21]	一项探讨无特异性症状疑似癌症患者生活质量和经历的研究：数据收集的工具为定量量表和与其维度对应的定性访谈提纲，量表调查838例，定性访谈21例。定量调查发现，随着时间的推移，患者的生活质量有所改善，定性访谈结果证实并进一步扩展了定量结果。混合方法数据分析强调，随着时间的推移，患者的体验和生活质量因对环境的适应会有所改变。临床医生需要了解这种变化并给予对应的干预^[22]

维度	解释性序列设计	探索性序列设计	聚敛式设计
定义	按顺序使用研究方法，先收集、分析定量数据，接着在定量结果的基础上进行定性数据收集和分析	按顺序使用研究方法，先收集、分析定性数据，接着在定性结果的基础上进行定量数据收集和分析	同时进行定量和定性数据收集，分别进行定量和定性数据分析，以及合并两个数据
设计目的	需要解释定量研究结果	需要验证或测量定性的探索发现	需要更全面地了解主题，需要互相验证或证实
定量、定性的时序	顺序：先定量后定性	顺序：先定性后定量	同时间段或同步的
整合发生的关键环节	抽样、数据收集和结果阐释	数据收集阶段，结果阐释阶段有时也会发生	数据分析和结果阐释阶段
常见的样本关系	巢式抽样	验证定性发现：扩增抽样工具开发：定性和定量独立抽样	定性和定量样本相同定性和定量样本独立巢式抽样
主要的整合策略	连接定量、定性部分：从定量数据分析到定性数据收集，在第2阶段基于定量研究结果决定定性研究问题、样本和数据收集	连接定性、定量部分：从定性数据分析到定量数据收集，在第2阶段基于定性研究结果决定定量研究问题、样本和数据收集	结合定性、定量部分：在分别分析两类数据之后，对两类结果做进一步分析，如比较或转换
结果的呈现形式	连续的：先呈现定量结果，再呈现定性结果，结合定量和定性结果进行阐释。说明定量研究结果对后续定性研究的作用	连续的：先呈现定性结果，再呈现定量结果，结合定量和定性结果进行阐释。说明定性研究结果对后续定量研究的作用	交织的：对于研究结果各主题/维度分别进行定量、定性（顺序可调换）、混合结果的表述
全科医学领域的应用文献举例	一项关于减少老年人使用苯二氮类药物策略的研究：首先开展定量研究，分析2015-10-01至2017-06-30处方中苯二氮类药物剂量减少情况；根据定量结果，将医疗保健机构分为剂量减少较多组和减少较少组，对不同组的受试者进行定性访谈，以解释减少苯二氮类药物处方量的措施及影响因素。结果发现，2015年10月经年龄调整的机构平均日剂量为（1.34±0.17）mg/d，年平均下降率为（-0.27±0.09）mg/d。所有受访机构使用被动策略，包括适当处方、替代方案、识别潜在患者并停药开展健康教育；高绩效机构采用了1种以上的积极策略，包括个性化建议、处方的行政障碍、激励临床医生的绩效措施^[20]	一项从患者角度探讨能够建立医患信任的关键卫生提供者行为研究：先开展定性研究，访谈40例患者，收集患者报告的建立信任的关键卫生提供者行为，提炼出有效沟通、关心患者和展示渊博知识3个维度的8个行为；基于定性结果，构建定量问卷，在更具代表性的大样本（6 392例）中测试定性结果的稳健性。定量结果发现，患者对卫生服务提供者的信任与沟通、关心和渊博知识的8个条目高度相关。因此，为了与患者建立信任，医疗服务提供者应积极倾听，为患者提供详细的解释，表现出对患者的关怀，并展示出渊博的知识和熟练的技能^[21]	一项探讨无特异性症状疑似癌症患者生活质量和经历的研究：数据收集的工具为定量量表和与其维度对应的定性访谈提纲，量表调查838例，定性访谈21例。定量调查发现，随着时间的推移，患者的生活质量有所改善，定性访谈结果证实并进一步扩展了定量结果。混合方法数据分析强调，随着时间的推移，患者的体验和生活质量因对环境的适应会有所改变。临床医生需要了解这种变化并给予对应的干预^[22]

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