中国全科医学 ›› 2022, Vol. 25 ›› Issue (29): 3587-3602.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0537
所属专题: 指南/共识最新文章合集; 精神卫生最新文章合集
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中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组, 中华医学会全科医学分会
收稿日期:
2022-06-30
修回日期:
2022-07-22
出版日期:
2022-10-15
发布日期:
2022-07-29
Chinese Schizophrenia Coordination Group, Chinese Society of Psychiatry, Chinese Society of General Practice
Received:
2022-06-30
Revised:
2022-07-22
Published:
2022-10-15
Online:
2022-07-29
About author:
摘要: 精神分裂症是一种慢性、高复发性和高致残性的精神病性障碍,提高患者治疗依从性、预防复发是精神分裂症治疗的关键,也是决定患者预后和社会功能改善程度的核心因素。抗精神病药长效针剂(简称长效针剂)作为精神分裂症治疗、预防复发的重要手段,被国内外指南/共识推荐为精神分裂症全病程治疗的方式之一。同时,社区作为精神分裂症康复的重要环境场所,近年来陆续开展了一系列社区管理模式的探索。目前,国内多个管理政策及文件强调在社区精神分裂症管理中应用长效针剂,但是社区医生对长效针剂的知识和应用技能不足,从一定程度上影响了长效针剂在社区的应用,成为患者全面康复的瓶颈之一。在中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组的组织下,联合中华医学会全科医学分会,由13位精神科及全科医学专家组成本共识专家组,基于循证医学证据、国内外指南与专家共识、专家经验、我国社区的特征,解决社区长效针剂使用中面临的医学相关问题,以期提高精神分裂症患者用药依从性,改善患者预后。
推荐强度 | 证据级别(级) | 病因、治疗、预防 |
---|---|---|
A | 1a | 多个同质随机对照研究的系统综述 |
1b | 单个随机对照研究(可信区间窄) | |
1c | 全或无病案研究(未治疗前所有患者全部死亡或部分死亡,治疗后仅部分患者死亡或全部存活) | |
B | 2a | 同质队列研究的系统综述 |
2b | 单个队列研究(包括低质量随机对照研究,如随访率<80%) | |
2c | 结局性研究:生态学研究 | |
3a | 同质病例-对照研究的系统综述 | |
3b | 单个病例-对照研究 | |
C | 4 | 病例系列报告和低质量的队列、病例-对照研究 |
D | 5 | 没有严格评价的专家意见或完全基于生理学、基础研究 |
表1 牛津循证医学中心临床证据分级标准和推荐强度系统
Table 1 The level of evidence graded by the OCEBM
推荐强度 | 证据级别(级) | 病因、治疗、预防 |
---|---|---|
A | 1a | 多个同质随机对照研究的系统综述 |
1b | 单个随机对照研究(可信区间窄) | |
1c | 全或无病案研究(未治疗前所有患者全部死亡或部分死亡,治疗后仅部分患者死亡或全部存活) | |
B | 2a | 同质队列研究的系统综述 |
2b | 单个队列研究(包括低质量随机对照研究,如随访率<80%) | |
2c | 结局性研究:生态学研究 | |
3a | 同质病例-对照研究的系统综述 | |
3b | 单个病例-对照研究 | |
C | 4 | 病例系列报告和低质量的队列、病例-对照研究 |
D | 5 | 没有严格评价的专家意见或完全基于生理学、基础研究 |
项目 | 氟哌啶醇癸酸酯 | 氟奋乃静癸酸酯 |
---|---|---|
适应证(中国) | 精神病的维持治疗 | 用于急、慢性精神分裂症;对单纯型和慢性精神分裂症的情感淡漠和行为退缩症状有振奋作用;也适用于拒绝服药者及需长期用药维持治疗者 |
注射部位 | 肌肉注射 | 肌肉注射 |
起始剂量 | 50.0 mg | 12.5~25.0 mg |
维持剂量 | 50.0~100.0 mg;300.0 mga | 12.5~100.0 mg |
注射频率 | 4周1次 | 说明书中未明确规定 |
初始治疗是否需补充口服药b | 否 | 否 |
注射液重装配置c | 是 | 是 |
冷藏储存d | 否 | 否 |
注射后留观e | 否 | 否 |
表2 国内常见第一代抗精神病药长效针剂的特征及用法用量[9]
Table 2 Characteristics,usage and dosage of common first-generation long-acting injectable antipsychotics in China
项目 | 氟哌啶醇癸酸酯 | 氟奋乃静癸酸酯 |
---|---|---|
适应证(中国) | 精神病的维持治疗 | 用于急、慢性精神分裂症;对单纯型和慢性精神分裂症的情感淡漠和行为退缩症状有振奋作用;也适用于拒绝服药者及需长期用药维持治疗者 |
注射部位 | 肌肉注射 | 肌肉注射 |
起始剂量 | 50.0 mg | 12.5~25.0 mg |
维持剂量 | 50.0~100.0 mg;300.0 mga | 12.5~100.0 mg |
注射频率 | 4周1次 | 说明书中未明确规定 |
初始治疗是否需补充口服药b | 否 | 否 |
注射液重装配置c | 是 | 是 |
冷藏储存d | 否 | 否 |
注射后留观e | 否 | 否 |
项目 | RLAI | PP1M | PP3M |
---|---|---|---|
适应证(中国) | 急性/慢性精神分裂症,其他精神病性状态明显的阳性阴性症状。与精神分裂症有关的情感症状 | 精神分裂症的急性期和维持期 | 接受PP1M充分治疗至少4个月的精神分裂症患者 |
注射部位 | 三角肌/臀肌 | 三角肌(前2针)/臀肌 | 三角肌/臀肌 |
起始剂量 | 25.0 mg | 第1针:150.0 mg eqa;第2针:100 mg eq | 最后1针PP1M剂量的3.5倍 |
维持剂量 | 25.0 mg(可上调,最高不超过50 mg) | 75 mg eq(25~150 mg eq调整) | 175~525 mg eq |
注射频率 | 2周1次 | 1次/月(第2针与第1针间隔1周) | 3个月1次 |
起始治疗是否需补充口服药b | 否 | 否 | 否 |
注射液重装配置c | 是 | 否 | 否 |
冷藏储存d | 是 | 否 | 否 |
注射后留观e | 否 | 否 | 否 |
表3 国内常见第二代抗精神病药长效针剂的特征及用法用量[9,72]
Table 3 Characteristics,usage and dosage of common second-generation long-acting injectable antipsychotics in China
项目 | RLAI | PP1M | PP3M |
---|---|---|---|
适应证(中国) | 急性/慢性精神分裂症,其他精神病性状态明显的阳性阴性症状。与精神分裂症有关的情感症状 | 精神分裂症的急性期和维持期 | 接受PP1M充分治疗至少4个月的精神分裂症患者 |
注射部位 | 三角肌/臀肌 | 三角肌(前2针)/臀肌 | 三角肌/臀肌 |
起始剂量 | 25.0 mg | 第1针:150.0 mg eqa;第2针:100 mg eq | 最后1针PP1M剂量的3.5倍 |
维持剂量 | 25.0 mg(可上调,最高不超过50 mg) | 75 mg eq(25~150 mg eq调整) | 175~525 mg eq |
注射频率 | 2周1次 | 1次/月(第2针与第1针间隔1周) | 3个月1次 |
起始治疗是否需补充口服药b | 否 | 否 | 否 |
注射液重装配置c | 是 | 否 | 否 |
冷藏储存d | 是 | 否 | 否 |
注射后留观e | 否 | 否 | 否 |
考虑因素 | 长效针剂的选择 |
---|---|
患者的临床特点(如处于急性发作期) | 初始治疗应考虑选取不需要补充口服药的长效针剂,例如PP1M,以提高便利性及依从性; |
建议选择急性期治疗数据充足的长效针剂,如PP1M | |
长效针剂的不良反应 | 如果患者顾虑与代谢相关的不良反应,则避免选择奥氮平长效针剂,可以考虑选择PP1M、利培酮长效针剂和阿立哌唑长效针剂 |
长效针剂的注射特点 | 如果患者相对关注注射的方便性,则可考虑:起始治疗阶段不需要补充口服药的长效针剂,如PP1M和奥氮平长效针剂; |
注射后不需要留观的长效针剂,如PP1M、利培酮长效针剂、阿立哌唑长效针剂; | |
有多种剂量规格可供选择,并依据患者特点调整治疗剂量的长效针剂; | |
不需要冷藏贮存、不需要配置注射液的长效针剂;注射间隔更长的长效针剂 |
表4 选择抗精神病药长效针剂治疗时需要考虑的因素
Table 4 Considerations in the choice of long-acting injectable antipsychotics
考虑因素 | 长效针剂的选择 |
---|---|
患者的临床特点(如处于急性发作期) | 初始治疗应考虑选取不需要补充口服药的长效针剂,例如PP1M,以提高便利性及依从性; |
建议选择急性期治疗数据充足的长效针剂,如PP1M | |
长效针剂的不良反应 | 如果患者顾虑与代谢相关的不良反应,则避免选择奥氮平长效针剂,可以考虑选择PP1M、利培酮长效针剂和阿立哌唑长效针剂 |
长效针剂的注射特点 | 如果患者相对关注注射的方便性,则可考虑:起始治疗阶段不需要补充口服药的长效针剂,如PP1M和奥氮平长效针剂; |
注射后不需要留观的长效针剂,如PP1M、利培酮长效针剂、阿立哌唑长效针剂; | |
有多种剂量规格可供选择,并依据患者特点调整治疗剂量的长效针剂; | |
不需要冷藏贮存、不需要配置注射液的长效针剂;注射间隔更长的长效针剂 |
长效针剂 | 耐受性测试药物剂量 | 耐受性测试时间 | 口服药t1/2 |
---|---|---|---|
氟哌啶醇葵酸酯 | 建议在注射氟哌啶醇葵酸酯或氟奋乃静葵酸酯之前使用其对应短效剂型确定耐受性和剂量[ | — | — |
氟奋乃静葵酸酯 | — | — | |
RLAI | 利培酮片2~4 mg/d | 7 d | 利培酮:3 h |
PP1M | 帕利哌酮缓释片,6 mg/d | 4~6 d | 帕利哌酮:24 h |
表5 国内已上市的长效针剂不同药物分子耐受性测试[72,74]
Table 5 Molecular tolerance test of different drugs for available long-acting injectable antipsychotics in China
长效针剂 | 耐受性测试药物剂量 | 耐受性测试时间 | 口服药t1/2 |
---|---|---|---|
氟哌啶醇葵酸酯 | 建议在注射氟哌啶醇葵酸酯或氟奋乃静葵酸酯之前使用其对应短效剂型确定耐受性和剂量[ | — | — |
氟奋乃静葵酸酯 | — | — | |
RLAI | 利培酮片2~4 mg/d | 7 d | 利培酮:3 h |
PP1M | 帕利哌酮缓释片,6 mg/d | 4~6 d | 帕利哌酮:24 h |
药物 | 低剂量 | 中剂量 | 高剂量 | |
---|---|---|---|---|
参照剂量 | ||||
氟哌啶醇葵酸酯 | 50 mg/4周 | 100 mg/4周 | 150~200 mg/4周 | |
氟奋乃静葵酸酯 | 12.5 mg/4周 | 25.0~37.5 mg/4周 | 50~75 mg/4周 | |
RLAI | 25 mg/2周 | 37.5 mg/2周 | 50 mg/2周 | |
棕榈酸帕利哌酮 | 75 mg/4周 | 100 mg/4周 | 150 mg/4周 | |
第一代口服抗精神病药(FGAs) | ||||
氯丙嗪 | 100 mg | 200~300 mg | 400~600 mg | |
氟奋乃静 | 2~6 mg | 12~24 mg | 30 mg | |
氟哌啶醇 | 2~4 mg | 10~20 mg | 40 mg | |
奋乃静 | 10 mg | 20~40 mg | 60 mg | |
舒必利 | 200~400 mg | 500~800 mg | 1 000~1 200 mg | |
第二代口服抗精神病药(SGAs) | ||||
帕利哌酮ER | 3 mg | 6~9 mg | 12 mg | |
利培酮 | 2 mg | 4 mg | 6 mg | |
奥氮平 | 5 mg | 10~15 mg | 20 mg | |
氨磺必利 | 400 mg | 400~800 mg | 1 000~1 200 mg | |
阿立哌唑 | 10~15 mg | 20~25 mg | 30 mg | |
氯氮平 | 200 mg | 300~400 mg | 600 mg | |
鲁拉西酮 | 40 mg | 40~80 mg | 80 mg | |
喹硫平 | 400~600 mg | 500~600 mg | 800 mg | |
齐拉西酮 | 80~120 mg | 120 mg | 160 mg |
表6 不同长效针剂与各种抗精神病口服药物的等效剂量资料[42,43,44,51,73]
Table 6 Equivalent dose data of different long-acting injectable antipsychotics and various oral antipsychotics
药物 | 低剂量 | 中剂量 | 高剂量 | |
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参照剂量 | ||||
氟哌啶醇葵酸酯 | 50 mg/4周 | 100 mg/4周 | 150~200 mg/4周 | |
氟奋乃静葵酸酯 | 12.5 mg/4周 | 25.0~37.5 mg/4周 | 50~75 mg/4周 | |
RLAI | 25 mg/2周 | 37.5 mg/2周 | 50 mg/2周 | |
棕榈酸帕利哌酮 | 75 mg/4周 | 100 mg/4周 | 150 mg/4周 | |
第一代口服抗精神病药(FGAs) | ||||
氯丙嗪 | 100 mg | 200~300 mg | 400~600 mg | |
氟奋乃静 | 2~6 mg | 12~24 mg | 30 mg | |
氟哌啶醇 | 2~4 mg | 10~20 mg | 40 mg | |
奋乃静 | 10 mg | 20~40 mg | 60 mg | |
舒必利 | 200~400 mg | 500~800 mg | 1 000~1 200 mg | |
第二代口服抗精神病药(SGAs) | ||||
帕利哌酮ER | 3 mg | 6~9 mg | 12 mg | |
利培酮 | 2 mg | 4 mg | 6 mg | |
奥氮平 | 5 mg | 10~15 mg | 20 mg | |
氨磺必利 | 400 mg | 400~800 mg | 1 000~1 200 mg | |
阿立哌唑 | 10~15 mg | 20~25 mg | 30 mg | |
氯氮平 | 200 mg | 300~400 mg | 600 mg | |
鲁拉西酮 | 40 mg | 40~80 mg | 80 mg | |
喹硫平 | 400~600 mg | 500~600 mg | 800 mg | |
齐拉西酮 | 80~120 mg | 120 mg | 160 mg |
锥体外系症状 | 预防 | 治疗 |
---|---|---|
急性肌张力障碍 | 建议选择较少引起锥体外系症状的药物;低剂量起始,缓慢逐步加量 | 口服或肌肉注射抗胆碱能药物治疗急性肌张力障碍,肌肉注射药物后未能缓解的可30 min后重复给药;抗组胺药物;苯二氮 |
类帕金森综合征 | 建议选择类帕金森症状风险更小的药物,缓慢逐步加量 | 减量;换用引起帕金森症状风险更低的药物,如第二代抗精神病药;短期联合使用抗胆碱能药物 |
静坐不能 | 建议选择引起静坐不能更少的药物;缓慢逐步加量 | 减量;换用影响更小的第二代抗精神病药;视情况联用β-受体阻滞剂(普萘洛尔30~60 mg/d),慎用于心动过缓、有相关禁忌证的患者;联合使用抗胆碱能或苯二氮 |
迟发性运动障碍 | 建议选择引起迟发性运动障碍更少的药物,并重视评估危险因素 | 减量;选择缬苯那嗪或d氘代丁苯那嗪;可考虑使用银杏叶提取物或氯硝西泮 |
表7 常见锥体外系症状的处理方案
Table 7 Schemes for the management of common extraspinal symptoms in schizophrenics treated with long-acting injectable antipsychotics
锥体外系症状 | 预防 | 治疗 |
---|---|---|
急性肌张力障碍 | 建议选择较少引起锥体外系症状的药物;低剂量起始,缓慢逐步加量 | 口服或肌肉注射抗胆碱能药物治疗急性肌张力障碍,肌肉注射药物后未能缓解的可30 min后重复给药;抗组胺药物;苯二氮 |
类帕金森综合征 | 建议选择类帕金森症状风险更小的药物,缓慢逐步加量 | 减量;换用引起帕金森症状风险更低的药物,如第二代抗精神病药;短期联合使用抗胆碱能药物 |
静坐不能 | 建议选择引起静坐不能更少的药物;缓慢逐步加量 | 减量;换用影响更小的第二代抗精神病药;视情况联用β-受体阻滞剂(普萘洛尔30~60 mg/d),慎用于心动过缓、有相关禁忌证的患者;联合使用抗胆碱能或苯二氮 |
迟发性运动障碍 | 建议选择引起迟发性运动障碍更少的药物,并重视评估危险因素 | 减量;选择缬苯那嗪或d氘代丁苯那嗪;可考虑使用银杏叶提取物或氯硝西泮 |
疾病 | 预防 | 治疗 |
---|---|---|
体质量增加/肥胖 | 选用对体质量影响小的药物;定期监测体质量变化;当体质量增加>7%时予以警示,并建议调整生活方式和饮食结构 | 生活方式干预(饮食控制、体育锻炼);换药;加用二甲双胍(1 000 mg/d) |
血糖异常 | 选用影响小的药物;筛选影响血糖的危险因素,并进行空腹血糖及糖化血红蛋白检查;定期监测血糖 | 生活方式干预(饮食控制、体育锻炼);换药;必要时降糖药治疗 |
血脂异常 | 选用影响小的药物;筛选引起血脂异常的相关危险因素,检查血脂全套;定期监测血脂 | 生活方式干预(饮食控制、体育锻炼);换药 |
表8 代谢综合征的处理方案
Table 8 Schemes for the management of metabolic syndrome in schizophrenics treated with long-acting injectable antipsychotics
疾病 | 预防 | 治疗 |
---|---|---|
体质量增加/肥胖 | 选用对体质量影响小的药物;定期监测体质量变化;当体质量增加>7%时予以警示,并建议调整生活方式和饮食结构 | 生活方式干预(饮食控制、体育锻炼);换药;加用二甲双胍(1 000 mg/d) |
血糖异常 | 选用影响小的药物;筛选影响血糖的危险因素,并进行空腹血糖及糖化血红蛋白检查;定期监测血糖 | 生活方式干预(饮食控制、体育锻炼);换药;必要时降糖药治疗 |
血脂异常 | 选用影响小的药物;筛选引起血脂异常的相关危险因素,检查血脂全套;定期监测血脂 | 生活方式干预(饮食控制、体育锻炼);换药 |
潜在影响因素 | 可能的问题 | 应对措施 |
---|---|---|
诊断的正确性 | 精神分裂症的诊断正确与否,是否误诊 | 仔细评估诊断 |
其他共患疾病 | 患者是否存在其他共病,是否正在服用其他药物 | 考虑其他共病对长效针剂疗效的影响,以及可能的药物-药物相互作用 |
社会心理因素 | 是否存在物质依赖或滥用问题 | 处理物质依赖/滥用问题,给予心理教育/支持 |
最近是否出现生活改变/创伤/应激 | 心理治疗 | |
长效针剂的注射 | 长效针剂的启用时间和方式(初始负荷剂量,初始合并口服药的情况) | 根据长效针剂相应说明书规定使用 |
长效针剂注射方法是否正确(包括,注射部位/针头选择/振摇是否充分) | 针剂的保存和注射方法需要符合说明书要求 | |
上一次长效针剂的注射时间/剂量 | 若存在漏用,应按照说明书尽快重新开始注射长效针剂 | |
出现症状波动的时间次数 | 增加长效针剂剂量或缩短注射的间隔 | |
长效针剂的不良反应 | 临床症状波动是病情恶化或复发或是药物不良反应 | 评估目前症状、不良反应,包括性质、出现时间、严重程度等;对症处理相应的不良反应 |
前一种药物的撤药反应 | 临床症状波动是病情恶化或复发或是撤药反应 | 评估患者目前症状、不良反应,包括性质、出现时间、严重程度等;对症处理相应的撤药反应,或视情况恢复前一种药物治疗并缓慢撤药 |
表9 长效针剂使用过程中导致症状波动的潜在影响因素及应对措施
Table 9 Potential influencing factors and countermeasures of symptom fluctuation in the use of long-acting injectable antipsychotics for community-based management of schizophrenia
潜在影响因素 | 可能的问题 | 应对措施 |
---|---|---|
诊断的正确性 | 精神分裂症的诊断正确与否,是否误诊 | 仔细评估诊断 |
其他共患疾病 | 患者是否存在其他共病,是否正在服用其他药物 | 考虑其他共病对长效针剂疗效的影响,以及可能的药物-药物相互作用 |
社会心理因素 | 是否存在物质依赖或滥用问题 | 处理物质依赖/滥用问题,给予心理教育/支持 |
最近是否出现生活改变/创伤/应激 | 心理治疗 | |
长效针剂的注射 | 长效针剂的启用时间和方式(初始负荷剂量,初始合并口服药的情况) | 根据长效针剂相应说明书规定使用 |
长效针剂注射方法是否正确(包括,注射部位/针头选择/振摇是否充分) | 针剂的保存和注射方法需要符合说明书要求 | |
上一次长效针剂的注射时间/剂量 | 若存在漏用,应按照说明书尽快重新开始注射长效针剂 | |
出现症状波动的时间次数 | 增加长效针剂剂量或缩短注射的间隔 | |
长效针剂的不良反应 | 临床症状波动是病情恶化或复发或是药物不良反应 | 评估目前症状、不良反应,包括性质、出现时间、严重程度等;对症处理相应的不良反应 |
前一种药物的撤药反应 | 临床症状波动是病情恶化或复发或是撤药反应 | 评估患者目前症状、不良反应,包括性质、出现时间、严重程度等;对症处理相应的撤药反应,或视情况恢复前一种药物治疗并缓慢撤药 |
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