基于制度关键实践者视角的分级诊疗制度感知及影响因素研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.008

摘要/Abstract

摘要： 背景分级诊疗制度的建立和完善，有助于优化卫生资源配置，建立合理的就医格局。基层卫生技术人员是分级诊疗制度的关键实践者，其对分级诊疗制度的感知对于制度落实至关重要，研究其对分级诊疗的感知及影响因素具有重要意义。目的基于第六次国家卫生服务调查结果，分析基层卫生技术人员对分级诊疗的感知状况及影响因素，为进一步完善分级诊疗制度提供参考。方法于2019年4—10月，选取实施分级诊疗的6个案例省份，每个省份抽取具有代表性的1个城区和1个郊区县作为研究案例地区，然后采用分层随机抽样法在每个区（县）抽取6家左右社区卫生服务中心/乡镇卫生院，最终抽取46家社区卫生服务中心和30家乡镇卫生院，对调查当日在岗的基层卫生技术人员进行问卷调查。问卷主要内容为基层卫生技术人员的基本情况，以及其对分级诊疗制度重要性、效果、阻碍的感知。结果共回收分级诊疗制度感知部分应答完整的有效问卷1 308份。其中，1 231例（94.11%）对于分级诊疗有利于完善卫生服务体系的说法持正向感知，1 219例（93.20%）同意分级诊疗对患者和居民有益的说法。1 209例（92.43%）认为分级诊疗制度能够提高医疗服务质量，1 189例（90.90%）认为分级诊疗制度能够提高医疗服务效率，1 087例（83.10%）认为分级诊疗制度能够改善医患关系，786例（60.09%）认为分级诊疗制度能够减少医疗风险，611例（46.71%）认为分级诊疗制度能够降低医疗费用。982例（75.08%）不认为分级诊疗会阻碍卫生机构发展，759例（58.03%）同意分级诊疗没有得到相应激励的说法，753例（57.57%）同意患者及其家属习惯了自由就医而不愿接受分级诊疗的说法，712例（54.43%）同意目前没有统一双向转诊标准和制度的说法，451例（34.48%）同意分级诊疗使医疗机构之间存在利益冲突的说法，403例（30.81%）同意目前没有有效转诊渠道的说法，387例（29.59%）认为目前其所在机构能力不足以有效实施分级诊疗的说法。单因素分析结果显示，不同省份、性别、学历、职称、所在机构类型、岗位类别的基层卫生技术人员对分级诊疗制度感知总得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多重线性回归分析结果显示：省份、性别、学历、职称及是否有正式编制是基层卫生技术人员对分级诊疗制度感知得分的影响因素（P<0.05）。结论基层卫生技术人员对分级诊疗制度的重要性和效果的感知较好，但也担忧制度在实施过程中存在阻碍。基层卫生技术人员的职称和所属地区等是其对于分级诊疗制度感知的影响因素。政府部门可以从加大投入、完善政策细节、提供相应激励及进行针对性宣传/宣教等方面促进分级诊疗制度贯彻落实。

关键词: 分级诊疗, 卫生人员, 感知, 社区卫生中心, 乡镇卫生院, 影响因素分析

Abstract: Background

The establishment and improvement of hierarchical medical system will help optimize health resource allocation and develop a sound healthcare-seeking pattern. As the key practitioners of hierarchical medical system, primary care workers' perception of the system is vital to the implementation of the system, so studying their perception of the system and associated factors is of great significance.

Objective

To analyze primary care professionals' perceptions of hierarchical medical system and associated factors based on the results of 2018 Sixth China National Health Survey, providing a reference for further improvement of the system.

Methods

From April to October 2019, one representative urban district and one suburban county were chosen from each of six selected provinces in which hierarchical medical system has been implemented. Then by stratified random sampling, about six community health centers/township health centers were extracted from each district (county) (46 community health centers and 30 township health centers in total) , in which primary care professionals who were on duty on the day of survey were invited to attend a questionnaire survey for understanding their demographics, perceptions of the importance and effectiveness of, as well as barriers to the implementation of hierarchical medical system.

Results

Altogether, 1 308 cases who effectively completed the survey were included for final analysis. According to the analysis, the benefits of implementing hierarchical medical system were: improving the health service system〔approved by 1 231 cases (94.11%) 〕, improving the healthcare services for patients and residents〔agreed by 1 219 cases (93.20%) 〕; improving the quality of medical services〔1 209 (92.43%) 〕; improving the efficiency of medical services〔1 189 (90.90%) 〕; improving doctor-patient relationship〔1 087 (83.10%) 〕; reducing the medical risk〔786 (60.09%) 〕; reducing medical expenses〔611 (46.71%) 〕. As for the outcome of implementing hierarchical medical system, its implementation would not hinder the development of health institutions〔982 (75.08%) 〕. When it comes to the barriers to the implementation of hierarchical medical system, there were no relevant incentives〔759 (58.03%) 〕, patients and their families' were unwilling to accept hierarchical medical system due to getting used to free healthcare-seeking pattern〔753 (57.57%) 〕, there were no unified bi-directional referral criteria and system〔712 (54.43%) 〕, the implementation of hierarchical medical system may lead to conflict of interests between medical institutions〔451 (34.48%) 〕, there was no an effective referral route〔403 (30.81%) 〕, their medical institutions had insufficient capacities to effectively implement hierarchical medical system〔387 (29.59%) 〕. Univariate analysis revealed that primary care professionals' perceptions of hierarchical medical system differed significantly by province, sex, educational background, professional title, type of their medical institution, and type of post (P<0.05) . Multiple linear regression analysis indicated that province, sex, educational background, professional title, and officially budgeted post were associated with primary care professionals' perceptions of hierarchical medical system (P<0.05) .

Conclusion

These primary care professionals had good perceptions of the importance and effectiveness of the implementation of hierarchical medical system, but also showed their concerns about the barriers to its implementation. Professional title and province were associated with their perceptions of the system. To promote the implementation of hierarchical medical system, it is suggested that the government departments increase investment, improve policy details, provide corresponding incentives, and carry out targeted publicity and education.

Key words: Hierarchical medical system, Health personnel, Perception, Community health centers, Township health institutions, Root cause analysis

中图分类号:

R197

马聪,王伟,袁颖,等. 基于制度关键实践者视角的分级诊疗制度感知及影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(07): 822-828. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.008.

MA Cong, WANG Wei, YUAN Ying, SUN Yanchun, XU Fang, YAN Fei.

Perceptions of Hierarchical Medical System and Associated Factors in Key Primary Care Practitioners [J]. Chinese General Practice, 2022, 25(07): 822-828.

图/表 2

参考文献 21

[1]	陈文贤，李蕾，王霞，等. 完善城乡医疗服务体系的几点思考[J]. 中国卫生事业管理，2011，27():102-103.
[2]	罗昭旸，刘利. 重庆市某医联体医患双方对双向转诊认知的调查研究[J]. 中国全科医学，2020，23(12):1535-1540. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.312.
[3]	徐未，易慧宁. 分级诊疗制度对医疗机构医务人员的影响及认知状况调查[J]. 中国卫生标准管理，2021，12(8):16-18. DOI：10.3969/j.issn.1674-9316.2021.08.006.
[4]	王艺园，孙艳春，王伟，等. 基于供方视角的家庭医生团队签约服务工作感知及其相关因素研究[J]. 中国全科医学，2021，24(10):1218-1223,1230. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.123.
[5]	李晨光，张永安，王燕妮. 政策感知与决策偏好对创新政策响应行为的影响[J]. 科学学与科学技术管理，2018，39(5):3-15.
[6]	倪梁康. 关于三种感知类型的意识现象学分析[J]. 心理研究，2021，14(5):388-398. DOI：10.3969/j.issn.2095-1159.2021.05.001.
[7]	孟博，刘茂，李清水，等. 风险感知理论模型及影响因子分析[J]. 中国安全科学学报，2010，20(10):59-66. DOI：10.3969/j.issn.1003-3033.2010.10.011.
[8]	王玲，赵琨，赵锐，等. 分级诊疗实施后对医务人员的影响及其认知状况调查[J]. 中国卫生政策研究，2018，11(1):53-57. DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2018.01.009.
[9]	杨阳，方国瑜，崔华欠，等. 广州市医护人员分级诊疗模式认知及其影响因素分析[J]. 中国卫生事业管理，2015，32(1):22-26.
[10]	薛维娜，杨星，伍红艳，等. 贵州省基层卫生人员分级诊疗制度的认知和态度状况调查[J]. 医学与社会，2019，32(12):53-57. DOI：10.13723/j.yxysh.2019.12.013.
[11]	马继龙，陆方. 分级诊疗背景下医疗机构间医生协作意愿分析[J]. 中国医院管理，2016，36(6):13-15.
[12]	李星星，张婷，符雪，等. 基层医生视角下贵州省基层医疗机构服务能力提升路径探讨[J]. 中国初级卫生保健，2020，34(5):18-21. DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2020.05.0006.
[13]	礼彦侠，张蕊，李爽，等. 辽宁省基层医疗机构服务能力评价相关设备配置和使用情况调查[J]. 中国医疗设备，2020，35(5):12-15,24. DOI：10.3969/j.issn.1674-1633.2020.05.002.
[14]	游戏露，杜仕林. 基层医疗机构服务能力现状研究[J]. 医学与社会，2018，31(10):22-24. DOI：10.13723/j.yxysh.2018.10.007.
[15]	田野. 武汉市分级诊疗模式认知情况调研报告[D]. 武汉：华中科技大学，2016.
[16]	王烨，曹江翎，钱东福，等. 江苏省医务人员对分级诊疗制度的认知评价研究[J]. 医学与社会，2019，32(9):10-13,19. DOI：10.13723/j.yxysh.2019.09.003.
[17]	李茜，李凤如，史培娜，等. 北京市某医联体医务人员工作积极性现况分析[J]. 医学与社会，2016，29(1):43-46. DOI：10.13723/j.yxysh.2016.01.014.
[18]	陈明军，陈吉祥，周绿林. 医护人员分级诊疗认知度及影响因素分析：以镇江市为例[J]. 中国卫生事业管理，2019，36(8):579-582.
[19]	戴嘉喜，茅清，陆虹，等. 福建省13所医院助产士核心胜任力现状及影响因素研究[J]. 中华护理杂志，2018，53(2):215-220. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2018.02.018.
[20]	李英梅，殷佩浩，朱轶群，等. 医联体模式下各级医疗机构人员对分级诊疗的认知调查[J]. 中国医院，2017，21(7):18-20. DOI：10.3969/j.issn.1671-0592.2017.07.006.
[21]	郑一帆，罗桢妮，伍宝玲，等. 医联体内医务人员对分级诊疗的态度及其影响因素的调查研究[J]. 中国医学伦理学，2019，32(7):893-898. DOI：10.12026/j.issn.1001-8565.2019.07.18.

项目		例数	重要性感知得分	效果感知得分	阻碍感知得分	总得分
省份
	广东省	176	1.89±0.42	3.82±1.25	4.63±2.00	10.34±2.72
	福建省	291	1.94±0.33	3.99±1.00	4.66±1.93	10.59±2.47
	江苏省	314	1.88±0.41	3.67±1.10	4.34±2.16	9.89±2.82
	安徽省	136	1.78±0.57	3.45±1.38	3.92±2.27	9.15±3.28
	贵州省	224	1.90±0.39	3.88±1.03	3.62±2.33	9.39±2.68
	青海省	167	1.78±0.52	3.33±1.32	3.62±2.05	8.73±2.77
	F（χ²）值		30.39^a	38.13^a	48.88^a	63.21^a
	P值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
性别
	男	324	1.83±0.50	3.61±1.34	3.68±2.13	9.12±2.95
	女	984	1.89±0.40	3.77±1.11	4.36±2.14	10.02±2.75
	t值		2.49	1.70	24.62	25.35
	P值		0.114	0.192	<0.001	<0.001
学历
	研究生	54	1.82±0.59	3.89±1.16	4.67±1.76	10.37±2.43
	大学本科	810	1.89±0.40	3.79±1.16	4.26±2.06	9.94±2.77
	大学专科	383	1.88±0.42	3.66±1.15	4.10±2.36	9.64±2.87
	高中及以下	61	1.71±0.64	3.29±1.32	3.43±2.32	8.43±3.15
	F（χ²）值		9.51^a	4.36	9.06^a	6.69
	P值		0.023	0.005	0.029	<0.001
职称
	副高级及以上	98	1.94±0.32	3.96±1.11	3.87±2.16	9.76±2.87
	中级	449	1.88±0.42	3.84±1.19	4.38±1.98	10.10±2.71
	师级/助理	527	1.87±0.44	3.67±1.18	4.22±2.20	9.76±2.87
	其他	234	1.85±0.48	3.58±1.11	3.88±2.36	9.30±2.85
	F（χ²）值		1.10	4.38	8.51^a	4.20
	P值		0.347	0.005	0.037	0.006
工作年限（年）
	0~	348	1.87±0.43	3.63±1.09	4.17±2.21	9.68±2.77
	5~	345	1.92±0.32	3.77±1.14	4.35±2.02	10.04±2.59
	10~	378	1.84±0.50	3.75±1.25	4.26±2.14	9.84±2.93
	20~	237	1.86±0.44	3.79±1.20	3.89±2.29	9.54±3.03
	F（χ²）值		4.18^a	1.18	5.35^a	4.95^a
	P值		0.243	0.317	0.148	0.175
所在机构类型
	社区卫生服务中心	813	1.87±0.43	3.74±1.20	4.45±2.03	10.07±2.76
	乡镇卫生院	495	1.87±0.42	3.71±1.12	3.76±2.29	9.34±2.87
	t值		0.02	0.22	27.77	21.15
	P值		0.876	0.642	<0.001	<0.001
岗位类别
	医生	388	1.85±0.47	3.73±1.23	3.95±2.12	9.53±2.85
	护士	333	1.90±0.37	3.64±1.13	4.33±2.13	9.87±2.74
	公共卫生医师	298	1.86±0.46	3.78±1.13	4.08±2.23	9.72±2.84
	医技及其他	289	1.89±0.40	3.80±1.18	4.46±2.13	10.15±2.83
	F（χ²）值		0.97	1.09	3.90	2.85
	P值		0.406	0.351	0.009	0.036
是否有正式编制
	是	791	1.87±0.44	3.80±1.16	4.03±2.11	9.70±2.82
	否	517	1.88±0.42	3.63±1.18	4.44±2.21	9.94±2.82
	t值		0.12	6.75	11.27	2.35
	P值		0.731	0.010	0.001	0.125
是否有行政职务
	是	142	1.89±0.41	3.81±1.30	4.30±1.93	10.01±2.80
	否	1 166	1.87±0.43	3.72±1.15	4.18±2.19	9.77±2.83
	t值		0.39	2.49	0.08	0.89
	P值		0.532	0.115	0.773	0.345

项目		例数	重要性感知得分	效果感知得分	阻碍感知得分	总得分
省份
	广东省	176	1.89±0.42	3.82±1.25	4.63±2.00	10.34±2.72
	福建省	291	1.94±0.33	3.99±1.00	4.66±1.93	10.59±2.47
	江苏省	314	1.88±0.41	3.67±1.10	4.34±2.16	9.89±2.82
	安徽省	136	1.78±0.57	3.45±1.38	3.92±2.27	9.15±3.28
	贵州省	224	1.90±0.39	3.88±1.03	3.62±2.33	9.39±2.68
	青海省	167	1.78±0.52	3.33±1.32	3.62±2.05	8.73±2.77
	F（χ²）值		30.39^a	38.13^a	48.88^a	63.21^a
	P值		<0.001	<0.001	<0.001	<0.001
性别
	男	324	1.83±0.50	3.61±1.34	3.68±2.13	9.12±2.95
	女	984	1.89±0.40	3.77±1.11	4.36±2.14	10.02±2.75
	t值		2.49	1.70	24.62	25.35
	P值		0.114	0.192	<0.001	<0.001
学历
	研究生	54	1.82±0.59	3.89±1.16	4.67±1.76	10.37±2.43
	大学本科	810	1.89±0.40	3.79±1.16	4.26±2.06	9.94±2.77
	大学专科	383	1.88±0.42	3.66±1.15	4.10±2.36	9.64±2.87
	高中及以下	61	1.71±0.64	3.29±1.32	3.43±2.32	8.43±3.15
	F（χ²）值		9.51^a	4.36	9.06^a	6.69
	P值		0.023	0.005	0.029	<0.001
职称
	副高级及以上	98	1.94±0.32	3.96±1.11	3.87±2.16	9.76±2.87
	中级	449	1.88±0.42	3.84±1.19	4.38±1.98	10.10±2.71
	师级/助理	527	1.87±0.44	3.67±1.18	4.22±2.20	9.76±2.87
	其他	234	1.85±0.48	3.58±1.11	3.88±2.36	9.30±2.85
	F（χ²）值		1.10	4.38	8.51^a	4.20
	P值		0.347	0.005	0.037	0.006
工作年限（年）
	0~	348	1.87±0.43	3.63±1.09	4.17±2.21	9.68±2.77
	5~	345	1.92±0.32	3.77±1.14	4.35±2.02	10.04±2.59
	10~	378	1.84±0.50	3.75±1.25	4.26±2.14	9.84±2.93
	20~	237	1.86±0.44	3.79±1.20	3.89±2.29	9.54±3.03
	F（χ²）值		4.18^a	1.18	5.35^a	4.95^a
	P值		0.243	0.317	0.148	0.175
所在机构类型
	社区卫生服务中心	813	1.87±0.43	3.74±1.20	4.45±2.03	10.07±2.76
	乡镇卫生院	495	1.87±0.42	3.71±1.12	3.76±2.29	9.34±2.87
	t值		0.02	0.22	27.77	21.15
	P值		0.876	0.642	<0.001	<0.001
岗位类别
	医生	388	1.85±0.47	3.73±1.23	3.95±2.12	9.53±2.85
	护士	333	1.90±0.37	3.64±1.13	4.33±2.13	9.87±2.74
	公共卫生医师	298	1.86±0.46	3.78±1.13	4.08±2.23	9.72±2.84
	医技及其他	289	1.89±0.40	3.80±1.18	4.46±2.13	10.15±2.83
	F（χ²）值		0.97	1.09	3.90	2.85
	P值		0.406	0.351	0.009	0.036
是否有正式编制
	是	791	1.87±0.44	3.80±1.16	4.03±2.11	9.70±2.82
	否	517	1.88±0.42	3.63±1.18	4.44±2.21	9.94±2.82
	t值		0.12	6.75	11.27	2.35
	P值		0.731	0.010	0.001	0.125
是否有行政职务
	是	142	1.89±0.41	3.81±1.30	4.30±1.93	10.01±2.80
	否	1 166	1.87±0.43	3.72±1.15	4.18±2.19	9.77±2.83
	t值		0.39	2.49	0.08	0.89
	P值		0.532	0.115	0.773	0.345

自变量		b（95%CI）	SE	t值	P值
省份（以青海省为参照）
	广东省	1.447（0.841，2.053）	0.309	4.69	<0.001
	福建省	1.929（1.382，2.476）	0.279	6.92	<0.001
	江苏省	1.111（0.584，1.637）	0.268	4.14	<0.001
	安徽省	0.945（0.294，1.595）	0.332	2.85	0.005
	贵州省	1.096（0.497，1.696）	0.306	3.59	<0.001
性别（以男为参照）
	女	0.933（0.552，1.315）	0.194	4.80	<0.001
学历（以高中及以下为参照）
	研究生	0.570（-0.583，1.723）	0.588	0.97	0.332
	大学本科	0.680（-0.121，1.481）	0.408	1.67	0.096
	大学专科	0.867（0.103，1.631）	0.390	2.22	0.026
职称（以其他为参照）
	副高级及以上	0.897（0.009，1.784）	0.452	1.98	0.048
	中级	0.911（0.302，1.519）	0.310	2.94	0.003
	师级/助理	0.547（0.058，1.037）	0.250	2.19	0.028
工作年限（以实际值纳入）		-0.024（-0.048，0.001）	0.012	-1.91	0.056
所在机构类型（以社区卫生服务中心为参照）
	乡镇卫生院	-0.255（-0.629，0.119）	0.191	-1.34	0.181
岗位类别（以医生为参照）
	护士	-0.211（-0.667，0.244）	0.232	-0.91	0.363
	公共卫生医师	-0.029（-0.468，0.411）	0.224	-0.13	0.898
	医技及其他	0.414（-0.022，0.849）	0.222	1.86	0.063
是否有正式编制（以是为参照）
	否	0.503（0.121，0.886）	0.195	2.58	0.010
是否有行政职务（以是为参照）
	否	-0.402（-0.905，0.100）	0.256	-1.57	0.117
截距项		6.354（4.581，8.126）	0.904	7.03	<0.001

自变量		b（95%CI）	SE	t值	P值
省份（以青海省为参照）
	广东省	1.447（0.841，2.053）	0.309	4.69	<0.001
	福建省	1.929（1.382，2.476）	0.279	6.92	<0.001
	江苏省	1.111（0.584，1.637）	0.268	4.14	<0.001
	安徽省	0.945（0.294，1.595）	0.332	2.85	0.005
	贵州省	1.096（0.497，1.696）	0.306	3.59	<0.001
性别（以男为参照）
	女	0.933（0.552，1.315）	0.194	4.80	<0.001
学历（以高中及以下为参照）
	研究生	0.570（-0.583，1.723）	0.588	0.97	0.332
	大学本科	0.680（-0.121，1.481）	0.408	1.67	0.096
	大学专科	0.867（0.103，1.631）	0.390	2.22	0.026
职称（以其他为参照）
	副高级及以上	0.897（0.009，1.784）	0.452	1.98	0.048
	中级	0.911（0.302，1.519）	0.310	2.94	0.003
	师级/助理	0.547（0.058，1.037）	0.250	2.19	0.028
工作年限（以实际值纳入）		-0.024（-0.048，0.001）	0.012	-1.91	0.056
所在机构类型（以社区卫生服务中心为参照）
	乡镇卫生院	-0.255（-0.629，0.119）	0.191	-1.34	0.181
岗位类别（以医生为参照）
	护士	-0.211（-0.667，0.244）	0.232	-0.91	0.363
	公共卫生医师	-0.029（-0.468，0.411）	0.224	-0.13	0.898
	医技及其他	0.414（-0.022，0.849）	0.222	1.86	0.063
是否有正式编制（以是为参照）
	否	0.503（0.121，0.886）	0.195	2.58	0.010
是否有行政职务（以是为参照）
	否	-0.402（-0.905，0.100）	0.256	-1.57	0.117
截距项		6.354（4.581，8.126）	0.904	7.03	<0.001