国内外经典慢性病管理模式对我国农村地区慢性病管理的启示

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.327

中国全科医学 ›› 2022, Vol. 25 ›› Issue (16): 1935-1941.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.327

国内外经典慢性病管理模式对我国农村地区慢性病管理的启示

李进¹, 张海燕², 杨佳¹^,^*()

1.100069　北京市，首都医科大学公共卫生学院
2.101400　北京市，中国科学院大学附属北京怀柔医院健康教育科

收稿日期:2021-06-25 修回日期:2021-10-19 出版日期:2022-06-05 发布日期:2021-11-03
通讯作者: 杨佳
李进，张海燕，杨佳.国内外经典慢性病管理模式对我国农村地区慢性病管理的启示[J].中国全科医学，2022，25（16）：1935-1941. [www.chinagp.net]
作者贡献：杨佳负责文章的构思与设计、论文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；李进负责文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文撰写与修订；张海燕负责文献/资料收集与整理。
基金资助:
北京市教委重点项目--基于协同管理理论的首都农村基层慢性病管理模式研究(SZ201910025008)

Implications of Domestic and Foreign Typical Chronic Disease Management Models for Rural Chronic Disease Management in China

Jin LI¹, Haiyan ZHANG², Jia YANG¹^,^*()

1.School of Public Health, Capital Medical University, Beijing 100069, China
2.Department of Health Education, Beijing Huairou Hospital of University of Chinese Academy of Sciences, Beijing 101400, China

Received:2021-06-25 Revised:2021-10-19 Published:2022-06-05 Online:2021-11-03
Contact: Jia YANG
About author:
LI J, ZHANG H Y, YANG J. Implications of domestic and foreign typical chronic disease management models for rural chronic disease management in China[J]. Chinese General Practice, 2022, 25 (16) : 1935-1941.

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摘要/Abstract

摘要： 慢性病已经成为严重影响居民健康的重大公共卫生问题，随着我国人口老龄化的加剧，慢性病患病形势更加严峻，给慢性病管理带来了巨大挑战。农村基层是我国慢性病管理的薄弱环节，做好农村基层慢性病管理有助于实现"健康中国"战略和"乡村振兴"战略。本文主要介绍了3种国外经典慢性病管理模式（慢性病照护模式、创新型慢性病照护框架、慢性病自我管理计划模式）和3种国内经典慢性病管理模式（慢性病自我管理模式、社区全科慢性病健康管理模式、厦门"三师共管"慢性病管理模式），并从特点、服务提供方、优缺点等方面对各管理模式进行比较，在此基础上从人才队伍建设、多部门合作、政府责任、自我管理4个方面提出完善我国农村地区慢性病管理的对策建议。

关键词: 慢性病, 疾病管理, 管理模式, 农村

Abstract:

Chronic diseases have become a major public health issue that seriously affects people's health. In China, chronic disease prevalence is increasingly serious as population aging progresses, which poses great challenges to the management of chronic diseases. Chronic disease management in rural primary care is a weak part of domestic chronic disease management, the improvement of which will contribute to the achievement of goals of healthy China and rural vitalization. We performed comparisons between three foreign typical chronic disease management models (chronic care model, innovative care for chronic conditions framework, chronic disease self-management program) , and between three domestic typical ones (chronic disease self-management model, community general practice chronic disease health management model, Xiamen "three division co management" chronic disease management model) , in terms of features, service providers, merits and limitations. On this basis, we proposed recommendations on improving rural chronic disease management in China from four aspects: talent team building, multi-sectoral cooperation, government responsibility, and patient self-management.

Key words: Chronic diseases, Disease management, Management model, Rural

李进,张海燕,杨佳. 国内外经典慢性病管理模式对我国农村地区慢性病管理的启示[J]. 中国全科医学, 2022, 25(16): 1935-1941. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.327.
Jin LI,Haiyan ZHANG,Jia YANG. Implications of Domestic and Foreign Typical Chronic Disease Management Models for Rural Chronic Disease Management in China[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(16): 1935-1941. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.327.

图/表 2

参考文献 27

[1]	WHO. Noncommunicable diseases[EB/OL].（2018-07-01） [2021-03-10].
[2]	国家卫生健康委员会. 解读《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》[EB/OL]. （2017-02-14）[2021-03-11].
[3]	WAGNER E H, AUSTIN B T, DAVIS C，et al. Improving chronic illness care：translating evidence into action[J]. Health Aff（Millwood），2001，20(6)：64-78. DOI：10.1377/hlthaff.20.6.64.
[4]	WILSON C, O'MALLEY A S, BOZZOLO C，et al. Patient experiences with chronic care management services and fees：a qualitative study[J]. J Gen Intern Med，2019，34(2)：250-255. DOI：10.1007/s11606-018-4750-x.
[5]	VARGAS R B, MANGIONE C M, ASCH S，et al. Can a chronic care model collaborative reduce heart disease risk in patients with diabetes[J]. J Gen Intern Med，2007，22(2)：215-222. DOI：10.1007/s11606-006-0072-5.
[6]	PAGE T F, AMOFAH S A, MCCANN S，et al. Care management medical home center model：preliminary results of a patient-centered approach to improving care quality for diabetic patients[J]. Health Promot Pract，2015，16(4)：609-616. DOI：10.1177/1524839914565021.
[7]	KU G M, KEGELS G. Implementing elements of a context-adapted chronic care model to improve first-line diabetes care：effects on assessment of chronic illness care and glycaemic control among people with diabetes enrolled to the first-line diabetes care（FiLD Care） project in the northern Philippines[J]. Prim Health Care Res Dev，2015，16(5)：481-491. DOI：10.1017/S1463423614000553.
[8]	FREI A, SENN O, CHMIEL C，et al. Implementation of the chronic care model in small medical practices improves cardiovascular risk but not glycemic control[J]. Diabetes Care，2014，37(4)：1039-1047. DOI：10.2337/dc13-1429.
[9]	HARIHARAN J, TARIMA S, AZAM L，et al. Chronic care model as a framework to improve diabetes care at an academic internal medicine faculty-resident practice[J]. J Ambul Care Manage，2014，37(1)：42-50. DOI：10.1097/JAC.0000000000000007.
[10]	YEOH E K, WONG M, WONG E，et al. Benefits and limitations of implementing chronic care model（CCM） in primary care programs：a systematic review[J]. Int J Cardiol，2018，258：279-288. DOI：10.1016/j.ijcard.2017.11.057.
[11]	STOCK S, DRABIK A, BUSCHER G，et al. German diabetes management programs improve quality of care and curb costs[J]. Health Aff（Millwood），2010，29(12)：2197-2205. DOI：10.1377/hlthaff.2009.0799.
[12]	URNER B J, PARISH-JOHNSON J A, LIANG Y，et al. Implementation of the chronic care model to reduce disparities in hypertension control：benefits take time[J]. J Gen Intern Med，2018，33(9)：1498-1503. DOI：10.1007/s11606-018-4526-3.
[13]	DUNN P, CONARD S. Chronic care model in research and in practice[J]. Int J Cardiol，2018，258：295-296. DOI：10.1016/j.ijcard.2018.01.078.
[14]	吕兰婷. 国际慢性病管理理论模型对我国的启示[J]. 中国卫生信息管理杂志，2015，12(5)：529-534. DOI：10.3969/j.issn.1672-5166.2015.05.018.
[15]	WHO. Innovative care for chronic conditions: building blocks for action. Global report[R]. Geneva：WHO/NMC/CCH，2002.
[16]	ONI T, MCGRATH N, BELUE R，et al. Chronic diseases and multi-morbidity：a conceptual modification to the WHO ICCC model for countries in health transition[J]. BMC Public Health，2014，14：575. DOI：10.1186/1471-2458-14-575.
[17]	MWANGOME M, GEUBBELS E, KLATSER P，et al. Perceptions on diabetes care provision among health providers in rural Tanzania：a qualitative study[J]. Health Policy Plan，2017，32(3)：418-429. DOI：10.1093/heapol/czw143.
[18]	袁莎莎，王芳，李陈晨，等. 基于ICCC框架的社区卫生服务机构慢性病管理研究[J]. 中国卫生政策研究，2015，8(6)：39-45. DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.007.
[19]	LORIG K R, SOBEL D S, STEWART A L，et al. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can improve health status while reducing hospitalization：a randomized trial[J]. Med Care，1999，37(1)：5-14. DOI：10.1097/00005650-199901000-00003.
[20]	GRIFFITHS C, FOSTER G, RAMSAY J，et al. How effective are expert patient（lay led） education programmes for chronic disease[J]. BMJ，2007，334(7606)：1254-1256. DOI：10.1136/bmj.39227.698785.47.
[21]	HARVEY P W, PETKOV J N, MISAN G，et al. Self-management support and training for patients with chronic and complex conditions improves health-related behaviour and health outcomes[J]. Aust Health Rev，2008，32(2)：330-338. DOI：10.1071/ah080330.
[22]	LORIG K R, HURWICZ M L, SOBEL D，et al. A national dissemination of an evidence-based self-management program：a process evaluation study[J]. Patient Educ Couns，2005，59(1)：69-79. DOI：10.1016/j.pec.2004.10.002.
[23]	ALLAN R M P, MONIKA M P, DEBORAH K W E，et al. Predictors of secondary conditions in a sample of independently living adults with high-level spinal cord injury[J]. Top Spinal Cord Inj，2000，6(1)：1-8. DOI：10.1310/JK07-BT4W-0QN6-ELK4.
[24]	BRADY T J, MURPHY L, O'COLMAIN B J，et al. A meta-analysis of health status，health behaviors，and health care utilization outcomes of the chronic disease self-management program[J]. Prev Chronic Dis，2013，10：120112. DOI：10.5888/pcd10.120112.
[25]	ORY M G, AHN S, JIANG L，et al. National study of chronic disease self-management：six-month outcome findings[J]. J Aging Health，2013，25(7)：1258-1274. DOI：10.1177/0898264313502531.
[26]	LORIG K R, SOBEL D S, RITTER P L，et al. Effect of a self-management program on patients with chronic disease[J]. ECP，2001，4(6)：256-262.
[27]	PAONE D. Factors supporting implementation among CDSMP organizations[J]. Front Public Health，2014，2：237. DOI：10.3389/fpubh.2014.00237.

慢性病管理模式	特点	服务提供方	优点	缺点
慢性病照护模式	基于循证的慢性病管理	专科医生、护士、全科医生等	通过6个模块的相互协调配合，对慢性病进行全面系统的管理	不清楚6个模块是否都有存在的必要，在初级卫生保健不健全的国家难以实施
创新型慢性病照护框架	从宏观、中观和微观3个层面进行管理	社区、家庭、卫生保健服务团队	适用范围广，能够在经济不发达国家使用，从3个层面提供支持和保障，实现慢性病一体化管理	不适用于多发病的概念，宏观和微观层面功能较弱，会因为资源缺乏而影响实施效果
慢性病自我管理计划模式	基于社区的自我管理模式	培训过的非专业人员	针对健康状况差和年龄大的脆弱人群，经过培训的非专业人员也可以实施该项目	项目实施需要足够的资金支持，受患者主观因素影响较大

慢性病管理模式	特点	服务提供方	优点	缺点
慢性病照护模式	基于循证的慢性病管理	专科医生、护士、全科医生等	通过6个模块的相互协调配合，对慢性病进行全面系统的管理	不清楚6个模块是否都有存在的必要，在初级卫生保健不健全的国家难以实施
创新型慢性病照护框架	从宏观、中观和微观3个层面进行管理	社区、家庭、卫生保健服务团队	适用范围广，能够在经济不发达国家使用，从3个层面提供支持和保障，实现慢性病一体化管理	不适用于多发病的概念，宏观和微观层面功能较弱，会因为资源缺乏而影响实施效果
慢性病自我管理计划模式	基于社区的自我管理模式	培训过的非专业人员	针对健康状况差和年龄大的脆弱人群，经过培训的非专业人员也可以实施该项目	项目实施需要足够的资金支持，受患者主观因素影响较大

慢性病管理模式	特点	服务提供方	优点	缺点
慢性病自我管理模式	增强患者对自身健康的责任意识，调动患者积极参与健康管理	全科医生、护士、专科医生、社区卫生服务中心、各级医院	模式简单，实施方便，可以广泛应用，节约医疗资源	效果受患者和服务提供方影响较大
社区全科慢性病健康管理模式	以社区为基本单元，以全科医生为核心，多学科人员共同参与	全科医生、药剂师、护士、营养师、健康管理师、社区志愿者等	由以全科医生为核心的多学科团队提供全周期、连续性的诊疗和干预	社区医疗卫生资源匮乏，医疗服务团队水平参差不齐
厦门"三师共管"慢性病管理模式	医疗服务提供三方职责明确，相互配合	专科医生、全科医生、健康管理师	打破不同层级医疗机构之间协同合作的"壁垒"，引导优质医疗卫生资源下沉	在经济欠发达的城市和农村难以实现，健康管理师缺口较大

慢性病管理模式	特点	服务提供方	优点	缺点
慢性病自我管理模式	增强患者对自身健康的责任意识，调动患者积极参与健康管理	全科医生、护士、专科医生、社区卫生服务中心、各级医院	模式简单，实施方便，可以广泛应用，节约医疗资源	效果受患者和服务提供方影响较大
社区全科慢性病健康管理模式	以社区为基本单元，以全科医生为核心，多学科人员共同参与	全科医生、药剂师、护士、营养师、健康管理师、社区志愿者等	由以全科医生为核心的多学科团队提供全周期、连续性的诊疗和干预	社区医疗卫生资源匮乏，医疗服务团队水平参差不齐
厦门"三师共管"慢性病管理模式	医疗服务提供三方职责明确，相互配合	专科医生、全科医生、健康管理师	打破不同层级医疗机构之间协同合作的"壁垒"，引导优质医疗卫生资源下沉	在经济欠发达的城市和农村难以实现，健康管理师缺口较大

国内外经典慢性病管理模式对我国农村地区慢性病管理的启示

Implications of Domestic and Foreign Typical Chronic Disease Management Models for Rural Chronic Disease Management in China

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[1]	姚裕忠, 马晓骏, 宋懽, 钟瑜. 基于"全专精准管理"的糖尿病"1358模式"对社区糖尿病患者的管理效果研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4308-4314.
[2]	林恺, 姚弥, 陈章, 纪欣鑫, 林润琪, 陈永松, Sim MOIRA. 2型糖尿病治疗负担的概念框架及应对方式：基于视频记录分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4302-4307.
[3]	余新艳, 赵珺, 赵晓晔, 姜清茹, 陈雅田, 王艳, 张海澄. 移动智慧医疗在基层老年慢性病患者心血管病防控中的应用研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(33): 4167-4172.
[4]	潘晔, 刘志辉, 胡倩倩, 王留义. 中国老年人慢性病多病共存模式的研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(29): 3608-3615.
[5]	周思静, 罗邦安, 曹慧, 张熙, 王东欣. ≥65岁居民老年痴呆流行病学特征及其与慢性病共病的相关性研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(29): 3616-3621.
[6]	王萧冉, 张丹. 慢性病共病对我国老年人焦虑症状的影响研究：基于倾向性评分匹配[J]. 中国全科医学, 2023, 26(29): 3622-3627.
[7]	何莉, 张逸凡, 沈雪纯, 孙燕, 赵洋. 中国大陆地区居民慢性病共病的流行趋势：一项Meta分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(29): 3599-3607.
[8]	何昱铮, 于吉庆, 郑建中, 佟岩. 宁夏回族自治区老年人健康促进行为与慢性病共病的关联分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3526-3532.
[9]	程晓冉, 张笑天, 李明月, 程昊哲, 汤皓晴, 郑汇娴, 张柏松, 刘晓云. 医防融合背景下慢性病随访对高血压和糖尿病患者健康行为及血压/血糖控制的影响研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3482-3488.
[10]	孙梦杰, 刘腊梅, 王佳南, 王鹏, 张振香. 老年慢性病患者医院-家庭过渡期真实经历与护理体验质性研究的Meta整合[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3565-3572.
[11]	高艳丽, 王红峻, 孙芾, 冀香芹, Changizi Roohollah. 民营二级综合医院开展慢性病管理模式的探索[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3585-3590.
[12]	郭佳, 孙华君, 陈营, 张佳雯, 张雅欣, 马莹, 杜汋. 基层医疗卫生机构慢性病医防融合服务质量现场评价指标体系构建[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3489-3495.
[13]	杨璐, 宗占红, 易莹莹. 中国农村中老年女性抑郁状况及影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(25): 3091-3095.
[14]	林洋, 王芳, 王寒, 武蓉, 王瑶, 徐子尧, 王旭, 王彦丁. 老年共病患者衰弱患病率的Meta分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(25): 3185-3193.
[15]	王葳, 谢诗桐, 周佳孟, 潘婕, 朱文涛. 基于慢性病患者的中医生命质量评价量表、六维健康调查简表第一版和三水平五维健康量表结果比较研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(25): 3096-3103.