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2023年3月 第26卷 第8期 http: //www.chinagp.net E-mail: zgqkyx@chinagp.net.cn ·965·
入路。用尖刀片在标记的上位棘突基底与椎板下缘交界 破坏及硬化骨质，去除软骨终板至骨性终板略渗血。若
移行处上下各约 1 cm、入路侧椎弓根外侧缘各做一纵 终板破坏明显、椎体严重塌陷，只把取下的骨块咬成小
向切口，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，并于筋膜层 块和利福平混合后植入椎间隙，若植骨量不足时，可取
做一横切口，在筋膜层形成“十”字切口。以左侧入路 人工骨或同种异体骨。对于上下终板完整、破坏较轻者，
为例，头端观察通道切口约 1 cm、尾端工作通道切口 可植入 Cage。先将 Cage 模型插入椎间隙进行试模、同
约 1.2 cm。分别经通道插入初级扩张器和椎板解剖器， 时避免损伤软骨下骨，以重新调整椎间隙的高度，并确
将其穿过椎旁肌并汇集于同侧上位棘突基底与椎板下缘 定需植入真实 Cage 的大小。将利福平与自体骨及人工
交界处骨性表面，C 臂 X 线机透视明确汇集点位置。沿 骨混合后装入植骨导管中填充椎间隙前部并压实。用神
棘突基底向外逐级扩张、分离骨性表面软组织以创造初 经根拉钩保护硬脊膜及神经根后，在内镜的监视下置入
始空间。左手持镜，将关节镜冲洗系统插入观察通道、 装满混有利福平自体骨的 Cage。用榔头敲击以将 Cage
打开冲洗装置并保证冲洗液匀速地自然流入，使术野保 更深地插入椎间隙，并在透视下确定其位置和大小。撤
持清晰。右手持等离子射频刀头经工作通道插入，在内 出内镜和手术器械。
镜直视下清理骨性结构和软组织并仔细止血。向外、下 1.4.7 经皮螺钉内固定 通过前面描述的 2 个皮肤切口
暴露下关节尖部及关节突关节，将骨刀或克氏针插入关 置入同侧 2 枚经皮椎弓根螺钉，在对侧做 2 个新的皮肤
节间隙或定位于骨性结构表面，C 臂 X 线机透视确认目 切口后置入 2 枚经皮椎弓根螺钉，置入 2 根预弯的连接
标间隙无误；向上暴露棘突与上位椎板下缘移行部；向 棒，拧入螺帽并锁紧。再次透视证实内固定装置位置及
下暴露下位椎板上缘骨性结构，建立工作空间。 大小合适。手法挤出通道内残留的冲洗液，沿工作通道
1.4.4 椎管减压 交替使用骨刀、咬骨钳及磨钻去除下 置入引流管并固定，以引流小的骨碎片或防止硬膜外血
关节突及部分上位椎板下缘至暴露黄韧带的起点；去除 肿。缝合切口、无菌纱布覆盖并固定。
部分下位椎板上缘至暴露黄韧带的止点；用镜下摆锯去 1.5 术后管理 术后 24 h 予静脉滴注抗生素（头孢曲
除下位椎体上关节突尖部，残留的骨质及上关节突内侧 松 ［18］ 2.0 g，1 次 /12 h）预防感染；予非甾体抗炎药减
用咬骨钳咬除，直至暴露外侧黄韧带和椎弓根内缘，在 少术后疼痛；术区引流量 <30 ml/24 h 时予拔除引流管；
行走根和出口根之间创造空间。 术后 1~2 d 可佩戴腰围下床活动；继续规律口服多西环
对于有双侧神经根性症状或椎管内脓肿较多者同时 素（200 mg/d）和利福平（600 mg/d）联合治疗至少 3 个月，
行对侧减压。适当倾斜内镜，用带保护鞘的磨钻、骨刀 连续 3 次复查 ESR、CRP 结果在参考范围〔ESR（女性）：
小心去除棘突根部骨性结构以暴露黄韧带中线。调整内 0~20 mm/1 h，ESR（男性）：0~15 mm/1 h；CRP：0~8
镜方向，将内镜镜头跨过黄韧带中间缝隙实现“过顶”， mg/L〕后方可停药，服药期间定期监测肝、肾功能；患
再次磨除对侧上位椎板内侧骨质，建立椎板与黄韧带间 者出院前复查腰椎正侧位片和腰椎 CT，评估植骨情况、
隙，直至暴露对侧椎弓根内缘和下位椎体上关节突。在 融合器和钉棒系统的位置；出院前复查腰椎 MRI 评估
手术过程中采集的局部自体骨用于椎间植骨。 减压和病灶清除情况；腰围保护持续 3 个月。
完成骨性减压后，用枪钳、髓核钳完整地去除覆盖 1.6 观察指标 记录手术时间、可估计失血量和
硬脊膜和神经根上的黄韧带，充分暴露炎性病变组织、 并发症发生情况；分析患者术前与术后不同时间
硬脊膜和神经根。 点 ESR、CRP、腰背部和腿部视觉模拟评分（Visual
1.4.5 组织活检和切除 在仔细解剖硬脊膜边缘和神经 Analog Scale，VAS） ［19］ 、 日 本 骨 科 协 会（Japanese
根后，助手轻柔地用神经根拉钩将硬脊膜和神经根略牵 Orthopaedic Association，JOA）评分 ［20］ 、Oswestry 残疾
向中线。内镜下可见淡红色非干酪样炎性肉芽组织压迫 指 数（Oswestry disability index，ODI） ［21］ 和 术 后 1 年
硬脊膜和神经根，小心分离，用钩状探针暴露炎性肉芽 随访时改良 Macnab 标准 ［22］ ，以及评估患者术前、出
组织。用射频电凝刀头对扩张的血管仔细止血，交替使 院前和术后 1 年随访时美国脊髓损伤协会（American
用髓核钳和咬骨钳夹取并切除炎性肉芽组织，并取适量 Spinal Injury Association，ASIA）神经系统分型和前凸角
病变组织送病理检查。 等临床结果；术后 1、3、6 个月及术后 1 年随访时复查
1.4.6 处理椎间隙及内镜下融合 再次用椎管内射频刀 腰椎正侧位片，并采用 Bridwell 分级标准 ［23］ 评估椎间
头仔细预止血后，助手用拉钩保护硬脊膜和神经根，用 植骨融合，对于 X 线不能明确者、进一步通过 CT 评估。
长柄尖刀对椎间盘进行环状切开。交替使用铰刀、刮匙 1.7 统计学方法 采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分
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和髓核钳进行椎间盘切除术。将关节镜向椎间隙推进， 析。符合正态分布的计量资料以（x±s）表示；采用单
以监视病灶清除和终板的制备情况。将残留的病变组织 因素重复测量资料的方差分析比较术前与术后各时间点
和髓核完全去除，并清理椎管内及椎体周围脓液、刮除 VAS、JOA 评分、ODI、ESR 及 CRP；采用配对样本 t
