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           表 2 AIS 患者静脉溶栓后出血转化影响因素的多因素 Logistic 回归分析           再发的风险明显增高，且与全因死亡相关。LI 等                    ［3］ 发
           Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of hemorrhagic   现 SHR 在预测 AIS 神经功能缺损严重程度及 1 年内死
           transformation after thrombolysis in patients with acute ischemic stroke
                                                               亡率中有明显价值。近期研究表明，SHR 还与前循环大
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               因素       β   SE  Wald χ 值  P 值  OR 值  95%CI
                                                               血管闭塞机械取栓 3 个月预后相关，为取栓后判断预后
               年龄      0.027  0.015  3.410  0.065  1.027 （0.998，1.057）
            基线 NIHSS 评分  0.040  0.019  4.448  0.035  1.041 （1.003，1.080）  提供了借鉴 ［15］ 。有研究回顾性分析了 287 例卒中后出
              心房颤动     0.519  0.333  2.433  0.119  1.680 （0.875，3.224）  血转化患者，以 285 例无出血转化患者作为对照，发现
               SHR     1.202  0.478  6.331  0.012  3.328 （1.304，8.491）  出血转化组 SHR 明显高于非出血转化组；且无论是否
                                                               有糖尿病，高 SHR 患者发生出血转化风险明显增加                   ［16］ ，
           转化（赋值：是 =1，否 =0）为因变量，以 SHR 分组                       但上述研究没有涉及溶栓情况。
           为自变量（赋值：高 SHR 组 =1，低 SHR 组 =0），进                        本研究回顾性分析了 320 例溶栓患者，发现 SHR
           行多因素 Logistic 回归分析，结果显示高 SHR 组仍是                    与 AIS 溶栓后出血存在相关性，且更高的 SHR 更容易
           AIS 患者静脉溶栓后出血转化的危险因素〔β=0.808，                       出现出血转化，这与 YANG 等          ［17］ 发现血糖升高是大动
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           SE=0.313，Wald χ =6.666，OR=2.244，95%CI（1.215，        脉粥样硬化性脑梗死溶栓后出血转化的独立危险因素一
           4.146），P=0.010〕。                                    致，由此可以得出应激性血糖升高会部分抵消 rt-PA 静
           2.4 糖尿病组和非糖尿病组亚组分析 糖尿病组中                            脉溶栓带来的获益。目前相关机制尚不明确，可能机制
           低 SHR 亚组 54 例，高 SHR 亚组 25 例，高 SHR 亚组                为：第一，应激性血糖水平反映炎症水平和神经激素紊
           出血转化发生率〔36.00%（9/25）〕高于低 SHR 亚组                     乱水平，而毒性 T 细胞的表达和炎性因子的释放增加
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           〔14.81%（8/54）〕，差异有统计学意义（χ =4.541，                   出血转化风险      ［18］ 。第二，血糖升高可以促进再灌注区
           P=0.033）。非糖尿病组中低 SHR 亚组 182 例，高 SHR                 域新生血管形成       ［19］ ，脆弱的新生血管易破裂出血。第
           亚 组 59 例， 高 SHR 亚 组 出 血 转 化 发 生 率〔28.81%            三，血糖升高通过氧化应激和血管内皮细胞破坏导致渗
           （17/59）〕高于低 SHR 亚组〔13.19%（24/182）〕，                 血 ［20］ 。血 - 脑脊液屏障破坏、血管内皮损害、缺血再
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           差异有统计学意义（χ =7.707，P=0.006）。                         灌注是溶栓后出血转化的关键因素，其中血 - 脑脊液屏
           3 讨论                                                障破坏是核心特点。WON 等            ［21］ 通过动物实验证实，
               当人体受到急性损伤，如心肌梗死、脓毒症时会应                          应激性高血糖破坏溶栓后血 - 脑脊液屏障、增加梗死体
           激性出现血糖升高        ［8-9］ 。其原理是：应激状态下，人                 积、同时增加脑出血发生率。本研究亦发现，高 SHR
           体大量分泌应激激素如肾上腺素、胰高血糖素、儿茶酚                            组出血转化率高达 29.76%，而低 SHR 组仅为 13.98%。
           胺等，导致糖异生和胰岛素抵抗，继而发生短时间内                             调整年龄、NIHSS 评分、心房颤动因素后，也得到了一
           血糖急剧升高      ［10］ 。有研究表明，即刻血糖升高的程度                   致的结论。也就是说 SHR 越高发生出血转化的可能性
           可反映机体对 AIS 的应激情况，进而反映 AIS 的严重程                      越高。为了了解糖尿病和非糖尿病患者是否存在差异，
           度 ［11］ 。但 TZIOMALOS 等  ［12］ 得出了不一致的结论，              本研究还对糖尿病和非糖尿病患者做亚组分析，结果发
           究其原因，考虑即刻血糖水平忽视了基础血糖在其中的                            现无论患者是否合并糖尿病，高 SHR 亚组的患者发生
           影响。血糖高可能是应激性的升高，也可能是长期血糖                            出血转化风险较低 SHR 亚组更高。此标志物或许可为
           控制不佳的结果。应激性血糖升高应该强调的是相较于                            临床诊治提供指导，降低溶栓后出血转化的发生率，进
           基础血糖的急性升高，而非高血糖本身。故本研究采                             而改善患者预后。
           用的指标是 SHR，为入院即刻血糖除以估计平均血糖                               综上所述，SHR 与 AIS 静脉溶栓后出血转化相关，
           （1.59×HbA 1c -2.59），校正了基线血糖水平的影响。                   且与患者是否存在糖尿病无关。同时笔者也注意到，出
               rt-PA 静脉溶栓是目前治疗缺血性卒中有效的手段                       血转化组高 NIHSS 评分、高龄、心房颤动所占比例较高，
           之一，其严重并发症主要为溶栓后出血转化。美国国立                            说明出血转化组的整体病情更重，认为 SHR 可作为一
           神经疾病与卒中研究院研究和 ECASS Ⅲ发现，溶栓患                         项简单的检测指标预测出血转化，但仍需要进行更多研
           者症状性颅内出血的风险为非溶栓患者的 10 倍                  ［6］ 。影     究证实。目前主流观点认为单一的危险因素并不独立发
           响溶栓后急性期出血转化的因素很多，如脑梗死的严重                            挥作用，而是多种因素之间相互影响，故笔者认为 SHR
           程度、血管闭塞的持续时间、再灌注损伤、心房颤动                             可能具有协同增加出血转化发生风险的作用。另外，本
           等 ［13］ 。本研究发现，年龄、基线 NIHSS 评分、心房颤动、                  研究存在一定局限性，出血转化可以是缺血性卒中病程
           SHR 与出血转化明显相关。现有关于 SHR 与溶栓后出                        中自然转归结果，即自发性脑出血，本研究难以排除某
           血转化的研究较少，相关临床研究显示 SHR 与卒中后                          些即使不溶栓也会发生出血转化的病例。而且本研究样
           临床结局存在关联。ZHU 等           ［14］ 发现高 SHR 患者卒中          本量较小，是单中心、回顾性研究，故需综合考虑这些
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