Page 128 - 2022-23-中国全科医学

http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn ·2941·
注：椭圆形选框所示为左肝脓肿，较治疗前明显吸收，箭头所示
为留置引流管
图 2 治疗 10 d 后患儿肝脏 CT
Figure 2 CT scan of the liver performed for this pediatric case after 10
days of treatment
表 1 治疗过程中炎性指标的水平变化
Table 1 Changes of inflammatory indices during treatment in this pediatric
case
时间 超敏 CRP（mg/L） PCT（μg/L）
2020-07-21 198.63 1.55
2020-07-22 129.97 0.96
2020-07-24 78.73 0.44
2020-07-26 39.24 0.39
2020-08-03 8.97 0.13
注：超敏 CRP= 超敏 C 反应蛋白，PCT= 降钙素原，IL-6= 白介
素6
等 ［7-9］ 。本例患儿发病过程中无任何相关表现，且无任何腹
部不适症状及体征，而是入院后因为病情危重，行床旁彩超
筛查时发现，所以考虑为隐源性肝脓肿，病因不清楚。对于
不能确定感染灶的脓毒症患儿，除考虑血源性感染外，还要
考虑胸腹腔脏器脓肿的可能，应行相关影像学检查加以排除。
成人脓毒症的诊断是感染 + 序贯器官功能衰竭评估
（SOFA）评分系统。目前儿童脓毒症休克及脓毒症相关器官
功能障碍管理尚无类似成人版 SOFA 评分细则，所以在儿童脓
毒症诊断中，仍应用感染 + 全身炎症反应综合征（SIRS）相
关诊断标准 ［10］ 。本例患儿存在感染与 SIRS，同时 INR>1.6，
中度贫血，表示凝血系统与血液系统发生明显损害，诊断为
脓毒症。患儿精神不佳、周围脉搏减弱、CRT>2 s、肢端发冷、
休克指数 >1，表明处于组织低灌注状态，考虑休克的存在，
虽然血压正常，但低血压是休克晚期和失代偿的表现，所以
考虑患儿处于脓毒症休克代偿期。此时积极抗感染（美罗培
南 + 万古霉素），覆盖革兰阳性球菌和阴性杆菌，积极液体
复苏，改善组织灌注，防止发生失代偿性休克。
同时，DIC 指标显示，PT、FIB、FDP 明显改变，根据
ISTH 标准评分，若 <5 分，考虑合并非显性 DIC，若≥ 5 分，
即为显性 DIC ［11-13］ 。根据临床表现及动态观察 DIC 指标变
化，考虑本例患儿处于 DIC 凝血因子消耗期，通过积极控制
感染及液体复苏，并未出现微血栓形成表现，如急性肾损伤
（AKI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等，所以未用抗凝
治疗，且脓毒症导致 DIC 的抗凝治疗存在争议 ［14］ ，《2020
拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒性相关器
官功能障碍管理》明确指出不建议常规应用抗凝治疗脓毒症
合并 DIC ［9］ 。由于患儿腹部置管，行动不便，为防止静脉血
栓栓塞形成，鼓励患儿多下床活动，避免长期卧床。
脓液培养明确为 MRSA 感染，对万古霉素、利奈唑胺、
复方磺胺甲噁唑及利福平等敏感，随即停用美罗培南，单用
万古霉素。患儿病情持续稳定。置管时抽出脓液约 30 ml，置
管半个月，引流液不多，拔管。另一分隔内脓液持续液化不
充分，未置管引流。由于考虑万古霉素可能导致的耳毒性与
肾毒性，在 11 d 后停用，换用利奈唑胺静脉滴注 5 d 后停用，
改口服复方磺胺甲噁唑，出院，嘱多饮水，注意有无皮疹、
尿异常等不良反应。出院半个月后，来院复诊，腹部彩超示
脓肿完全吸收，总疗程 31 d。
结合本病例，提示临床医生在脓毒症不能确定感染灶时，
除考虑血源性感染外，即使没有腹痛，也要警惕肝脓肿的可
能。未明确诊断的严重感染应早期使用广谱抗生素，防止发
IL-6（ng/L） 生失代偿休克及显性 DIC。明确诊断后及时行穿刺置管引流，
105.6 并行穿刺液培养，根据药敏结果调整窄谱的敏感抗生素。静
61.21 脉应用抗生素 1~2 周，病情控制后，脓肿可逐步自行吸收，
23.56 不必长时间静脉应用抗生素。但本文为个案报道，存在一定
19.87 局限性，还需积累更多病例，总结治疗经验。
作者贡献：付强提出论文写作思路、负责论文撰写、最
3.66
终版本修订，对论文负责；王婷、晏霞进行病例资料收集，
图表绘制等。
本文无利益冲突。
参考文献
［1］KHIM G，EM S，MO S，et al. Liver abscess：diagnostic and
management issues found in the low resource setting［J］. Br Med
Bull，2019，132（1）：45-52. DOI：10.1093/bmb/ldz032.
［2］CHALH O，SIBBOU K，EL FENNI J. Ruptured pyogenic liver
abscess as an uncommon cause of pneumoperitoneum［J］. J Belg
Soc Radiol，2022，106（1）：13. DOI：10.5334/jbsr.2784.
［3］CUNHA B A，LORTHOLARY O，CUNHA C B. Fever of unknown
origin：a clinical approach［J］. Am J Med，2015，128（10）：
1138.e1-1131138.e15. DOI：10.1016/j.amjmed.2015.06.001.
［4］庄涵虚，黄伟平 . 胆源性肝脓肿和隐源性肝脓肿临床特征分
析［J］. 中 国 现 代 医 药 杂 志，2017，19（9）：23-26. DOI：
10.3969/j.issn.1672-9463.2017.09.007.
ZHUANG H X，HUANG W P. Analysis of pyogenic liver abscesses
of biliary and cryptogenic origin［J］. Modern Medicine Journal
of China，2017，19（9）：23-26. DOI：10.3969/j.issn.1672-
9463.2017.09.007.
［5］龚剑，戴维，潘志刚 . 隐源性肝脓肿临床特点分析［J］. 中华
全 科 医 师 杂 志，2013，12（7）：553-555. DOI：10.3760/cma.
j.issn.1671-7368.2013.07.022.
GONG J，DAI W，PAN Z G. Clinical manifestations of pyogenic
liver abscesses of cryptogenic origin［J］. Chinese Journal of General
Practitioners，2013，12（7）：553-555. DOI：10.3760/cma.
j.issn.1671-7368.2013.07.022.
（下转第2946页）