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表 3 2019 年和 2020 年上海市社区卫生服务中心全科临床质控督查 （续表 3）
发现的问题和提及情况 诊断不规范 6（0.75）
Table 3 Problems found and their mentioned times in the general medical 病史鉴别诊断雷同 6（0.75）
care quality control and supervision for Shanghai's community health centers
from 2019 to 2020 医嘱书写不规范（缺少日期、医生签名） 4（0.50）
提及次数 病史漏签名 4（0.50）
主要存在问题
〔n（%），次〕 告知书签名不规范 3（0.38）
人员配置 176（22.03） 遗漏补充诊断 3（0.38）
全科高级职称人数占注册全科医生人数比未达标 84（10.51） 诊断依据不足 3（0.38）
每万常住人口拥有全科医生数不足 3.5 名 61（7.63） 医嘱结束无标记 2（0.25）
家庭医生团队人员配备不足 31（3.88） 医嘱与病程记录不符 1（0.13）
硬件配置 91（11.39） 诊断不全 1（0.13）
家庭病床数量不足 36（4.51） 诊断与体征不符 1（0.13）
未设置病床 / 老年护理病房 / 舒缓病房 25（3.13） 检查报告与诊断不符 1（0.13）
未设置标准化诊室 24（3.00） 药物使用无相关诊断支撑 1（0.13）
门诊诊室数量不足 6（0.75） 药物联用或调整依据不足 1（0.13）
全科医疗制度 52（6.51） 出院带药用法不清 1（0.13）
门诊预约考核制度落实不到位，未能实现信息化分时 22（2.75） 全科医生应诊能力 154（19.27）
段预约
基本临床操作技能欠佳 40（5.01）
急重症患者跟踪记录缺失 21（2.63）
应诊能力不足 35（4.38）
无 SOAP 书写规范 9（1.13）
SOAP 病史书写欠规范 28（3.50）
家庭病床病史质量 91（11.39）
临床思维欠缺 16（2.00）
家庭病床文书书写不规范 24（3.00）
缺乏人文关怀 15（1.88）
诊断不规范 8（1.00）
体格检查缺乏针对性 9（1.13）
建床指征不明确 7（0.88）
体格检查不规范 5（0.63）
病史记录书写不及时 7（0.88）
体格检查有遗漏 3（0.38）
检验结果未分析 6（0.75）
体格检查未注意手卫生 2（0.25）
慢性病病史中缺乏必要的实验室检查结果 5（0.63）
门诊处方用药不合理 1（0.13）
病史雷同化 4（0.50）
慢病管理 25（3.13）
医师漏签名 3（0.38）
慢性病管理知识掌握欠佳 25（3.13）
诊断与用药不符 3（0.38）
全科继续教育 32（4.01）
二级查房病史描述过于简单 3（0.38）
未承办全科医学继续教育项目 20（2.50）
未体现二级查房 3（0.38）
医生外出培训 / 参会较少 9（1.13）
缺少告知书、告知书无家属签字 2（0.25）
缺乏定期培训与考核制度 3（0.38）
封面诊断与病史诊断不符 2（0.25）
全科医学教学与科研 86（10.76）
撤床小结与病史不符 2（0.25）
科研薄弱 66（8.26）
主诉不规范 2（0.25）
教学薄弱 20（2.50）
异常指标未复查 2（0.25）
注：由于修约，提及率之和非 100%
病情评估、诊疗计划不全面 2（0.25）
检查报告与体征不符 1（0.13）
医嘱书写不规范 1（0.13） ［6］
分析能力及对患者隐私的保护意识仍需进一步增强 。
病情描述与诊断不符 1（0.13）
3.1.3 社区卫生服务中心科研、教学能力有待提升 提
出院带药在病史中无体现 1（0.13）
高科研、教学能力是提高社区全科医生临床诊疗能力，
主任、主治医师查房记录代替一般病程记录 1（0.13）
撤床病史部分打印存档，存在管理隐患 1（0.13） 促进社区全科医疗发展的重要路径。2020 年全科临床
住院病史质量 92（11.51） 质控督查结果提示，与 2019 年结果相比，各社区卫生
三级查房雷同 18（2.25） 服务中心对科研、教学的重视程度增加，但整体的科研、
住院病史书写不规范 13（1.63） 教学能力仍较为薄弱。在科研能力方面，虽然上海市社
首页填写不完整或漏项 8（1.00） 区卫生服务中心科研能力达到国内领先水平 ［7］ ，但多
病程中病情变化未及时分析原因并处理 / 个别处理欠妥 8（1.00） 数社区全科医生承担课题、发表论文的数量仍较少，缺
异常指标未复查 / 随访 7（0.88）
乏高级别项目的申报经验。在教学能力方面，社区卫生