中国全科医学 ›› 2022, Vol. 25 ›› Issue (20): 2498-2506.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0113
收稿日期:
2022-01-10
修回日期:
2022-04-22
出版日期:
2022-07-15
发布日期:
2022-04-28
通讯作者:
沈勰
Received:
2022-01-10
Revised:
2022-04-22
Published:
2022-07-15
Online:
2022-04-28
Contact:
Xie SHEN
About author:
摘要: 背景 随着社会的发展,创伤导致的严重多发伤患者逐年增多,这对社会劳动力造成的损失已远大于其他疾病。如何早期快速地评估病情将对患者预后产生重要影响,而一个简洁、有效的可视化评估工具可为早期诊断和治疗提供重要依据。 目的 分析和筛选影响严重多发伤患者预后的相关因素,构建列线图模型,进一步调整优化模型,并验证模型的临床应用价值。 方法 选取2015年12月至2020年12月苏州市第九人民医院综合ICU、急诊ICU收治的严重多发伤患者作为建模组人群(n=321),2021年1—8月收治的严重多发伤患者作为预测模型的验证组人群(n=136),两组均根据患者出院时病情分为救治成功和救治失败。回顾性收集患者入院时的一般资料和入院24 h内的临床资料。采用单因素分析、LASSO回归分析筛选影响严重多发伤患者预后的相关变量,运用多因素Logistic回归分析建模、限制性立方样条(RCS)进行优化,绘制列线图,采用Bootstrap方法和临床决策曲线分析(DCA)验证模型的校准度。绘制模型预测严重多发伤患者预后的受试者工作特征(ROC)曲线,利用ROC曲线下面积(AUC)等指标评价新模型。在验证组人群中进行新模型的外部验证,评估其实际临床应用价值。 结果 (1)建模组321例严重多发伤患者中救治成功244例,救治失败77例。LASSO回归结合多因素Logistic回归分析结果显示,年龄(OR=1.028)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)(OR=0.616)、动脉血乳酸(LAC)(OR=1.202)、血小板计数(PLT)(OR=3.888)、损伤严重程度评分(ISS)(OR=1.104)是严重多发伤患者预后的影响因素(P<0.05),Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示χ2=2.717、P=0.951,绘制静态及网页版动态列线图(即模型1列线图)。LASSO回归结合RCS拟合优化多因素Logistic回归分析结果显示,年龄、GCS与救治结果呈非线性相关,P值(for nonlinear)分别为0.027、0.001,Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示χ2=2.468、P=0.932,绘制静态及网页版动态列线图(即模型2列线图)。Bootstrap方法验证模型1、模型2列线图预测效能,校准图显示标准曲线与预测曲线贴合良好,绝对误差分别为0.010、0.019,说明模型的校准度良好。模型1、模型2列线图预测严重多发伤患者预后的AUC分别为0.963〔95%CI(0.936,0.981)〕、0.974〔95%CI(0.949,0.988)〕,最佳截断值分别为0.414、0.261;模型2列线图预测严重多发伤患者预后的AUC大于模型1列线图(Z=-2.400,P=0.016)。DCA结果显示,在任何阈值概率下(0~100%),模型2列线图的净收益率高于模型1列线图。(2)验证组136例严重多发伤患者中救治成功104例,救治失败32例。在验证组人群中,模型2列线图预测严重多发伤患者预后的AUC为0.949〔95%CI(0.898,0.979)〕,Hosmer-Lemeshow拟合优度检验表明该模型拟合良好(χ2=5.813,P=0.668)。模型2列线图在建模组及验证组人群中的AUC比较,差异无统计学意义(Z=1.124,P=0.263)。 结论 年龄、GCS、LAC、PLT、ISS是严重多发伤患者预后的影响因素,本研究基于上述5个因子构建出的列线图具有较好的预测价值,且优化后的模型2列线图准确性更高(网址:https://yinfxyz.shinyapps.io/dynnomapp2/),应用方便快捷,有助于帮助临床医生早期识别患者病情,改善患者预后。
特征 | 救治成功(n=244) | 救治失败(n=77) | 检验统计量值 | P值 | 特征 | 救治成功(n=244) | 救治失败(n=77) | 检验统计量值 | P值 | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
性别〔n(%)〕 | 0.983a | 0.321 | LAC〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 2.85(1.80,4.50) | 5.90(3.50,9.10) | -7.160 | <0.001 | |||
男 | 176(72.13) | 51(66.23) | WBC〔M(P25,P75),×109/L〕 | 12.71(10.27,16.53) | 13.54(8.85,18.90) | -0.746 | 0.455 | |||
女 | 68(27.87) | 26(33.77) | RBC( | 3.32±0.75 | 3.02±0.83 | 2.920b | 0.004 | |||
年龄( | 50.2±14.9 | 53.3±16.4 | -1.578b | 0.116 | Hb( | 101.16±23.42 | 92.08±25.78 | 2.896b | 0.004 | |
基础疾病〔n(%)〕 | HCT( | 29.78±6.76 | 26.87±7.28 | 3.229b | 0.001 | |||||
糖尿病 | 10(4.10) | 3(3.90) | 0.006a | 0.937 | PLT〔M(P25,P75),×109/L〕 | 131.5(91.0,177.8) | 80.00(51.0,112.0) | -6.574 | <0.001 | |
高血压 | 45(18.44) | 8(10.39) | 2.754a | 0.097 | TBiL〔M(P25,P75),μmol/L〕 | 14.05(10.33,18.35) | 12.20(8.80,18.10) | -1.623 | 0.105 | |
院前时间〔M(P25,P75),h〕 | 1.0(1.0,2.0) | 1.0(1.0,2.0) | -2.391 | 0.017 | ALB( | 31.97±5.94 | 28.48±7.37 | 4.238b | <0.001 | |
损伤类型〔n(%)〕 | 11.802a | 0.038 | ALT〔M(P25,P75),U/L〕 | 41.50(25.00,69.75) | 41.00(22.50,120.00) | -0.620 | 0.535 | |||
交通伤 | 164(67.21) | 53(68.83) | AST〔M(P25,P75),U/L〕 | 68.00(39.00,121.00) | 64.00(41.00,181.00) | -0.797 | 0.425 | |||
坠落伤 | 45(18.44) | 19(24.68) | LDH〔M(P25,P75),U/L〕 | 390.50(288.50,565.25) | 395.50(308.50,567.00) | -0.777 | 0.437 | |||
打砸压伤 | 26(10.66) | 1(1.30) | BUN〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 5.71(4.80,7.00) | 5.52(4.59,6.67) | -1.084 | 0.278 | |||
刀刺伤 | 3(1.23) | 0 | Scr〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 67.00(55.00,87.75) | 72.00(59.50,94.50) | -1.438 | 0.150 | |||
爆炸伤 | 2(0.82) | 0 | Na+〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 141.00(139.00,143.00) | 140.00(137.00,144.00) | -0.636 | 0.525 | |||
其他原因 | 4(1.64) | 4(5.19) | K+〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 3.46(3.17,3.84) | 3.32(2.80,3.64) | -2.948 | 0.003 | |||
GCS〔M(P25,P75),分〕 | 15(10,15) | 4(3,5) | -11.600 | <0.001 | CK〔M(P25,P75),U/L〕 | 623.0(355.0,1113.2) | 369.0(251.0,660.0) | -3.972 | <0.001 | |
休克〔n(%)〕 | 21.473a | <0.001 | CK-MB〔M(P25,P75),U/L〕 | 47.0(29.0,90.0) | 108.5(52.5,169.5) | -6.621 | <0.001 | |||
是 | 127(52.05) | 63(81.82) | cTnI〔M(P25,P75),ng/L〕 | 0.03(0.01,0.22) | 0.34(0.08,0.87) | -5.929 | <0.001 | |||
否 | 117(47.95) | 14(18.18) | MYO〔M(P25,P75),ng/L〕 | 1 000.00(370.28,1 200.00) | 479.80(261.40,1 131.15) | -2.506 | 0.012 | |||
MAP( | 78±20 | 80±28 | -0.449b | 0.654 | TT〔M(P25,P75),s〕 | 18.25(16.40,20.18) | 20.20(17.60,24.35) | -4.380 | <0.001 | |
T〔M(P25,P75),℃〕 | 36.2(36.0,36.5) | 36.0(36.0,36.5) | -1.861 | 0.063 | PT〔M(P25,P75),s〕 | 12.50(11.60,13.70) | 13.20(12.25,15.80) | -4.117 | <0.001 | |
R〔M(P25,P75),次/min〕 | 20(18,23) | 18(15,24) | -3.250 | 0.001 | APTT〔M(P25,P75),s〕 | 26.40(23.30,30.98) | 34.60(26.35,44.85) | -5.427 | <0.001 | |
P〔M(P25,P75),次/min〕 | 92(78,110) | 104(80,122) | -2.359 | 0.018 | Fib〔M(P25,P75),g/L〕 | 1.49(1.20,2.00) | 1.14(0.85,1.55) | -4.987 | <0.001 | |
pH值〔M(P25,P75)〕 | 7.37(7.33,7.40) | 7.34(7.23,7.39) | -3.243 | 0.001 | D-D〔M(P25,P75),mg/L〕 | 21.20(9.21,48.62) | 40.00(14.33,112.25) | -3.707 | <0.001 | |
PaO2〔M(P25,P75),mm Hg〕 | 106(75,158) | 138(71,194) | -1.683 | 0.092 | ISS〔M(P25,P75),分〕 | 27.0(22.0,33.0) | 41.0(33.0,45.0) | -8.854 | <0.001 | |
PaCO2〔M(P25,P75),mm Hg〕 | 39(35,41) | 37(31,44) | -0.990 | 0.322 |
表1 影响严重多发伤患者预后的单因素分析
Table 1 Univariate analysis of possible prognostic factors of successfully and unsuccessfully treated patients with severe multiple trauma
特征 | 救治成功(n=244) | 救治失败(n=77) | 检验统计量值 | P值 | 特征 | 救治成功(n=244) | 救治失败(n=77) | 检验统计量值 | P值 | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
性别〔n(%)〕 | 0.983a | 0.321 | LAC〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 2.85(1.80,4.50) | 5.90(3.50,9.10) | -7.160 | <0.001 | |||
男 | 176(72.13) | 51(66.23) | WBC〔M(P25,P75),×109/L〕 | 12.71(10.27,16.53) | 13.54(8.85,18.90) | -0.746 | 0.455 | |||
女 | 68(27.87) | 26(33.77) | RBC( | 3.32±0.75 | 3.02±0.83 | 2.920b | 0.004 | |||
年龄( | 50.2±14.9 | 53.3±16.4 | -1.578b | 0.116 | Hb( | 101.16±23.42 | 92.08±25.78 | 2.896b | 0.004 | |
基础疾病〔n(%)〕 | HCT( | 29.78±6.76 | 26.87±7.28 | 3.229b | 0.001 | |||||
糖尿病 | 10(4.10) | 3(3.90) | 0.006a | 0.937 | PLT〔M(P25,P75),×109/L〕 | 131.5(91.0,177.8) | 80.00(51.0,112.0) | -6.574 | <0.001 | |
高血压 | 45(18.44) | 8(10.39) | 2.754a | 0.097 | TBiL〔M(P25,P75),μmol/L〕 | 14.05(10.33,18.35) | 12.20(8.80,18.10) | -1.623 | 0.105 | |
院前时间〔M(P25,P75),h〕 | 1.0(1.0,2.0) | 1.0(1.0,2.0) | -2.391 | 0.017 | ALB( | 31.97±5.94 | 28.48±7.37 | 4.238b | <0.001 | |
损伤类型〔n(%)〕 | 11.802a | 0.038 | ALT〔M(P25,P75),U/L〕 | 41.50(25.00,69.75) | 41.00(22.50,120.00) | -0.620 | 0.535 | |||
交通伤 | 164(67.21) | 53(68.83) | AST〔M(P25,P75),U/L〕 | 68.00(39.00,121.00) | 64.00(41.00,181.00) | -0.797 | 0.425 | |||
坠落伤 | 45(18.44) | 19(24.68) | LDH〔M(P25,P75),U/L〕 | 390.50(288.50,565.25) | 395.50(308.50,567.00) | -0.777 | 0.437 | |||
打砸压伤 | 26(10.66) | 1(1.30) | BUN〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 5.71(4.80,7.00) | 5.52(4.59,6.67) | -1.084 | 0.278 | |||
刀刺伤 | 3(1.23) | 0 | Scr〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 67.00(55.00,87.75) | 72.00(59.50,94.50) | -1.438 | 0.150 | |||
爆炸伤 | 2(0.82) | 0 | Na+〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 141.00(139.00,143.00) | 140.00(137.00,144.00) | -0.636 | 0.525 | |||
其他原因 | 4(1.64) | 4(5.19) | K+〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 3.46(3.17,3.84) | 3.32(2.80,3.64) | -2.948 | 0.003 | |||
GCS〔M(P25,P75),分〕 | 15(10,15) | 4(3,5) | -11.600 | <0.001 | CK〔M(P25,P75),U/L〕 | 623.0(355.0,1113.2) | 369.0(251.0,660.0) | -3.972 | <0.001 | |
休克〔n(%)〕 | 21.473a | <0.001 | CK-MB〔M(P25,P75),U/L〕 | 47.0(29.0,90.0) | 108.5(52.5,169.5) | -6.621 | <0.001 | |||
是 | 127(52.05) | 63(81.82) | cTnI〔M(P25,P75),ng/L〕 | 0.03(0.01,0.22) | 0.34(0.08,0.87) | -5.929 | <0.001 | |||
否 | 117(47.95) | 14(18.18) | MYO〔M(P25,P75),ng/L〕 | 1 000.00(370.28,1 200.00) | 479.80(261.40,1 131.15) | -2.506 | 0.012 | |||
MAP( | 78±20 | 80±28 | -0.449b | 0.654 | TT〔M(P25,P75),s〕 | 18.25(16.40,20.18) | 20.20(17.60,24.35) | -4.380 | <0.001 | |
T〔M(P25,P75),℃〕 | 36.2(36.0,36.5) | 36.0(36.0,36.5) | -1.861 | 0.063 | PT〔M(P25,P75),s〕 | 12.50(11.60,13.70) | 13.20(12.25,15.80) | -4.117 | <0.001 | |
R〔M(P25,P75),次/min〕 | 20(18,23) | 18(15,24) | -3.250 | 0.001 | APTT〔M(P25,P75),s〕 | 26.40(23.30,30.98) | 34.60(26.35,44.85) | -5.427 | <0.001 | |
P〔M(P25,P75),次/min〕 | 92(78,110) | 104(80,122) | -2.359 | 0.018 | Fib〔M(P25,P75),g/L〕 | 1.49(1.20,2.00) | 1.14(0.85,1.55) | -4.987 | <0.001 | |
pH值〔M(P25,P75)〕 | 7.37(7.33,7.40) | 7.34(7.23,7.39) | -3.243 | 0.001 | D-D〔M(P25,P75),mg/L〕 | 21.20(9.21,48.62) | 40.00(14.33,112.25) | -3.707 | <0.001 | |
PaO2〔M(P25,P75),mm Hg〕 | 106(75,158) | 138(71,194) | -1.683 | 0.092 | ISS〔M(P25,P75),分〕 | 27.0(22.0,33.0) | 41.0(33.0,45.0) | -8.854 | <0.001 | |
PaCO2〔M(P25,P75),mm Hg〕 | 39(35,41) | 37(31,44) | -0.990 | 0.322 |
因素 | β | SE | Wald χ2值 | P值 | OR值 | 95%CI |
---|---|---|---|---|---|---|
常量 | -3.614 | 1.274 | 8.048 | 0.005 | 0.027 | — |
年龄 | 0.028 | 0.014 | 3.891 | 0.049 | 1.028 | (1.000,1.057) |
GCS | -0.485 | 0.071 | 47.225 | <0.001 | 0.616 | (0.536,0.707) |
LAC | 0.184 | 0.063 | 8.431 | 0.004 | 1.202 | (1.062,1.361) |
PLT | 1.358 | 0.468 | 8.424 | 0.004 | 3.888 | (1.554,9.727) |
ISS | 0.099 | 0.024 | 16.781 | <0.001 | 1.104 | (1.053,1.157) |
表2 严重多发伤患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析
Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors of severe multiple traumain patients in the model group
因素 | β | SE | Wald χ2值 | P值 | OR值 | 95%CI |
---|---|---|---|---|---|---|
常量 | -3.614 | 1.274 | 8.048 | 0.005 | 0.027 | — |
年龄 | 0.028 | 0.014 | 3.891 | 0.049 | 1.028 | (1.000,1.057) |
GCS | -0.485 | 0.071 | 47.225 | <0.001 | 0.616 | (0.536,0.707) |
LAC | 0.184 | 0.063 | 8.431 | 0.004 | 1.202 | (1.062,1.361) |
PLT | 1.358 | 0.468 | 8.424 | 0.004 | 3.888 | (1.554,9.727) |
ISS | 0.099 | 0.024 | 16.781 | <0.001 | 1.104 | (1.053,1.157) |
变量 | AUC(95%CI) | P值 | 最佳截断值 | 灵敏度(%) | 特异度(%) | Brier Score | AIC |
---|---|---|---|---|---|---|---|
模型1 | 0.963(0.936,0.981) | <0.001 | 0.414 | 88.30 | 93.00 | 0.065 | 146.30 |
模型2 | 0.974(0.949,0.988) | <0.001 | 0.261 | 92.20 | 92.20 | 0.055 | 129.00 |
表3 模型1、模型2列线图预测严重多发伤患者预后的AUC、最佳截断值、灵敏度、特异度、Brier Score、AIC
Table 3 The AUC,optimal cut-off value,sensitivity,specificity,Brier Score and Akaike information criterion of nomograms 1 and 2 for predicting the prognosis of severe multiple trauma
变量 | AUC(95%CI) | P值 | 最佳截断值 | 灵敏度(%) | 特异度(%) | Brier Score | AIC |
---|---|---|---|---|---|---|---|
模型1 | 0.963(0.936,0.981) | <0.001 | 0.414 | 88.30 | 93.00 | 0.065 | 146.30 |
模型2 | 0.974(0.949,0.988) | <0.001 | 0.261 | 92.20 | 92.20 | 0.055 | 129.00 |
项目 | 救治成功(n=104) | 救治失败(n=32) | Z(t)值 | P值 |
---|---|---|---|---|
年龄( | 55.4±16.5 | 61.6±18.2 | -1.807a | 0.073 |
GCS〔M(P25,P75),分〕 | 15(10,15) | 4(3,6) | -7.991 | <0.001 |
LAC〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 2.50(1.60,3.80) | 5.75(3.35,8.23) | -5.372 | <0.001 |
PLT〔M(P25,P75),×109/L〕 | 140.0(111.0,172.5) | 92.50(48.0,129.5) | -4.075 | <0.001 |
ISS〔M(P25,P75),分〕 | 23.0(19.2,29.0) | 33.5(29.2,38.0) | -5.895 | <0.001 |
表4 验证组救治成功和救治失败患者年龄、GCS、LAC、PLT、ISS比较
Table 4 Comparison of age,Glasgow Coma Score,arterial lactate,platelet count and Injury Severity Score of successfully and unsuccessfully treated patients with severe multiple trauma in validation group
项目 | 救治成功(n=104) | 救治失败(n=32) | Z(t)值 | P值 |
---|---|---|---|---|
年龄( | 55.4±16.5 | 61.6±18.2 | -1.807a | 0.073 |
GCS〔M(P25,P75),分〕 | 15(10,15) | 4(3,6) | -7.991 | <0.001 |
LAC〔M(P25,P75),mmol/L〕 | 2.50(1.60,3.80) | 5.75(3.35,8.23) | -5.372 | <0.001 |
PLT〔M(P25,P75),×109/L〕 | 140.0(111.0,172.5) | 92.50(48.0,129.5) | -4.075 | <0.001 |
ISS〔M(P25,P75),分〕 | 23.0(19.2,29.0) | 33.5(29.2,38.0) | -5.895 | <0.001 |
图9 模型2列线图预测验证组严重多发伤患者预后的ROC曲线
Figure 9 The ROC curve of nomogram 2 for predicting the prognosis of patients with severe multiple trauma in the validation group
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