基于中国全科医生的糖尿病医患沟通技能培训设计与开发

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0900

中国全科医学 ›› 2024, Vol. 27 ›› Issue (07): 816-821.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0900

基于中国全科医生的糖尿病医患沟通技能培训设计与开发

姚弥¹^,², 林恺³, 樊洁婷⁴, 纪欣鑫⁵, 王颖⁶, 董爱梅⁷, 韩晓宁⁸, 齐建光⁹, 迟春花¹^,²^,¹⁰^,^*(), Haroon Shamil¹¹, Jackson Dawn¹², Cheng KK¹¹, Lehman Richard¹¹

1．100034　北京市，北京大学第一医院全科医学科
2．100191　北京市，北京大学医学部全科医学系
3．515041　广东省汕头市，汕头大学医学院第一附属医院全科医学中心
4．100088　北京市，火箭军特色医学中心内分泌科
5．515041　广东省汕头市，汕头大学医学院
6．100034　北京市，北京大学第一医院教育处
7．100034　北京市，北京大学第一医院内分泌科
8．100034　北京市，北京大学第一医院心血管科
9．100034　北京市，北京大学第一医院儿科
10．100034　北京市，北京大学第一医院健康管理中心
11．B152TT　伯明翰，英国伯明翰大学应用健康研究院
12．B152TT　伯明翰，英国伯明翰大学医学院

收稿日期:2023-06-11 修回日期:2023-09-23 出版日期:2024-03-05 发布日期:2023-12-19
通讯作者: 迟春花
作者贡献：姚弥负责提出文章思路、文章的撰写和修订，并对文章整体负责；林恺、樊洁婷、纪欣鑫、王颖、董爱梅、韩晓宁、齐建光对文章提出意见并修订；Shamil Haroon、Dawn Jackson、KK Cheng 、Richard Lehman提出文章思路和意见；迟春花对文章进行指导，提出意见并修订，对文章整体负责。

Design and Development of Communication Skills Training in Diabetes Care for General Practitioners in China

YAO Mi¹^,², LIN Kai³, FAN Jieting⁴, JI Xinxin⁵, WANG Ying⁶, DONG Aimei⁷, HAN Xiaoning⁸, QI Jianguang⁹, CHI Chunhua¹^,²^,¹⁰^,^*(), Haroon Shamil¹¹, Jackson Dawn¹², Cheng KK¹¹, Lehman Richard¹¹

1. Department of General Practice, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
2. Department of General Practice, Peking University Health Science Center, Beijing 100191, China
3. Family Medicine Center, the First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou 515041, China
4. Department of Endocrinology, PLA Rocket Force Characteristic Medical Center, Beijing 100088, China
5. Shantou University Medical College, Shantou 515041, China
6. Department of Education, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
7. Department of Endocrinology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
8. Department of Cardiovascular Disease, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
9. Department of Paediatric, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
10. Department of Health Management, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China
11. Institute of Applied Health Research, University of Birmingham, Birmingham B152TT, UK
12. College of Medical and Dental Sciences, University of Birmingham, Birmingham B152TT, UK

Received:2023-06-11 Revised:2023-09-23 Published:2024-03-05 Online:2023-12-19
Contact: CHI Chunhua

摘要/Abstract

摘要： 全科医生作为居民健康"守门人"，在基层糖尿病等慢性疾病管理中发挥着重要作用。糖尿病管理可以延缓病情进展、减少糖尿病并发症和改善患者健康结局，这需要患者和医生之间的有效沟通并互相协作。全科医生具备良好的沟通能力有助于与糖尿病患者建立长期的照护关系、帮助患者建立有效的自我管理技能。本文总结了本研究团队在多种理论框架指导下的全科医生糖尿病沟通技能培训的设计和开发：基于系统综述发现的循证依据，通过定性研究进一步探索糖尿病患者与全科医生的沟通体验和想法，以及混合方法研究设计理念获取全科医学对于医患沟通培训内容的优先排序，旨在为高质量的基层糖尿病管理提供新思路，并为基于证据和医学教育框架设计全科医生相关培训项目提供借鉴。

关键词: 糖尿病, 沟通技能, 在职培训, 培训设计, 全科医生

Abstract:

General practitioners (GPs) play an important role in diabetes care in primary care as the "gatekeepers" of population health. The management of diabetes can slow its progression, reduce complications and improve patient outcomes, which requires effective communication and collaboration between patients and their doctors. GPs with good communication skills can help to build long-term care relationships with diabetes patients and help them develop effective self-management skills. This paper summarizes the design and development of diabetes communication skills training for GPs guided by research team with multiple theoretical frameworks, including evidence-based findings from systematic review, experiences and ideas of diabetes patients communicating with GPs based on qualitative studies, prioritization of training content for patient-doctor communication in GPs captured by mixed-methods research, in order to provide new ideas for high-quality diabetes management in primary care and inform the design of training programmes for GPs based on evidence and medical education frameworks.

Key words: Diabetes mellitus, Communication skills, Inservice training, Training design, General practitioners

姚弥,林恺,樊洁婷,等. 基于中国全科医生的糖尿病医患沟通技能培训设计与开发[J]. 中国全科医学, 2024, 27(07): 816-821. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0900.
YAO Mi,LIN Kai,FAN Jieting, et al. Design and Development of Communication Skills Training in Diabetes Care for General Practitioners in China[J]. Chinese General Practice, 2024, 27(07): 816-821. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0900.

图/表 2

参考文献 27

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编号	全科医生与糖尿病患者沟通技能	证据来源		具体内容描述
编号	全科医生与糖尿病患者沟通技能	系统综述	定性研究	具体内容描述
1	积极倾听	√	√	认真倾听患者的开场白，不要打断或引导患者的回答。在患者回答问题的时候，给患者留下思考的空间
2	表达同理心	√	√	理解和认可患者的感受或困境，有意识的认可患者的观点和想法
3	告知坏消息		√	向开始出现或者已经出现并发症的患者告知坏消息，比如诊断为糖尿病肾病、视网膜病变、糖尿病足等。告知坏消息是沟通中比较复杂的一个情境，需要一系列准备和步骤
4	举例子		√	用故事或图片等材料（如糖尿病足的照片）向糖尿病患者告知相关信息，目的是为了让糖尿病患者更好地理解和认识自己的疾病
5	探索患者的想法、担心和期望		√	探索患者对于糖尿病的看法、就诊意愿和信念，了解他们对当前问题的担忧，这些问题对他们所造成的困扰，以及对解决问题的期望
6	非语言技巧：肢体语言、表情、眼神交流、语速、语调和沉默		√	不用文字和语言向患者传递和接受信息
7	协商生活方式行为的改变	√	√	与糖尿病患者协商，帮助患者改变生活方式（如肥胖、吸烟和体育活动），以改善他们的健康，并让患者接受健康的生活方式行为
8	评估患者的信心、让患者自信（或充满自我效能感）和乐观	√		糖尿病的照护涉及方方面面，糖尿病患者需要对完成这些任务并达到预期目标的能力有信心，有足够的自我效能。自我效能感是一种动态的、多变的信念，通过行为干预可以增强这种信念，从而增加行为努力的动机。评估患者的信心和自我效能有助于个性化的调整行为干预方法
9	动机性访谈	√	√	动机性访谈指的是通过特有的谈话技巧，协助患者认识到现有的或潜在的问题，从而提升其改变的动机。包含四个过程：（1）参与，理解患者的想法，与患者建立合作的模式；（2）专注，发现一个或多个改变目标的过程；（3）引发，引发患者自己对改变的动机和想法；（4）计划，根据患者的意愿采取实施方案。在与患者沟通中避免与患者的争论，不直接反对患者的抵抗，而是去做调整
10	医患共同决策	√		患者与医生在选择检查、治疗和护理计划的过程中共同作出决定，这个过程是基于最佳的证据、平衡风险和预期结果、患者的态度、倾向和价值观。医患共同决策的四个步骤：（1）医生告知患者：现在需要做决定，患者的想法很重要；（2）医生向患者解释每个选项以及每个选项相关的好处和坏处；（3）医生和患者讨论患者的选择倾向，医生引导患者去慎重考虑；（4）医生和患者讨论其做决定的愿望，并作出决定及讨论接下来的计划。这里也包含和患者共同使用决策工具
11	血糖监测和解释		√	和患者仔细沟通空腹、餐后、随机血糖和糖化血红蛋白，基于证据引导患者考虑不同指标的意义。安慰、缓解患者因为血糖或者糖化血红蛋白数值变化波动而引起的紧张、焦虑、抑郁等情绪
12	糖尿病并发症和心血管患病风险沟通	√	√	糖尿病有发生并发症和心血管疾病的风险，患者常会低估这些风险，与患者进行风险沟通可以增强他们对疾病的认知，并作出合适的选择。医务人员常用百分比、频率、绝对或相对风险和糖尿病患者沟通，但很多患者并不理解数字的含义。风险沟通可以包括：向患者提供清晰简洁明了的话题；采用视觉化的风险描述；可以用10年的范围发生风险来呈现（这里包含风险沟通工具）。风险沟通中强调行为改变可能带来的好处，增强患者的动机
13	用药依从性沟通	√	√	通过询问或开处方时留意患者的依从性。用药依从性差有很多原因，如年轻的患者，受教育程度低，收入水平低（药物价格），患者认为药物没有疗效，或者治疗负担重，或者药物的不良反应（如低血糖）。可以有如下的沟通方式：引出患者对于服用药物的看法和信念（如患者所认知的药物的好处和坏处），对患者用药依从性进行评估，帮助患者克服用药出现的潜在困难，可以让患者记录下在哪些情况下他们服用或不服用药物等。需要注意的是患者不坚持治疗可能是其他心理社会问题的信号。（参考第16个条目）
14	转诊和随访	√	√	知道何时将糖尿病患者转介给内分泌科医生，如何在符合指南、制度和患者意愿的情况下进行适当的沟通。协调不同医生之间的糖尿病治疗方案，定期安排糖尿病患者的随访并给出具体的时间
15	考虑文化差异和患者的背景	√	√	来自不同区域的患者（如城市和农村）可能对于糖尿病的认知以及治疗方案有不同的想法，需要考虑患者的背景，以及家庭或者经济因素等问题给糖尿病患者带来的困扰。此外，还应注意方言文化，部分患者更倾向于与医生通过方言沟通
16	探寻患者的情绪和精神心理问题		√	糖尿病患者最常见的情绪和心理问题得不到解决，常会对患者的健康和生活造成严重的影响。很多时候糖尿病患者不知所措，感到沮丧、疲劳、筋疲力尽、愤怒和心情不好，很难遵循复杂的定期治疗，家人和朋友无法理解患者的感受，饮食受到限制，甚至被医生贴上不服从治疗的标签。甚至很多患者会出现焦虑、抑郁等心理问题。医生与患者沟通时，需要探寻患者的情绪、精神心理问题，运用适当的认知行为等技巧，并适当与精神心理科医生一起来解决患者的问题
17	线上或电话沟通技术		√	线上沟通越来越常见，让患者更加便捷地找到医生，减少不必要的出行时间和成本，也可以增加和医生联系的频率。线上沟通和面对面有很大不同，有时候很难发现患者非语言的信息，医生也很难用非语言的方式来进行沟通。也有很多时候是线上文字沟通以及非门诊时间的沟通，需积极倾听，多次确认，积极的回应对于线上沟通是必要的
18	进行健康教育		√	采用各种形式在社区门诊中向患者分享糖尿病相关健康知识（饮食、运动、药物和中医中药），如书面材料、在线资源等。了解不同的知识来源，确保糖尿病患者使用的是可靠的，安全的和最新的健康教育资源。当讨论特定话题时，应评估患者知识和参考来源
19	患者门诊病历管理		√	患者每次就诊时，询问患者的门诊病历本，查阅既往的就诊信息，并记录本次就诊的信息，尽可能让患者在不同医院就诊时使用一个病历本来记录糖尿病的病情

编号	全科医生与糖尿病患者沟通技能	证据来源		具体内容描述
编号	全科医生与糖尿病患者沟通技能	系统综述	定性研究	具体内容描述
1	积极倾听	√	√	认真倾听患者的开场白，不要打断或引导患者的回答。在患者回答问题的时候，给患者留下思考的空间
2	表达同理心	√	√	理解和认可患者的感受或困境，有意识的认可患者的观点和想法
3	告知坏消息		√	向开始出现或者已经出现并发症的患者告知坏消息，比如诊断为糖尿病肾病、视网膜病变、糖尿病足等。告知坏消息是沟通中比较复杂的一个情境，需要一系列准备和步骤
4	举例子		√	用故事或图片等材料（如糖尿病足的照片）向糖尿病患者告知相关信息，目的是为了让糖尿病患者更好地理解和认识自己的疾病
5	探索患者的想法、担心和期望		√	探索患者对于糖尿病的看法、就诊意愿和信念，了解他们对当前问题的担忧，这些问题对他们所造成的困扰，以及对解决问题的期望
6	非语言技巧：肢体语言、表情、眼神交流、语速、语调和沉默		√	不用文字和语言向患者传递和接受信息
7	协商生活方式行为的改变	√	√	与糖尿病患者协商，帮助患者改变生活方式（如肥胖、吸烟和体育活动），以改善他们的健康，并让患者接受健康的生活方式行为
8	评估患者的信心、让患者自信（或充满自我效能感）和乐观	√		糖尿病的照护涉及方方面面，糖尿病患者需要对完成这些任务并达到预期目标的能力有信心，有足够的自我效能。自我效能感是一种动态的、多变的信念，通过行为干预可以增强这种信念，从而增加行为努力的动机。评估患者的信心和自我效能有助于个性化的调整行为干预方法
9	动机性访谈	√	√	动机性访谈指的是通过特有的谈话技巧，协助患者认识到现有的或潜在的问题，从而提升其改变的动机。包含四个过程：（1）参与，理解患者的想法，与患者建立合作的模式；（2）专注，发现一个或多个改变目标的过程；（3）引发，引发患者自己对改变的动机和想法；（4）计划，根据患者的意愿采取实施方案。在与患者沟通中避免与患者的争论，不直接反对患者的抵抗，而是去做调整
10	医患共同决策	√		患者与医生在选择检查、治疗和护理计划的过程中共同作出决定，这个过程是基于最佳的证据、平衡风险和预期结果、患者的态度、倾向和价值观。医患共同决策的四个步骤：（1）医生告知患者：现在需要做决定，患者的想法很重要；（2）医生向患者解释每个选项以及每个选项相关的好处和坏处；（3）医生和患者讨论患者的选择倾向，医生引导患者去慎重考虑；（4）医生和患者讨论其做决定的愿望，并作出决定及讨论接下来的计划。这里也包含和患者共同使用决策工具
11	血糖监测和解释		√	和患者仔细沟通空腹、餐后、随机血糖和糖化血红蛋白，基于证据引导患者考虑不同指标的意义。安慰、缓解患者因为血糖或者糖化血红蛋白数值变化波动而引起的紧张、焦虑、抑郁等情绪
12	糖尿病并发症和心血管患病风险沟通	√	√	糖尿病有发生并发症和心血管疾病的风险，患者常会低估这些风险，与患者进行风险沟通可以增强他们对疾病的认知，并作出合适的选择。医务人员常用百分比、频率、绝对或相对风险和糖尿病患者沟通，但很多患者并不理解数字的含义。风险沟通可以包括：向患者提供清晰简洁明了的话题；采用视觉化的风险描述；可以用10年的范围发生风险来呈现（这里包含风险沟通工具）。风险沟通中强调行为改变可能带来的好处，增强患者的动机
13	用药依从性沟通	√	√	通过询问或开处方时留意患者的依从性。用药依从性差有很多原因，如年轻的患者，受教育程度低，收入水平低（药物价格），患者认为药物没有疗效，或者治疗负担重，或者药物的不良反应（如低血糖）。可以有如下的沟通方式：引出患者对于服用药物的看法和信念（如患者所认知的药物的好处和坏处），对患者用药依从性进行评估，帮助患者克服用药出现的潜在困难，可以让患者记录下在哪些情况下他们服用或不服用药物等。需要注意的是患者不坚持治疗可能是其他心理社会问题的信号。（参考第16个条目）
14	转诊和随访	√	√	知道何时将糖尿病患者转介给内分泌科医生，如何在符合指南、制度和患者意愿的情况下进行适当的沟通。协调不同医生之间的糖尿病治疗方案，定期安排糖尿病患者的随访并给出具体的时间
15	考虑文化差异和患者的背景	√	√	来自不同区域的患者（如城市和农村）可能对于糖尿病的认知以及治疗方案有不同的想法，需要考虑患者的背景，以及家庭或者经济因素等问题给糖尿病患者带来的困扰。此外，还应注意方言文化，部分患者更倾向于与医生通过方言沟通
16	探寻患者的情绪和精神心理问题		√	糖尿病患者最常见的情绪和心理问题得不到解决，常会对患者的健康和生活造成严重的影响。很多时候糖尿病患者不知所措，感到沮丧、疲劳、筋疲力尽、愤怒和心情不好，很难遵循复杂的定期治疗，家人和朋友无法理解患者的感受，饮食受到限制，甚至被医生贴上不服从治疗的标签。甚至很多患者会出现焦虑、抑郁等心理问题。医生与患者沟通时，需要探寻患者的情绪、精神心理问题，运用适当的认知行为等技巧，并适当与精神心理科医生一起来解决患者的问题
17	线上或电话沟通技术		√	线上沟通越来越常见，让患者更加便捷地找到医生，减少不必要的出行时间和成本，也可以增加和医生联系的频率。线上沟通和面对面有很大不同，有时候很难发现患者非语言的信息，医生也很难用非语言的方式来进行沟通。也有很多时候是线上文字沟通以及非门诊时间的沟通，需积极倾听，多次确认，积极的回应对于线上沟通是必要的
18	进行健康教育		√	采用各种形式在社区门诊中向患者分享糖尿病相关健康知识（饮食、运动、药物和中医中药），如书面材料、在线资源等。了解不同的知识来源，确保糖尿病患者使用的是可靠的，安全的和最新的健康教育资源。当讨论特定话题时，应评估患者知识和参考来源
19	患者门诊病历管理		√	患者每次就诊时，询问患者的门诊病历本，查阅既往的就诊信息，并记录本次就诊的信息，尽可能让患者在不同医院就诊时使用一个病历本来记录糖尿病的病情

基于中国全科医生的糖尿病医患沟通技能培训设计与开发

Design and Development of Communication Skills Training in Diabetes Care for General Practitioners in China

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