冠心病患者心脏康复相关指南的系统评价

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0700

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (19): 2323-2331.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0700

所属专题：指南/共识最新文章合集；心血管最新文章合集

冠心病患者心脏康复相关指南的系统评价

刘晶涛¹, 苏荷², 秦小金¹, 兰云霞³, 张金枝²^,^*()

1．450000　河南省郑州市，河南省胸科医院（郑州大学附属胸科医院）介入手术室1
2．450000　河南省郑州市，河南省胸科医院（郑州大学附属胸科医院）综合重症监护病房（GICU）
3．450000　河南省郑州市，河南省胸科医院（郑州大学附属胸科医院）护理部

收稿日期:2022-10-12 修回日期:2023-02-03 出版日期:2023-07-05 发布日期:2023-03-02
通讯作者: 张金枝
作者贡献：刘晶涛提出选题方向，负责文章的撰写；刘晶涛、苏荷、秦小金负责资料的收集、指南的评价及推荐意见的提取；兰云霞负责部分资料的收集和对文章进行润色；张金枝负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责；所有作者确认了论文的最终稿。
基金资助:
河南省卫健委联合共建项目(LHGJ20190729)

Guidelines on Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Heart Disease: a Systematic Review

LIU Jingtao¹, SU He², QIN Xiaojin¹, LAN Yunxia³, ZHANG Jinzhi²^,^*()

1. Interventional Operating Room 1, Henan Provincial Chest Hospital (Affiliated Chest Hospital of Zhengzhou University), Zhengzhou 450000, China
2. General Intensive Care Unit, Henan Provincial Chest Hospital (Affiliated Chest Hospital of Zhengzhou University), Zhengzhou 450000, China
3. Department of Nursing, Henan Provincial Chest Hospital (Affiliated Chest Hospital of Zhengzhou University), Zhengzhou 450000, China

Received:2022-10-12 Revised:2023-02-03 Published:2023-07-05 Online:2023-03-02
Contact: ZHANG Jinzhi

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1. 2023中国知网《学术精要数据库》论文入选证书.png(644KB)

摘要/Abstract

摘要： 背景心脏康复作为冠心病患者康复的有效干预措施已达成共识，但国内外制定的心脏康复相关指南的质量尚不明确，相关的推荐意见有待整合。目的系统评价冠心病患者心脏康复的相关指南，为临床实践提供参考。方法于2022年6月，计算机检索the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、中国知网、维普网及万方数据知识服务平台，以及国内外指南网和相关学会网，获取冠心病患者心脏康复相关指南，检索时限均为建库至2022-06-30。2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献并提取资料。采用临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）对纳入指南进行质量评价，并汇总冠心病患者心脏康复的推荐意见。结果最终纳入10部指南，8部来源于国外，指南发布时间为2011—2020年。纳入指南AGREE Ⅱ各领域平均得分为：范围和目的71%、参与人员65%、严谨性58%、清晰性80%、应用性64%、独立性45%。4部指南推荐级别为A级，6部指南推荐级别为B级。主要推荐意见汇总为心脏康复的基本要求、健康教育、危险因素控制、心理支持、运动训练及促进患者参与心脏康复6个方面。结论纳入指南的质量处于中等至较高水平，在参与人员、严谨性、应用性、独立性领域仍需提高；各指南推荐意见趋于一致，但在促进患者参与心脏康复方面意见仍显不足；我国心脏康复指南质量水平与国外相比仍存差距，应构建适用于我国冠心病患者的高质量心脏康复循证指南。

关键词: 冠心病, 心脏康复, 降低风险行为, 指南, 系统评价, 循证医学

Abstract:

Background

It has been a consensus that cardiac rehabilitation is an effective comprehensive intervention for patients with coronary heart disease (CHD), but the quality of relevant guidelines is still unclear, and recommendations from the guidelines need to be integrated.

Objective

To systematically review the guidelines on cardiac rehabilitation in patients with CHD, providing evidence to inform clinical practice.

Methods

In June 2022, guidelines on cardiac rehabilitation in patients with CHD were searched in electronic databases of the Cochrane Library, Web of Science, PubMed, CNKI, CQVIP and Wanfang Data, relevant guideline repositories and association websites from inception to 30 June 2022. Literature screening and data extraction were performed by two researchers separately according to the inclusion and exclusion criteria. The quality of included guidelines was assessed using the Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ (AGREEⅡ), and recommendations from which were summarized.

Results

Ten guidelines (eight of them are foreign guidelines) with publication time ranging from 2011 to 2020 were eventually included. The average score of every AGREEⅡ domain was 71% for scope and purpose, 65% for stakeholder involvement, 58% for rigor of development, 80% for clarity of presentation, 64% for applicability, and 45% for editorial independence. Four guidelines were rated as grade A and the remaining six as grade B. Six aspects are involved in recommendations, including basic requirements of cardiac rehabilitation, heath education, risk factors control, psychological support, exercise training, and improvement of cardiac rehabilitation participation.

Conclusion

The quality of included guidelines is at a moderate to high level. More efforts are needed to improve the domains in stakeholder involvement, rigor of development, applicability, and editorial independence. Recommendations of the 10 guidelines tend to be consistent, but there are still insufficient recommendations on improving cardiac rehabilitation participation. There is a gap in the quality between domestic and foreign guidelines, so it is necessary to develop a high-quality guideline on cardiac rehabilitation for patients with CHD in China.

Key words: Coronary disease, Cardiac rehabilitation, Risk reduction behavior, Guidelines, Systematic review, Evidence-based medicine

刘晶涛,苏荷,秦小金,等. 冠心病患者心脏康复相关指南的系统评价[J]. 中国全科医学, 2023, 26(19): 2323-2331. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0700.
LIU Jingtao,SU He,QIN Xiaojin, et al. Guidelines on Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Heart Disease: a Systematic Review[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(19): 2323-2331. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0700.

图/表 6

参考文献 31

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步骤	关键词
#1	ischemic heart disease
#2	myocardial ischemia
#3	myocardial infarction
#4	coronary artery disease
#5	coronary heart disease
#6	coronary syndromes
#7	clinical guideline
#8	practice guideline
#9	guideline*
#10	#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
#11	#7 OR #8 OR #9
#12	#10 AND #11

步骤	关键词
#1	ischemic heart disease
#2	myocardial ischemia
#3	myocardial infarction
#4	coronary artery disease
#5	coronary heart disease
#6	coronary syndromes
#7	clinical guideline
#8	practice guideline
#9	guideline*
#10	#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6
#11	#7 OR #8 OR #9
#12	#10 AND #11

纳入指南	开发机构	年份	国家或地区	目标人群	制定方法	参考文献数目（条）
冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者的二级预防和降低风险治疗^[9]	AHA	2011年更新	美国	冠状动脉血管和其他血管疾病患者	循证	176
心血管疾病患者的康复^[10]	JCS	2012年更新	日本	心血管疾病患者	循证及专家意见	379
成人心脏康复指南^[11]	FSC	2012年发布	法国	心血管疾病患者	循证及专家意见	211
心血管疾病预防和康复^[12]	SASC	2014年发布	南美	心血管疾病患者	循证及专家建议	135
心脏康复^[13]	SIGN	2017年更新	苏格兰	心脏疾病患者	循证	118
中国心脏康复与二级预防指南^[14]	CCRPCARM	2018年更新	中国	心血管疾病患者	循证及专家建议	42
慢性冠脉综合征的诊断与管理^[15]	ESC	2019年更新	欧洲	慢性冠脉综合征患者	循证	529
心脏康复患者临床实践指南^[16]	KARM	2019年发布	韩国	后急性冠脉综合征患者	循证及专家意见	179
急性冠脉综合征^[17]	NICE	2020年更新	英国	急性冠脉综合征患者	循证及专家意见	480
冠心病心脏康复基层指南^[18]	CMA	2020年发布	中国	冠心病患者	循证及专家建议	35

纳入指南	开发机构	年份	国家或地区	目标人群	制定方法	参考文献数目（条）
冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者的二级预防和降低风险治疗^[9]	AHA	2011年更新	美国	冠状动脉血管和其他血管疾病患者	循证	176
心血管疾病患者的康复^[10]	JCS	2012年更新	日本	心血管疾病患者	循证及专家意见	379
成人心脏康复指南^[11]	FSC	2012年发布	法国	心血管疾病患者	循证及专家意见	211
心血管疾病预防和康复^[12]	SASC	2014年发布	南美	心血管疾病患者	循证及专家建议	135
心脏康复^[13]	SIGN	2017年更新	苏格兰	心脏疾病患者	循证	118
中国心脏康复与二级预防指南^[14]	CCRPCARM	2018年更新	中国	心血管疾病患者	循证及专家建议	42
慢性冠脉综合征的诊断与管理^[15]	ESC	2019年更新	欧洲	慢性冠脉综合征患者	循证	529
心脏康复患者临床实践指南^[16]	KARM	2019年发布	韩国	后急性冠脉综合征患者	循证及专家意见	179
急性冠脉综合征^[17]	NICE	2020年更新	英国	急性冠脉综合征患者	循证及专家意见	480
冠心病心脏康复基层指南^[18]	CMA	2020年发布	中国	冠心病患者	循证及专家建议	35

纳入指南	组内相关系数（95%CI）	F值	P值
冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者的二级预防和降低风险治疗^[9]	0.932（0.848，0.971）	28.568	<0.001
心血管疾病患者的康复^[10]	0.946（0.878，0.977）	36.248	<0.001
成人心脏康复指南^[11]	0.888（0.755，0.951）	16.925	<0.001
心血管疾病预防和康复^[12]	0.780（0.548，0.900）	8.079	<0.001
心脏康复^[13]	0.942（0.840，0.977）	20.933	<0.001
中国心脏康复与二级预防指南^[14]	0.928（0.831，0.969）	14.608	<0.001
慢性冠脉综合征的诊断与管理^[15]	0.900（0.767，0.958）	10.607	<0.001
心脏康复患者临床实践指南^[16]	0.929（0.812，0.971）	16.498	<0.001
急性冠脉综合征^[17]	0.872（0.704，0.946）	7.963	<0.001
冠心病心脏康复基层指南^[18]	0.817（0.616，0.918）	9.925	<0.001

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纳入指南	各领域标准化得分（%）						推荐等级
纳入指南	范围和目的	参与人员	严谨性	清晰性	应用性	独立性	推荐等级
冠状动脉和其他动脉粥样硬化性血管病患者的二级预防和降低风险治疗^[9]	92	47	57	94	31	86	B
心血管疾病患者的康复^[10]	36	61	57	86	63	0	B
成人心脏康复指南^[11]	50	36	30	83	46	0	B
心血管疾病的预防和康复^[12]	75	72	41	61	52	75	B
心脏康复^[13]	89	86	78	86	69	78	A
中国心脏康复与二级预防指南^[14]	42	33	41	56	60	0	B
慢性冠脉综合征的诊断与管理^[15]	89	86	79	94	83	0	A
心脏康复患者临床实践指南^[16]	97	94	88	92	85	88	A
急性冠脉综合征^[17]	100	86	80	83	88	72	A
冠心病心脏康复基层指南^[18]	39	50	32	67	63	50	B
平均值	71	65	58	80	64	45	—
范围	36~100	33~94	30~88	56~94	31~88	0~88	—

项目	推荐意见
1.心脏康复的基本要求	1.1评估是心脏康复的首要步骤^[13]，应实施个性化的评估策略以满足患者不同的康复需求，评估内容包含患者病情因素、社会因素及经济因素等方面^[13，16]
	1.2向所有有资格的冠心病患者提供康复建议和以运动为核心的康复项目^{[12，13，14，16，17，18]}
	1.3 ACS患者初次治疗时必须将心脏康复纳入考虑^[16，17]，且PCI后尽早开始运动及健康教育^{[9，13，16，17]}
	1.4心脏康复应包含一系列可供选择的项目，鼓励患者选择所有适合的项目，但也允许患者只参加部分项目^{[15，16，17]}
	1.5伴有左心室功能不全的稳定冠心病患者可安全参加康复运动^[9，17]
	1.6根据患者所处场所不同，心脏康复可分为3期，即急性期、恢复期和维持期，各期需制定不同的康复方案和达到不同的康复目的^{[10，14，18]}
	1.7心脏康复团队与设施：（1）心脏康复需要多学科团队合作，整个团队应具备心脏、肺和肌肉骨骼领域的基本知识及心电图分析、急救管理和运动治疗相关专业的知识和技能^[12]；（2）团队所需专业人员种类及数量应结合当地的医疗卫生条件、所能提供的康复项目及患者数量而定^[16]；（3）医疗机构康复体育馆应提供保证患者运动安全的监测设备、必要的抢救设备及完成康复项目所需的设施及器材^[12]
2.健康教育	2.1健康教育是心脏康复的重要组成部分，应贯穿心脏康复的全过程^{[10，13，15，17]}
	2.2应采取行为干预的健康教育策略，改变患者的不良行为习惯和生活方式，以提高患者的生活质量和促使其回归社会^{[10，11，13，16，17]}
	2.3建议采取以下健康教育的干预措施：提高自我效能、建立积极的康复预期、家庭和社会支持、目标设定、自我管理^{[10，16，18]}
	2.4心脏康复指南会定期更新，告知患者及时关注最新的指南信息^[17]
	2.5教会患者使用METs评估各项具体活动的不同体力需求，并建议其使用自感劳力量表监测活动时的生理状态^{[14，17，18]}
	2.6鼓励患者参加对抗性运动前应告知医疗专家具体的运动项目和竞技程度，有利于专家评估风险及给出合理建议^[17]
	2.7远离污染：远离噪声污染和空气污染严重的区域，如远离严重的交通堵塞、室内使用高效空气过滤装置、室外可佩戴N95口罩^[15]
	2.8预防流感：冠心病患者（尤其是年龄≥65岁者）应每年定期接种流感疫苗预防流感，以预防心肌梗死的发生及降低心血管病死亡率^[15]
	2.9保证飞行安全：（1）心肌梗死后无并发症的患者如需乘飞机，应提前向民航局获取建议；（2）心肌梗死后伴有并发症的患者应寻求相关专家个性化建议；（3）拥有飞行执照的机组人员心肌梗死后应告知并获取民航局建议^[17]
	2.10性生活：（1）应主动询问患者性行为情况，并提供咨询和建议服务^[12，17]；（2）告知患者心肌梗死恢复后，与未发生心肌梗死的患者相比，性行为不会导致再发心肌梗死的风险加大^[17]；（3）建议心肌梗死初步恢复后（通常4周后），患者在自我感觉良好、无压力、未过量进食及饮酒情况下在熟悉的环境与固定伴侣进行性行为^[15，17]
	2.11鼓励患者学习心血管基本知识：（1）心绞痛和心肌梗死是如何发生发展的；（2）危险因素有哪些；（3）住院期间和出院后需要接受何种治疗及坚持治疗的好处；（4）参加心脏康复对预后有何益处；（5）鼓励患者积极参加心脏康复项目；（6）科学运动和健康饮食；（7）胸痛的自救方法和心肺复苏；（8）硝酸甘油舌下片或喷雾的使用方法；（9）心血管疾病手术和药物治疗介绍；（10）心理和情绪的管理^{[10，14，18]}
3.危险因素控制	3.1应同等重视患者的不同危险因素^[13]
	3.2戒烟：（1）所有吸烟患者均应戒烟^{[9，10，11，12，13，14，15，16，17，18]}。（2）吸烟患者可转至专业的戒烟机构^{[9，10，11，12，13，14，15，16，17，18]}。（3）如患者不能或不愿转至戒烟机构，则应采取综合性的干预措施协助患者戒烟，且干预时间不少于4周。干预措施包括：a.电话随访；b.行为支持；c.提供自助材料；d.药物治疗，如烟碱替代疗法^{[15，16，17，18]}。（4）每次随访应评估患者的吸烟状况、戒烟意愿及是否暴露在烟雾环境中^{[9，13，15，16，17]}。（5）可采取戒烟的5A循环策略：a.询问吸烟状况；b.建议戒烟；c.评估戒烟准备情况；d.协助戒烟；e.随访^[15]
	3.3饮食控制：（1）健康的饮食结构有助于降低冠心病患者的死亡率和心血管事件的发生率^[15]。（2）应为患者制定突出心脏保护特色的饮食结构，例如地中海饮食^[13，17]。（3）饮食结构的制定要考虑患者所在国家或地区的饮食习惯和文化背景^[16]。（4）持续提供可满足患者需求且可延伸至整个家庭的饮食建议，以促进饮食控制的落实^[17]。（5）健康饮食的特点如下：a.脂肪摄入量占总能量比值≤30%，其中饱和脂肪酸≤7%，可用单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸，omega-6多不饱和脂肪酸≤10%，反式脂肪酸≤1%，每日胆固醇摄入≤300 mg；b.每日食盐摄入≤5 g（钠≤2 g）；c.每日摄入足够的全谷物和蔬菜以保证纤维素摄入≥25 g；d.保证每日坚果（无盐）摄入30 g；e.避免能量密度高的食物，如高糖饮料，糖类摄入占总能量比值≤10%；f.完全戒酒最佳，亦可每日饮用量不超过15 g或每周饮用量不超过100 g^{[15，16，17]}。（6）食品补充剂：不推荐以预防心肌梗死或降低心血管危险因素为目的而食用多脂鱼或含有omega-3脂肪酸、β-胡萝卜素、叶酸及抗氧化剂（如维生素E或维生素C）的补充食物^[16，17]
	3.4体质量管理：（1）所有超重或肥胖的患者均应控制体质量^{[9，12，17]}；（2）建议通过饮食控制、日常活动、结构化训练等措施减轻体质量^{[9，12，15]}；（3）如无法自行控制体质量，可参加专业的减重项目^[13]；（4）减重应循序渐进，最初目标以体质量减轻5%~10%为宜^[9]；（5）可将BMI为18.5~25 kg/m²，男性腰围≤94 cm（亚洲男性<90 cm），女性腰围≤80 cm作为健康体质量的标准，并在每次随访时对BMI和腰围进行评估^{[9，14，15]}
4.心理支持	4.1评估：（1）应常规评估患者的心理状况，必要时在整个康复过程中不断重复^{[11，16，17，18]}。（2）评估应由专业的医疗人员实施，及时发现患者的严重心理问题，尽早采取针对性的干预措施^{[13，14，17]}。（3）建议使用以下评估工具：患者健康问卷（PHQ-9）、广泛焦虑量表（GAD-7）、医院焦虑抑郁量表（HADs）、贝克抑郁量表（BDI-Ⅱ）^{[14，16，17]}
	4.2干预：（1）心理干预措施必须由专业医务人员提供^{[11，13，16，17]}。（2）采用以循证为基础的干预措施^[10，17]。（3）可采用阶梯护理模式^[13]满足患者的不同心理需求：a.轻中度抑郁患者可由经过培训的医师首先采用侵入性小且最有效的干预措施，如心理问题无缓解甚至加重，可由心理医师实施综合治疗措施；b.中重度抑郁患者及心理问题导致出现躯体症状的患者可直接采用综合治疗措施^[13]。（4）一旦确认需要心理医师介入对患者采用心理治疗措施，则应首先考虑采取以CBT为基础的一揽子措施（压力管理、认知重建、交流技能）对患者进行心理干预，如CBT不适合，则可采用人际心理疗法或问题导向疗法，必要时可使用药物治疗^[13，15]。（5）教会患者使用放松、冥想和引导想象等措施减轻心理压力和促进病情恢复^[13]。（6）可同意患者的同伴、照护者或家属参与康复活动以减轻压力^[17]。（7）持续关注患者的工作压力和睡眠质量，鼓励患者建立良好的作息时间，每周工作时间<40 h，每天睡眠时间>6 h^[10]。（8）由于激素水平的改变，女性较男性更易出现抑郁等心理问题，应引起足够的重视^[10]
5.运动训练	5.1评估。患者运动之前应充分评估患者的临床状态，行医学检查及运动压力测试，以开具合适的运动处方^[10]
	5.1.1运动压力测试（绝对禁忌证患者禁用）^[10]：（1）症状限制的心肺运动试验，通过逐渐增加运动负荷综合分析患者心率、血压、症状、ECG、血气分析及最大摄氧量的变化情况，可作为开具安全、有效的运动处方的依据^[10]；（2）次极量运动试验，如6 min步行试验，其实施简单易行，可在设备及经济条件有限的情况下替代症状限制的心肺运动试验对患者进行运动压力测试，并可作为心脏康复干预效果的评价工具^[16]
	5.1.2运动处方应随着患者运动能力的提高随时调整^{[11，14，16，17，18]}
	5.2风险分层：依据症状、心脏功能、危险因素、冠心病严重程度及是否有合并症对患者进行运动训练风险分层^[9，10]。（1）基本健康人群：无活动禁忌且不需要医学监视。（2）低风险人群：a.运动处方需个体化；b.最初运动周期最好在医学监督下进行；c.运动训练早期（通常6~12周期）需监测ECG和血压。（3）中高风险人群：a.运动处方个体化；b.所有运动周期均需在医学监督下进行，直到能够保证患者安全。（4）限制活动人群：限制患者活动直到情况改善后再次进行分层
	5.3运动：（1）运动训练应视为一种有效的干预措施：a.直接干预，对心绞痛和心肌梗死等冠脉疾病进行干预；b.间接干预，对增加冠心病风险的不良生活方式相关疾病（高血压和糖尿病等）进行干预^[10]。（2）运动训练过程：a.热身运动；b.有氧运动和阻抗训练，是运动训练的重要组成部分，可用最大摄氧量、一次反复最大重量及Borg量表和运动频率等指标表示不同的运动强度；c.娱乐活动；d.冷身运动^[10]
	5.3.1急性期：（1）无运动禁忌的患者可在严密监视下开始康复活动和健康教育^{[13，14，17]}；（2）STEMI患者如无胸痛、心力衰竭及严重心律失常可在入院12 h后开始活动^[17]；（3）血流动力学不稳定或持续心肌缺血的患者卧床休息12~24 h后可在床旁排便^[13，17]；（4）活动应循序渐进，第1~5天逐步从床上、床边活动过渡到病区内小范围活动，第6天通过次极量压力测试后可允许活动范围扩大到整个医院^[17，18]；（5）急性心力衰竭或持续心律失常的患者暂停康复活动，再灌注未成功的心肌梗死患者不应在ST抬高后的2~3 d实施运动压力测试^[17]
	5.3.2恢复期。（1）早期恢复期：a.根据压力测试及运动处方实施训练，强度可设定在无氧阈值水平、40%~60%最大摄氧量、40%~60%最大心率或Borg量表等级为12~13强度，并可随时调整^{[13，16，17]}；b.依据运动风险评估，患者每周至少参加3~5次（7次最佳）运动训练，15~60 min/次^[9]。（2）晚期恢复期：患者出院至6个月，此期每两周门诊随访一次^{[16，17，18]}。a.日常活动：每次随访应参照心脏康复项目和依据运动压力测试（第1、3、5个月）调整运动方案，以使患者的ADL达到心肌梗死前水平^{[9，10，13，15]}。b.职业康复：对于有工作潜力的患者，评估并干预其不愿或延迟工作的病态意愿，设计并实施包含一系列模拟患者工作时运动负荷的运动处方，使患者逐步恢复到正常工作^[13]
	5.3.3维持期：（1）持续终身，指以社区或家庭为基础的康复活动，此期部分患者已恢复日常生活和正常工作，重点是维持健康的生活方式和运动习惯^[14]；（2）以有氧活动为主（如步行和骑车），每天有规律活动20~30 min，活动量为3~4 METs^[16]，活动强度应在患者感觉轻度呼吸困难以下为宜^[17]；（3）只在感觉身体状态好的时候才运动，饭后不要做剧烈运动^[11]；（4）根据天气调整活动项目，穿着合适的衣服和鞋子，了解自身的运动限制，选择合适的活动项目，并对可能出现的症状有所警觉^[10]
6.促进患者参与心脏康复	6.1提高转诊率：建立方便、快捷的转诊和联络系统，使患者能方便、快捷地转诊参与心脏康复项目^[16]
	6.2提高参与率：（1）使患者认识到疾病的严重性和参加康复的益处，帮助患者建立健康信念，提高患者的自我效能，鼓励患者参与心脏康复项目^[13，17]；（2）与患者及家属沟通参加心脏康复项目可能遇到的困难，充分利用当地的卫生保健及社会资源协助患者解决困难^[10]；（3）以一种无偏见、尊重和文化敏感的方式实施心脏康复项目^[17，18]；（4）提供多种场所和不同时间段的心脏康复项目以供患者选择，必要时可提供单性别心脏康复项目^[17]；（5）对中断心脏康复项目的患者，可通过电话、激励信或家访等方式鼓励其继续参加^[16，17]；（6）收集和反馈心脏康复的良好效果，并以此激励更多患者参与^[17]；（7）对所有需要参加心脏康复的患者提供相同可及性的心脏康复项目，重点关注参加心脏康复概率较低的人群（如老年、低收入、偏远乡村、学习障碍及心理与生理缺陷的人群）^[17]；（8）鼓励所有医务人员对心肌梗死患者提供医疗服务，积极促进患者参与心脏康复^[16]

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