国外常用基层医疗服务质量评价工具及其对我国的启示

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0054

摘要/Abstract

摘要： 基层医疗服务（PHC）是卫生服务体系的"网底"，其质量不仅关系到分级诊疗制度建设，而且影响居民健康水平。科学合理地评价PHC质量是其质量提升的"基石"，但我国尚未形成统一标准化的PHC质量评价体系。因此，本文基于评价侧重点将国际上常用PHC质量评价工具分为4类：基于PHC内涵的质量评价工具、强调PHC功能特征的质量评价工具、基于需方和/或供方感知的PHC质量评价工具、其他针对特定疾病的工具或指标体系，分别介绍和比较各工具内容、特点，分析其适用性和不足，梳理工具的变迁，以期为我国PHC质量评价工具构建提供参考。

关键词: 基层医疗服务, 服务质量, 质量保证，卫生保健, 评价工具, 综述

Abstract:

Primary health care (PHC) is the bottom of the health care system, and its quality not only relates to the construction of hierarchical medical system, but also affects the health level of residents. Scientific and reasonable evaluation of PHC quality is the cornerstone of quality improvement, however, a unified and standardized quality evaluation system of PHC has not been developed in China. Therefore, the international quality evaluation tools of PHC are classified into four categories based on the evaluation focus: quality evaluation tools based on PHC connotations, quality evaluation tools emphasizing the functional characteristics of PHC, quality evaluation tools based on the perceptions of demand and/or supply side stakeholders, and other disease-specific tools or indicator systems. The content and characteristics of each tool were introduced and compared separately, their applicability and shortcomings were analyzed, and the evolution was reviewed, in order to provide reference for the construction of PHC quality evaluation tools in China.

Key words: Primary health care, Quality of care, Quality assurance, health care, Evaluation tools, Review

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图/表 1

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评价维度	具体工具	开发国家/组织	开发时间（年）	内容与指标	应用	特点	局限性
基于初级卫生保健服务内涵	QOF	英国	2004	四大领域55个指标：（1）临床：15类42个指标，慢性病诊断和/或连续性管理、疫苗接种和临终关怀；（2）公共卫生：1类2个指标，宫颈癌筛查率；（3）患者体验：2类6个指标，患者可及性和质量改进；（4）信息记录和系统：1类5个指标，新型冠状病毒感染监测记录上报、转诊数据和全科医学智能平台的使用等	英国PHC质量评价、常见慢性病管理质量及公共卫生服务质量评价	（1）应用时间最久、影响力最大的PHC按绩效付费模型；（2）基于PHC常见服务内容，指标覆盖范围广，与绩效挂钩；（3）指标和分值基于英国实际定期更新，最新版涉及质量改进	（1）缺少医疗资源等结构指标；（2）其他国家可能不适用；（3）全科医学领域存在局限与"副作用"，无法满足多种复杂问题患者需求、临床自主性降低、财政消耗巨大
基于初级卫生保健功能特征	PCAT	美国	1998	（1）儿童版、成人版及提供者版；（2）4个核心维度：首诊（利用和可及性）、连续性、协调性及综合性。3个衍生维度：以人及家庭为中心、社区导向及文化背景胜任能力与交流	（1）被多个国家本土化用于评价本国初级卫生保健质量；（2）PHC不同服务对象或服务提供者视角下PHC特征评价；（3）可用于儿童保健等PHC具体服务内容质量评价	（1）更贴切国际公认的以功能为导向的PHC定义，是当时较为系统完善的PHC质量评价工具；（2）基于SPO模型和PHC特征；（3）可多重视角评价；（4）我国实践经验丰富	（1）指标多、评估时间长、个别维度（如首诊）在我国存在适用性问题；（2）只能了解整体及各维度相对质量水平，无界限阈值
	QUALICOPC	欧洲等35个国家	2010	（1）系统、服务提供、患者感受3层面：内容包括全科医生问卷、患者体验问卷、患者价值观问卷及机构特征问卷四部分；（2）7个维度：可及性、连续性、综合性、协调性、质量、公平性和效率	（1）医生和/或患者感知的PHC功能特征实现情况，洞察两者观点及其一致性或进行综合评价；（2）检验患者对PHC质量的期望是否满足及其满足程度	（1）比QOF覆盖范围更广；（2）基于SPO模型和已有的PHC质量评价工具（包括PCAT）；（3）可多重视角评价	（1）缺乏健康结果的客观评价和质量改进；（2）指标多、评估时间长，才在我国开始使用，部分指标在我国存在适用性问题；（3）只能了解各维度相对水平，不能整体和定性评价
	PCET	世界卫生组织	2010	（1）3个独立问卷，包括国家、全科医生、患者问卷；（2）PHC系统4项功能（管理、资源、财政和服务提供）；（3）PHC的4个关键特征（可及性、连续性、协调性和综合性）	多个发展中国家用于评价本国PHC质量	（1）指标覆盖全面，囊括PHC系统功能和PHC服务特征；（2）国家层面、医生、患者多维评价；（3）涉及质量改进	（1）指标多、评估时间长，部分指标在我国存在适用性问题；（2）只能了解相对质量水平，无界限阈值
基于需方和（或）供方感知的质量	GPAQ	英国	1997	评估患者对初级卫生保健服务的感觉及咨询后对问题或疾病的认识和应对能力，包括可及性、接待员的帮助程度、服务连续性、医生沟通技能、患者咨询后对问题或疾病的认识和应对能力及总体满意度	（1）已被广泛用于全科医疗质量调查；（2）被多个国家改编验证后用于本国患者评价PHC质量	（1）基于患者视角评价PHC质量的简易工具，被推荐作为QOF"患者体验"领域补充；（2）最新版可减少为满足各种监管要求而需进行的调查次数	（1）缺乏结构指标；（2）单从患者视角评价，可能不够全面客观
	EUROPEP	欧洲多国	1999	3个组成部分，共23个条目：（1）关键指标，包括医患关系和沟通、医疗服务、信息和支持、连续性等；（2）特定满意度领域指标，包括就诊、预约和可及性、医生特征、服务中心条件等；（3）患者信息，包括社会经济和健康数据、态度	（1）适用于欧洲不同医疗体系国家，可进行国际比较；（2）多个国家本土化后用于患者对PHC服务质量评价及与其他因素的关系；（3）可用于特定疾病患者；（4）常用于患者满意度测量	（1）跨文化使用可靠；（2）常用于患者满意度测量	（1）缺少客观结果指标；（2）单一患者视角
	CAHPS	美国	1995	患者对服务提供者、特定健康状况、参加有关健康计划的体验及特定机构体验	（1）全美范围内应用；（2）基于患者视角感知的PHC评价	（1）制定了标准化实施策略，确保了质量、一致性和可比性；（2）调查结果公开	单一患者视角
其他	Standards for General Practices	澳大利亚	1991	3个版块5部分：（1）3个版块，包括核心版块、质量改进版块和全科诊疗版块；（2）5部分，包括机构管理、物理因素，机构服务，患者权利和需求，安全，质量改进和教育	除评估PHC质量外，也适用于其他医疗环境	（1）代表多个利益相关者对澳大利亚PHC质量和安全指标的共识；（2）强调质量改进	过程指标关注不足
	AQ-PCP	美国	2008	评估初级保健医生对参与ADHD评估和治疗相关的临床活动在初级保健中的适宜性和可行性的看法	评估ADHD相关临床活动是否适合由初级保健医生提供	特定于ADHD的初级卫生保健服务评价	有特定使用环境，使用范围较窄

评价维度	具体工具	开发国家/组织	开发时间（年）	内容与指标	应用	特点	局限性
基于初级卫生保健服务内涵	QOF	英国	2004	四大领域55个指标：（1）临床：15类42个指标，慢性病诊断和/或连续性管理、疫苗接种和临终关怀；（2）公共卫生：1类2个指标，宫颈癌筛查率；（3）患者体验：2类6个指标，患者可及性和质量改进；（4）信息记录和系统：1类5个指标，新型冠状病毒感染监测记录上报、转诊数据和全科医学智能平台的使用等	英国PHC质量评价、常见慢性病管理质量及公共卫生服务质量评价	（1）应用时间最久、影响力最大的PHC按绩效付费模型；（2）基于PHC常见服务内容，指标覆盖范围广，与绩效挂钩；（3）指标和分值基于英国实际定期更新，最新版涉及质量改进	（1）缺少医疗资源等结构指标；（2）其他国家可能不适用；（3）全科医学领域存在局限与"副作用"，无法满足多种复杂问题患者需求、临床自主性降低、财政消耗巨大
基于初级卫生保健功能特征	PCAT	美国	1998	（1）儿童版、成人版及提供者版；（2）4个核心维度：首诊（利用和可及性）、连续性、协调性及综合性。3个衍生维度：以人及家庭为中心、社区导向及文化背景胜任能力与交流	（1）被多个国家本土化用于评价本国初级卫生保健质量；（2）PHC不同服务对象或服务提供者视角下PHC特征评价；（3）可用于儿童保健等PHC具体服务内容质量评价	（1）更贴切国际公认的以功能为导向的PHC定义，是当时较为系统完善的PHC质量评价工具；（2）基于SPO模型和PHC特征；（3）可多重视角评价；（4）我国实践经验丰富	（1）指标多、评估时间长、个别维度（如首诊）在我国存在适用性问题；（2）只能了解整体及各维度相对质量水平，无界限阈值
	QUALICOPC	欧洲等35个国家	2010	（1）系统、服务提供、患者感受3层面：内容包括全科医生问卷、患者体验问卷、患者价值观问卷及机构特征问卷四部分；（2）7个维度：可及性、连续性、综合性、协调性、质量、公平性和效率	（1）医生和/或患者感知的PHC功能特征实现情况，洞察两者观点及其一致性或进行综合评价；（2）检验患者对PHC质量的期望是否满足及其满足程度	（1）比QOF覆盖范围更广；（2）基于SPO模型和已有的PHC质量评价工具（包括PCAT）；（3）可多重视角评价	（1）缺乏健康结果的客观评价和质量改进；（2）指标多、评估时间长，才在我国开始使用，部分指标在我国存在适用性问题；（3）只能了解各维度相对水平，不能整体和定性评价
	PCET	世界卫生组织	2010	（1）3个独立问卷，包括国家、全科医生、患者问卷；（2）PHC系统4项功能（管理、资源、财政和服务提供）；（3）PHC的4个关键特征（可及性、连续性、协调性和综合性）	多个发展中国家用于评价本国PHC质量	（1）指标覆盖全面，囊括PHC系统功能和PHC服务特征；（2）国家层面、医生、患者多维评价；（3）涉及质量改进	（1）指标多、评估时间长，部分指标在我国存在适用性问题；（2）只能了解相对质量水平，无界限阈值
基于需方和（或）供方感知的质量	GPAQ	英国	1997	评估患者对初级卫生保健服务的感觉及咨询后对问题或疾病的认识和应对能力，包括可及性、接待员的帮助程度、服务连续性、医生沟通技能、患者咨询后对问题或疾病的认识和应对能力及总体满意度	（1）已被广泛用于全科医疗质量调查；（2）被多个国家改编验证后用于本国患者评价PHC质量	（1）基于患者视角评价PHC质量的简易工具，被推荐作为QOF"患者体验"领域补充；（2）最新版可减少为满足各种监管要求而需进行的调查次数	（1）缺乏结构指标；（2）单从患者视角评价，可能不够全面客观
	EUROPEP	欧洲多国	1999	3个组成部分，共23个条目：（1）关键指标，包括医患关系和沟通、医疗服务、信息和支持、连续性等；（2）特定满意度领域指标，包括就诊、预约和可及性、医生特征、服务中心条件等；（3）患者信息，包括社会经济和健康数据、态度	（1）适用于欧洲不同医疗体系国家，可进行国际比较；（2）多个国家本土化后用于患者对PHC服务质量评价及与其他因素的关系；（3）可用于特定疾病患者；（4）常用于患者满意度测量	（1）跨文化使用可靠；（2）常用于患者满意度测量	（1）缺少客观结果指标；（2）单一患者视角
	CAHPS	美国	1995	患者对服务提供者、特定健康状况、参加有关健康计划的体验及特定机构体验	（1）全美范围内应用；（2）基于患者视角感知的PHC评价	（1）制定了标准化实施策略，确保了质量、一致性和可比性；（2）调查结果公开	单一患者视角
其他	Standards for General Practices	澳大利亚	1991	3个版块5部分：（1）3个版块，包括核心版块、质量改进版块和全科诊疗版块；（2）5部分，包括机构管理、物理因素，机构服务，患者权利和需求，安全，质量改进和教育	除评估PHC质量外，也适用于其他医疗环境	（1）代表多个利益相关者对澳大利亚PHC质量和安全指标的共识；（2）强调质量改进	过程指标关注不足
	AQ-PCP	美国	2008	评估初级保健医生对参与ADHD评估和治疗相关的临床活动在初级保健中的适宜性和可行性的看法	评估ADHD相关临床活动是否适合由初级保健医生提供	特定于ADHD的初级卫生保健服务评价	有特定使用环境，使用范围较窄