早期心房颤动筛查的成本效果分析研究进展

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0653

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (01): 104-112.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0653

所属专题：心血管最新文章合集

早期心房颤动筛查的成本效果分析研究进展

汤志杰¹, 孙国珍¹^,²^,^*(), 王洁¹, 刘沈馨雨¹, 鲍志鹏², 杨刚², 王琳²

1．210000　江苏省南京市，南京医科大学护理学院
2．210000　江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院心血管内科

收稿日期:2022-09-27 修回日期:2022-10-18 出版日期:2023-01-05 发布日期:2022-11-03
通讯作者: 孙国珍
汤志杰，孙国珍，王洁，等.早期心房颤动筛查的成本效果分析研究进展[J].中国全科医学，2023，26（1）：104-112，117.[www.chinagp.net]
作者贡献：汤志杰、孙国珍、王洁、杨刚进行文章的构思与设计，以及可行性分析；汤志杰、王洁、刘沈馨雨进行文献资料检索与整理，撰写论文；鲍志鹏、王琳负责收集文献资料的质量评价；孙国珍负责文章的质量控制，对文章整体负责，监督管理。
基金资助:
国家自然科学基金面上项目(72074124); 江苏省高校优势学科建设工程三期"护理学"(苏政办发[2018]87号); 江苏省人民医院"临床能力提升工程"护理项目(院发[2021]20号)

Cost-effectiveness Analysis of Early Screening for Atrial Fibrillation: a Review of Recent Advances

TANG Zhijie¹, SUN Guozhen¹^,²^,^*(), WANG Jie¹, LIU Shenxinyu¹, BAO Zhipeng², YANG Gang², WANG Lin²

1.School of Nursing, Nanjing Medical University, Nanjing 210000, China
2.Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University, Nanjing 210000, China

Received:2022-09-27 Revised:2022-10-18 Published:2023-01-05 Online:2022-11-03
Contact: SUN Guozhen
About author:
TANG Z J, SUN G Z, WANG J, et al. Cost-effectiveness analysis of early screening for atrial fibrillation: a review of recent advances [J] . Chinese General Practice, 2023, 26 (1) : 104-112, 117.

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摘要/Abstract

摘要： 心房颤动（简称房颤）是临床上较为常见的心律失常之一，无症状房颤发作隐匿，居民知晓率低，易导致不良结局，带来沉重负担，疾病筛查应先行于并发症的预防，无症状房颤的筛查和科学管理至关重要。当前国内外房颤筛查的焦点问题包括最适筛查人群的探讨、筛查设备与方式的优选、筛查参与度的提升、确诊者抗凝治疗的规范及最佳经济性筛查方案的评估。本研究纳入25篇房颤筛查相关文献，系统梳理近5年患者管理指南中的房颤筛查部分，综合专家意见，从常规筛查的筛查策略、筛查设备、筛查参与度、抗凝参与度及卒中后筛查的监测时长、监测方式方面，分析目前房颤筛查的研究进展，并从卫生经济学的角度，剖析房颤筛查的策略对成本效果的影响，明晰筛查和抗凝治疗参与率的经济性作用，以期指导临床实践。目前国际上房颤筛查与管理的公认指南为《欧洲心律学会指南》及《北美心律学会指南》，房颤筛查成本效果的相关研究多采用马尔可夫（Markov）模型进行终生模拟，卫生经济学评价指标包括卒中事件、出血事件、质量调整寿命年（QALY）、增量成本效果比（ICER）等。多数指南/共识建议选取65~75岁的高风险人群应用便携单导联心电仪等新型设备进行常规筛查，以利于连续监测，提升房颤检出率；对于卒中后筛查，国内外指南均强调在隐源性短暂性脑缺血发作（TIA）/卒中患者中进行房颤筛查，筛查手段主要聚焦到长程心电图和植入式心电记录设备（ICM）上。综上，虽然目前对房颤筛查成本效果的认识已经取得一定进展，但仍存在许多分歧有待弥合，同时我国相关研究不充分，对房颤筛查的卫生经济学研究更为欠缺，未来需要基于国内的环境，构建更加准确、具体的筛查模型，通过大量实践完善我国的房颤管理指南，为提升居民寿命和生活质量、减轻医疗经济负担提供循证依据。

关键词: 心房颤动, 疾病早期检查, 诊断筛查项目, 全科医学, 成本效果分析

Abstract:

Atrial fibrillation (AF) is one of common clinical arrhythmias, among which asymptomatic AF is insidious, poorly understood, and prone to adverse outcomes, bringing a serious burden to patients. As disease screening is a measure that should be implemented prior to the prevention of disease-related complications, it is crucial to carry out asymptomatic AF screening and scientific management. Current hot issues in screening for AF include the selection of the most appropriate screening population, the selection of screening devices and modalities, the improvement of screening participation, standard indications of anticoagulation therapy for those diagnosd, and the evaluation of the best economic screening option. We included twenty-five articles related to screening for atrial fibrillation, and systematically reviewed the AF screening section in AF management guidelines published in recent five years and opinions of relevant experts, then gave a summary of the latest advances in AF screening, involving screening strategies, screening devices, screening participation, anticoagulation treatment participation and monitoring duration and monitoring modalities in post-stroke screening, and the association of screening strategies on cost-effectiveness of the screening analyzed using a perspective in health economics, as well as economic impact of patient participation in screening and anticoagulation treatment. All these are beneficial to the guidance for clinical practice. The more internationally recognised guidelines for the screening and management of atrial fibrillation are the European Heart Rhythm Society guidelines and the North American Heart Rhythm Society guidelines. Most studies on the cost-effectiveness of AF screening have used Markov models for lifetime simulation. Health economics analyses include stroke events, bleeding events, quality-adjusted life year (QALY) , and incremental cost-effectiveness ratio (ICER) . Most guidelines recommend routine screening with newer devices, such as portable single-lead ECGs in high-risk groups aged 65-75 years, to facilitate continuous monitoring and improve AF detection rates; for post-stroke screening, national and international guidelines emphasize screening for AF in patients with cryptogenic transient ischemic attacks (TIA) /stroke, with the main focus on Long-range ECG and implantation of an insertable cardiac monitor (ICM) . In summary, although some progress has been made in understanding the cost-effectiveness of AF screening, many differences still need to be fitted, and the health economics of AF screening are poorly understood in China. This will provide an evidence-based basis for improving life expectancy and quality of life and reducing the economic burden of healthcare.

Key words: Atrial fibrillation, Early detection of disease, Diagnostic screening programs, General practice, Cost-effectiveness analysis

汤志杰,孙国珍,王洁,等. 早期心房颤动筛查的成本效果分析研究进展[J]. 中国全科医学, 2023, 26(01): 104-112. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0653.
TANG Zhijie,SUN Guozhen,WANG Jie, et al. Cost-effectiveness Analysis of Early Screening for Atrial Fibrillation: a Review of Recent Advances[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(01): 104-112. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0653.

图/表 4

参考文献 36

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指标	标题	摘要	背景和目的	方法
指标	标题	摘要	背景和目的	卫生经济学分析方案	研究人群	地点和环境	参比方案	视角	时间范围	贴现率	结局选择	结局测量	结局评估	资源成本的测量与估值
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指标	方法							结果				讨论	其他相关信息
指标	所用货币、定价日期和资源转换货币时间	模型的原理和描述	分析与假设	异质性	分布效应	不确定性	利益相关者参与	研究参数	主要结果	不确定性	患者和受影响的其他人	研究结果、局限性、普适性和当前认识	资金来源	利益冲突
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指标	方法							结果				讨论	其他相关信息
指标	所用货币、定价日期和资源转换货币时间	模型的原理和描述	分析与假设	异质性	分布效应	不确定性	利益相关者参与	研究参数	主要结果	不确定性	患者和受影响的其他人	研究结果、局限性、普适性和当前认识	资金来源	利益冲突
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指南/共识		对象	策略	形式与设备
国外
	欧洲心律学会共识文件：心房颤动的筛查（2017）^[22]	65岁及以上人群	机会筛查	脉搏测量或心电监测
		75岁及以上人群	系统筛查	心电图
		隐源性卒中幸存者	系统筛查	长程心电监测或ICM
		植入CIED者	—	定期检查设备记录
	欧洲心律学会共识文件：房性快速心律失常的设备使用（2018）^[23]	隐源性卒中幸存者	系统筛查	长程动态心电图可穿戴式监测设备
	欧洲心律学会共识文件：房性快速心律失常的设备使用（2018）^[23]	植入CIED者	—	定期检查设备记录
	澳大利亚心房颤动诊断与管理指南（2018）^[24]	65岁及以上与慢性病人群	机会筛查	心电图
	韩国心房颤动管理指南（2018）^[25]	65岁及以上人群	机会筛查	脉搏测量或心电图
		75岁及以上与高卒中风险人群	系统筛查	心电图
		隐源性TIA/卒中幸存者	系统筛查	长程心电监测 72 h心电图植入ICM
		植入CIED者	—	AHRE>5 min者接受心电图检查
	欧洲心律学会共识文件：无症状心律失常的管理（2019）^[2]	房性期前收缩负荷高者（>500/24 h）	—	行详细和长程节律监测
	加拿大心血管学会/心律学会房颤管理指南（2020）^[26]	65岁及以上人群	机会筛查	脉搏测量+12导联心电图
		隐源性TIA/卒中幸存者	系统筛查	24 h动态心电图植入ICM
		植入CIED者	—	调控CIED时检查AHRE
	欧洲心律学会心房颤动指南（2020）^[1]	65岁及以上人群	机会筛查	脉搏测量或心电图新型移动设备
		75岁及以上或卒中高风险人群	系统筛查	心电图
		植入CIED者	—	调控CIED时检查AHRE
	英国国家临床优化研究院心房颤动诊断与管理指南（2021）^[27]	疑似房颤发作间隔<24 h群体	—	24 h动态心电图
	英国国家临床优化研究院心房颤动诊断与管理指南（2021）^[27]	疑似房颤发作间隔≥24 h群体	—	移动式心电监护设备
国内
	心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）^[5]	隐源性TIA/卒中幸存者	系统筛查	72 h动态心电图植入ICM
		75岁及以上与高脑卒中风险人群	—	长程心电监测
	中国脑血管病一级预防指南（2019）^[28]	65岁及以上人群	—	脉搏测量联合心电图
		房颤高危群体	—	长程心电图
	植入型心电监测仪临床应用中国专家共识（2020）^[29]	不明原因卒中、晕厥和癫痫等患者	—	植入ICM
	缺血性卒中基层诊疗指南实践版（2021）^[30]	卒中幸存者	系统筛查	24 h或更长动态心电图
	心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）^[31]	65岁及以上人群	机会筛查	检测脉搏或心电图
	心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）^[31]	植入CIED人群	—	定期进行程控随访

指南/共识		对象	策略	形式与设备
国外
	欧洲心律学会共识文件：心房颤动的筛查（2017）^[22]	65岁及以上人群	机会筛查	脉搏测量或心电监测
		75岁及以上人群	系统筛查	心电图
		隐源性卒中幸存者	系统筛查	长程心电监测或ICM
		植入CIED者	—	定期检查设备记录
	欧洲心律学会共识文件：房性快速心律失常的设备使用（2018）^[23]	隐源性卒中幸存者	系统筛查	长程动态心电图可穿戴式监测设备
	欧洲心律学会共识文件：房性快速心律失常的设备使用（2018）^[23]	植入CIED者	—	定期检查设备记录
	澳大利亚心房颤动诊断与管理指南（2018）^[24]	65岁及以上与慢性病人群	机会筛查	心电图
	韩国心房颤动管理指南（2018）^[25]	65岁及以上人群	机会筛查	脉搏测量或心电图
		75岁及以上与高卒中风险人群	系统筛查	心电图
		隐源性TIA/卒中幸存者	系统筛查	长程心电监测 72 h心电图植入ICM
		植入CIED者	—	AHRE>5 min者接受心电图检查
	欧洲心律学会共识文件：无症状心律失常的管理（2019）^[2]	房性期前收缩负荷高者（>500/24 h）	—	行详细和长程节律监测
	加拿大心血管学会/心律学会房颤管理指南（2020）^[26]	65岁及以上人群	机会筛查	脉搏测量+12导联心电图
		隐源性TIA/卒中幸存者	系统筛查	24 h动态心电图植入ICM
		植入CIED者	—	调控CIED时检查AHRE
	欧洲心律学会心房颤动指南（2020）^[1]	65岁及以上人群	机会筛查	脉搏测量或心电图新型移动设备
		75岁及以上或卒中高风险人群	系统筛查	心电图
		植入CIED者	—	调控CIED时检查AHRE
	英国国家临床优化研究院心房颤动诊断与管理指南（2021）^[27]	疑似房颤发作间隔<24 h群体	—	24 h动态心电图
	英国国家临床优化研究院心房颤动诊断与管理指南（2021）^[27]	疑似房颤发作间隔≥24 h群体	—	移动式心电监护设备
国内
	心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）^[5]	隐源性TIA/卒中幸存者	系统筛查	72 h动态心电图植入ICM
		75岁及以上与高脑卒中风险人群	—	长程心电监测
	中国脑血管病一级预防指南（2019）^[28]	65岁及以上人群	—	脉搏测量联合心电图
		房颤高危群体	—	长程心电图
	植入型心电监测仪临床应用中国专家共识（2020）^[29]	不明原因卒中、晕厥和癫痫等患者	—	植入ICM
	缺血性卒中基层诊疗指南实践版（2021）^[30]	卒中幸存者	系统筛查	24 h或更长动态心电图
	心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）^[31]	65岁及以上人群	机会筛查	检测脉搏或心电图
	心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）^[31]	植入CIED人群	—	定期进行程控随访

纳入研究		地区	模型	模拟时长	目标人群	意愿支付阈值
常规筛查
	MORAN等^[11]	爱尔兰	Markov模型	25年	≥65岁人群	45 000欧元
	ARONSSON等^[9]	瑞典	Markov模型	终生模拟	≥55岁人群	50 000欧元
	PROIETTI等^[13]	比利时	Markov模型	40年	≥65/75岁人群	30 000欧元
	HILL等^[10]	英国	Markov模型	终生模拟	≥50岁人群	20 000英镑
	MCINTYRE等^[14]	加拿大	Markov模型	终生模拟	≥80岁合并高血压等相关疾病人群	50 000美元/100 000美元
	卢莎等^[12]	中国	Markov模型	终生模拟	≥35岁人群	215 141元人民币/478 155元人民币
	DESTEGHE等^[15]	比利时	—	—	心脏与老年病区人群	—
	OGUZ等^[16]	美国	Markov模型	终生模拟	≥75岁人群	100 000美元
	ORCHARD等^[17]	澳大利亚	Markov模型	10年	65~84岁人群	20 758~37 667澳元
TIA/卒中后筛查
	YONG等^[19]	加拿大	Markov模型	终生模拟	≥55岁隐源性卒中幸存者	100 000美元
	DIAMANTOPOULOS等^[20]	英国	Markov模型	终生模拟	隐源性TIA/卒中幸存者	20 000英镑/30 000英镑
	MAERVOET等^[21]	美国	Markov模型	40年	隐源性卒中幸存者	100 000美元
	SAWYER等^[18]	美国	Markov模型	终生模拟	隐源性卒中幸存者	50 000美元/100 000美元/150 000美元
纳入研究		研究分组	干预措施（与不筛查/常规监测对照）	干预后QALY（个/千人）	减少卒中例数（例/千人）	每千人筛查增加费用	增加/减少1例卒中所需费用	每千人ICER
常规筛查
	MORAN等^[11]	是否筛查	年度机会筛查	7.82	—	84 000欧元	—	23 000欧元
	MORAN等^[11]	60%~80%抗凝治疗率	年度机会筛查	—	—	—	—	23 000~26 600欧元
	ARONSSON等^[9]	是否隔5年重复筛查/一过性筛查筛查	年度机会筛查	—	4.7/4.1	—	13 200欧元/20 600欧元	9 500欧元/164 000欧元
	ARONSSON等^[9]	50%/93%/100%抗凝依从性	每5年筛查一次和一过性筛查	—	—	—	—	32 100欧元/16 400欧元/15 100欧元
	PROIETTI等^[13]	是否筛查≥65/75岁人群	年度机会筛查	9.99	2.9/2.7	81 386欧元/75 796欧元	—	17 693欧元/6 708欧元
	HILL等^[10]	靶向筛查对比系统筛查/机会筛查	筛查算法所选高风险群体	+3.4/+2.05	—	16 494英镑/11 391英镑	—	4 847英镑/5 544英镑
	MCINTYRE等^[14]	是否行不同时长筛查	7 d、30 d、60 d心电图筛查	+（5~9）	4~7	274 000~76 300美元	—	49 900~83 700美元
	MCINTYRE等^[14]	35%/65%/93%抗凝治疗率	7 d心电图筛查	—	2/4/5.7	—	—	86 000美元/49 900美元/39 600美元
	卢莎等^[12]	是否行定期筛查	不同年龄段定期筛查	+（48.46~72.01）	5.34~5.86	83 075.95~651 632.98元人民币	—	176 524~209 604元人民币
	DESTEGHE等^[15]	MyDiagnostick及AliveCor单导联/12导联心电仪	病区筛查	—	—	—	3 970~26 607欧元/5 253~40 756欧元	—
	OGUZ等^[16]	Zenicor单导联/12导联心电仪	系统筛查	7.01/7.0	4/1	628 370美元/180 870美元	—	47 949欧元/58 728欧元
	ORCHARD等^[17]	34%~75%参与率	系统筛查	—	1 467~3 235^a	—	84 383~82 540澳元	16 578~16 216澳元
	ORCHARD等^[17]	55%/82%/90%抗凝依从性	系统筛查	—	—	—	97 731澳元/84 383澳元/82 397澳元	19 201澳元/16 578澳元/16 188澳元
TIA/卒中后筛查
	YONG等^[19]	是否行30 d心电监测	30 d心电监测	5.857	16	28 000美元	—	2 166美元
	DIAMANTOPOULOS等^[20]	是否植入ICM	植入ICM	7.367	44	2 587 000英镑	59 113英镑	17 175英镑
	MAERVOET等^[21]	是否植入ICM	植入ICM	6.575	37	4 895 000美元	104 941美元	25 098美元
	SAWYER等^[18]	延迟植入ICM（7 d心电监测后）/立即植入ICM	植入ICM	6.983/6.985	60	6 346 000美元/6 211 000美元	—	31 499美元/31 345美元

早期心房颤动筛查的成本效果分析研究进展

Cost-effectiveness Analysis of Early Screening for Atrial Fibrillation: a Review of Recent Advances

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