Page 106 - 中国全科医学2022-16期
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您怎样看待定向毕业生的发展前景？利用访谈提纲与选 表 1 开放式编码形成概念示例
Table 1 Examples of the development of concepts using open coding
择对象在其工作场所进行“一对一”访谈，必要时适当
编号 概念 原始例句
追加深层次问题，在受访者同意的前提下进行录音，访
1 不方便照顾 离家太远了，然后不方便照顾妻子、孩子，
谈时间为 20~40 min。 家人 差不多一个星期能回去一次
1.3 统计学方法 将收集到的录音资料转录为 Word 文 2 夫妻不能同时 老婆那边现在也有上班，现在你不可能两个
档并导入 Nvivo 12.0 进行管理和分析。遵循斯特劳斯和科 辞职 同时辞职，可能就是一个人先辞职了
宾创立的程序化扎根理论研究方法，经开放式编码、主 3 待遇不稳定 我们从去年 6 月份到现在一分绩效都没有，
所以好多时候真的是靠“品德”在工作
轴编码和选择性编码对收集的资料进行归纳和编码 ［11］ 。
4 薪酬待遇低， 反正总的感觉就是下来工作了几年，然后欠
开放式编码是指在原始访谈资料分析基础上不断概念化 不能满足需求 了“一屁股”债
和范畴化的过程，要求研究者不带任何理论预设对资料 5 缺乏学习成长 在这边工作的话，也学不到啥东西，你只有
空间 在外面好点的医院才能学到好的技术
［12］
进行分解、定义 。主轴编码是在开放式编码的基础上，
6 专业水平有所 学的知识和技术慢慢忘了，个人能力不仅是
通过比较范畴和范畴、范畴和概念之间的逻辑关系，重 下降 得不到提升，反而还在倒退
新挖掘和组织范畴之间的类属关系，将开放式编码中的 7 标准化操作难 以前在规培的时候学的那些太过于高大上
资料重新联结起来，以建立其类属的紧密联系 ［13］ 。选 实现 了，临床、公卫和基层实际差距还是挺大的
8 医疗业务难 但是回来后好多东西我们根本开展不了，比
择性编码是指在主范畴和范畴的基础上提炼核心范畴， 开展 如说就是一个创伤的，或者一个高位伤
在剖析范畴间的脉络关系和内在逻辑的同时将核心范畴 9 希望从事临床 我想当医生，就这么说，就这个简单的回答
与其他范畴整合，形成系统的理论架构 ［14］ 。在整个编 工作
10 需要团队帮衬 像我们这种是有能力的，但是一个人你是做
码过程中采用不断比较、反思、提问和小组讨论的策略
不下来的，需要有一个团队来帮衬
对概念的编码方式和范畴的逻辑框架进行修正。 注：表中仅列出部分原始语句及对应概念
2 结果
2.1 受访者情况 73 例访谈对象年龄 27~33 岁，平均 件设施得到了整体性的规范和提高，而医疗卫生人才短
年 龄（29.9±1.3） 岁；2010 级 42 例（57.5%），2011 缺成了限制卫生院发展的主要“短板”，“一人多岗、
级 31 例（42.5%）；男 49 例（67.1%），女 24 例（32.9%）； 一岗多能”的现象普遍存在，这导致定向毕业生工作精
无职称 1 例（1.4%），初级职称 14 例（19.1%），中级 力分散，不能较好地开展全科诊疗工作。尽管部分卫生
职称 58 例（79.5%）；在基层服务过程中担任了医疗组 院接受上级医院的定点帮扶或医共体内的专家坐诊，但
长或科室负责人职务的访谈对象有 32 例（43.8%），担 下沉的专家大多是专科医生且工作时间较为灵活，对指
任院长或副院长职务者 9 例（12.3%）。 导和分担基层的全科工作帮助有限，这与蒋祥等 ［16］ 的
2.2 开放式编码 本研究对率先收集的 73 份访谈资料 研究结果一致。当前严格的医保用药管理措施也对乡镇
进行逐句分解，提取有效语句信息 765 条，编码概念 医疗服务的开展造成了一定影响，部分过去常用的中药
127 个，范畴 21 个（表 1~2）。 注射剂被限制在二级及以上医疗机构使用，一些药品被
2.3 主轴编码 本研究基于条件—现象—行动 / 互动策 增加了严格的使用条件，这增加了定向毕业生的用药难
略—结果典范模型 ［15］ ，识别出了各范畴之间的逻辑关 度，也导致部分患者因用药需求不能满足而未到基层就
系（图 1），通过典范模型进一步抽象出 7 个主范畴： 诊。此外，部分定向毕业生所服务的乡镇位置偏远，人
工作环境、政策保障、家庭因素、未来规划、心理与认 口稀少且以留守老人、儿童为主，加上交通不便、村民
知、工作匹配、成长需求（表 3）。 就医意识不强、语言不通等原因，卫生院诊疗人次长期
2.4 选择性编码 本研究通过进一步比对主范畴、关 处于较低水平，医疗收支结余很少，定向毕业生难以获
系图和原始资料，梳理出 4 条脉络，即工作实际脉络、 得满意的绩效奖励。面对乡镇的医疗环境，部分规模较
家庭因素脉络、内在需求脉络、政策驱动脉络。 小的卫生院存在满足于完成好各项公共卫生任务，而忽
3 讨论 视临床业务发展的现象 ［17］ 。在此情况下，定向毕业生
3.1 工作实际脉络 工作实际脉络是指由于基层医疗 发展临床的意愿常得不到充分的支持，少数人还被安排
卫生条件、环境、制度、管理等方面的制约，定向毕业 在临床以外的工作岗位上。相反，部分定向毕业生所在
生常难以充分开展工作，因此希望得到更多的组织支持 乡镇卫生院的地理条件较好或医院规模较大，能够满足
和合适的岗位安排。贵州省地处西部，医疗卫生发展相 其对工作条件及薪酬待遇的需求，但也存在职称晋升竞
对落后，2017 年贵州省围绕“五室一中心”（远程会诊室、 争大、被安排在专科岗位等问题。
影像室、检验室、心电图室、免疫规划数字接种室和县 工作实际脉络体现了定向培养政策目标的实现需要
级远程医疗中心）开展标准化建设后，乡镇卫生院的硬 定向毕业生与服务环境、管理制度、工作条件等多个要素
