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清洁和湿润。符合以上所有检查项目的患者才能进行吞咽功 结上抬，嘱患者保持上抬的姿势数秒。还可以嘱患者将舌部
能筛查。第二阶段：在护士的指导下评估重复吞咽唾液试验 顶住硬腭，屏住呼吸，持续数秒；而喉结无法上抬的患者，
（repetitive saliva swallowing test，RSST）、声音嘶哑程度和最 治疗师上推患者的喉结，感觉喉结开始上抬时，将拇指和示
长发声时间（maximum phonation time，MPT），然后计算吞咽 指放在环状软骨下方，轻捏喉结并轻轻往上推。值得注意的是，
函数。第三阶段：主要通过改良版洼田饮水试验、原版洼田 在口腔准备阶段，嘱患者将食团尽量用力压在硬腭上，持续3 s，
饮水试验及进食试验整合而成的更全面的吞咽功能筛查评估 从而提高喉部，改善食管上括约肌的开放功能以清除食物残
流程。由于该工具制定的研究单一且信效度不高，目前尚未 渣。收下巴的姿势可减少舌基部和咽部背壁之间的距离，缩
大量研究，其有效性和适用性还有待验证。 小气道，从而减少食团过早进入咽部或误吸的风险，促进食
5 PED 的预防和干预策略 团的通过。
5.1 膳食结构调整及补偿策略 5.3 神经电刺激
5.1.1 膳食结构调整及实时评估 进餐前，护理人员会针对 5.3.1 神 经 肌 肉 电 刺 激（neuromuscular electric stimulation，
患者不同的吞咽功能评估结果制定个性化的膳食，在膳食结 NMES） NMES 是指一种利用低频脉冲电流刺激神经或肌
构上做出合理的搭配，包括选择合适的种类、类型和数量的 肉引起肌肉收缩从而提高肌肉功能或治疗神经肌肉疾患的方
食物，在选择上，尽可能选择半流质、半固态或糊状，既可 法 ［13］ 。主要通过表面肌电信号的结果而嘱患者主动进行喉上
以避免固体食物造成的误吸，还可以避免流质饮食吞咽不良 抬和吞咽动作，可以在实施过程中不断反馈患者的主观感受
而流进气道 ［37］ 。进餐时，按要求尽可能采取坐位或半坐卧位， 和信号的强弱变化。NMES 不仅能够改变患者在吞咽过程中食
食物应由少至多，充分评估患者的进食和吞咽情况。出现与 物在咽部停留的时间和舌骨最大位移距离，还可以增加常规
吞咽相关的并发症，立即停止进食并再次进行吞咽功能评估。 吞咽训练的效果，帮助其改善吞咽功能障碍。
进餐后，按常规抬高床头 30° ~45°，协助患者清洁口腔， 5.3.2 咽 部 电 刺 激（pharyngeal electrical stimulation，PES）
如果存在床头抬高的禁忌证可选择其他体位。询问患者进食 近年来，PES 成为一种新兴的治疗手法，针对不同患者，
的主观感受，是否存在主观感觉吞咽障碍，根据患者的既往 采用个体化的刺激频率，使用类似胃管喂养的方式刺激导
评估结果及此次进食体验，制定患者下次进食的计划和评估 管，以增强神经肌肉的咽部刺激。在治疗开始前，会根据吞
方案。 咽神经网络的传入感觉反馈，先对刺激频率进行个性化调整
5.1.2 补偿策略 补偿策略是指通过代偿性动作或姿势改变 以达到提供最佳刺激水平，这是保证吞咽安全和有效的关键
来改善吞咽功能障碍，例如采用特定的吞咽训练，如声门上 环节。PES 包含 2 种模式：一是促进皮质延髓通路的传导作
吞咽训练，指导患者在吞咽前和吞咽过程中屏住呼吸，然后 用，二是提高各中枢神经系统区域的吞咽刺激的处理效率。
鼓励患者在吞咽后立即咳嗽。若采用头部运动，头向后运动、 数据显示，经 PES 治疗 10 min，在 0.5 h 后可以增加咽部皮质
朝向或反向吞咽肌群受损的一侧，可能有助于将食团运送到 表现和运动的兴奋性 ［39］ 。使用 PES 每天刺激 1 个周期，10
吞咽反射触发区，促进食团通过梨状窝。功能性吞咽障碍的 min/ 次，连续 3 d，可获得最佳的成本效益，接受 PES 治疗后
治疗可以成功改善神经源性吞咽困难患者的吞咽功能。而对 75% 患者拔管导致的吞咽困难得到了增强缓解 ［40］ 。PES 在卒
于食管上括约肌功能障碍所致吞咽障碍的患者，可选择括约 中后吞咽困难中的治疗效果较好，在脑卒中患者中已验证其
肌切开术，促进咽 - 食管对食团的推进作用。甲状腺内侧成 可缩短患者的住院时间，但目前在危重患者中的有效性还有
形术可进一步应用于单侧声带麻痹和误吸的患者，以改善咳 待验证。
嗽和清喉。而对于持续误吸的患者，终末阶段可选择喉切除术， 5.3.3 其他干预措施 气管插管型号与患者吞咽障碍严重程
但会造成呼吸和消化系统的完全分离，也可能会加重患者的 度相关，气管插管型号越大的患者越容易发生吞咽障碍，通
误吸。 过选择合适的气管插管型号可能是改善 PED 的有效方法。此
5.2 吞咽功能训练 外，气管插管期间，医护人员应当严格管理患者的插管时间、
5.2.1 吞咽肌群训练 早期进行科学合理的吞咽肌群训练可 尽量避免反复插管和气管切开、减少插管相关性损伤等，进
以防止口咽部肌群失用性萎缩 ［37］ 。主要包括：（1）肌群训练： 而有效减少拔管后吞咽障碍的发生率。
口轮匝肌训练、舌肌训练、咀嚼肌训练和颈部活动度训练。（2） 6 小结
声带闭合、喉上抬训练，指导患者腹式呼吸，并进行咳嗽训练。 ICU 患者 PED 发生率较高，严重影响预后。PED 主要受
（3）空吞咽训练：嘱患者做空吞口水或食物的训练，促进吞 解剖因素、隐匿性误吸、插管时长、年龄和性别等各方面的
咽模式的恢复。（4）咽部冷刺激：嘱患者采取半卧位 / 座位， 影响。早期可以通过科学的风险筛查工具对患者进行吞咽障
采用棉签蘸冰水后刺激患者的口咽部，增加敏感性。（5）语 碍的评估，并据此进行早期预防及干预，包括膳食结构调整
言训练。 及补偿策略、吞咽功能训练和神经电刺激等，可有效减少气
5.2.2 门德尔松（Mendelsohn）手法治疗 对于喉抬高受损、 管插管 PED 的发生率，对患者康复具有重要意义。
舌头运动减弱或食管上括约肌开口功能障碍的患者，可以采 作者贡献：何月月、刘欢进行文章的构思与设计，撰写
用门德尔松手法 ［38］ 。如果患者喉部可以活动，治疗师将示指 论文；田永明、杜爱平、徐禹进行文章的可行性分析；何月月、
置于甲状软骨上，中指置于环状软骨，感受吞咽时患者的喉 徐禹、景雯雯进行文献 / 资料收集及整理；徐禹、景雯雯进行
