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           激可能会产生局灶性溃疡或触发局部炎症；（2）神经疾病导                         发现，女性患者较易出现拔管后吞咽困难，是男性的 2.0~2.7
           致的肌肉无力；（3）喉感觉功能减弱；（4）感觉障碍；（5）                       倍，分析原因可能是女性激素水平变化较大、黏膜抵御创伤
           胃食管反流；（6）呼吸和吞咽不同步。                                  能力比较差和喉径较小        ［19］ 。但目前也有研究认为性别并不是
           2 PED 的流行病学                                         PED的危险因素，关于性别因素的影响，目前尚有较大争议                 ［20］ 。
               2010 年，一项包含 14 项研究及 3 520 例患者的系统综述              3.5 其他 PED 还受基础疾病、疾病并发症、插管次数和气
           结果发现，PED 的发病率为 3%~62%        ［3］ 。随后，一项回顾性          管插管型号等其他方面的影响。气管插管前合并脑血管病、
           观察队列研究结果显示 PED 的患病率高达 84%           ［10］ 。万娜等 ［11］  糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心肌梗死、充血性心
           通过调查发现 ICU 内 PED 的发生率高达 64.1%。PED 患者 90             力衰竭、肾功能不全等是 PED 发生的危险因素             ［21-22］ 。例如：
           d 内死亡率超过 9.2%，严重增加社会医疗负担及家庭照顾负                      糖尿病患者存在血糖控制不良时，会表现出更加严重的机械
           担 ［12］ 。以上结果显示，PED 的发生率处于较高水平，目前国                   损伤性溃疡；而意识障碍的患者（如昏迷），由于舌部肌肉
           外已在该领域有相对成熟的研究，而国内目前文献获得的流                          和吞咽肌群萎缩，易出现 PED。SKORETZ 等           ［3］ 发现脓毒血
           行病学数据还不足，仍然需要更多的研究来确定我国 PED 的                       症也是 PED 的危险因素。插管次数 >1 次的患者与首次插管
           发生现状。                                               患者相比，PED 发生率高 2.78 倍，可能是由咽部黏膜机械性
           3 PED 的影响因素                                         损伤造成局部硬化所致        ［23-24］ 。气管插管型号与患者吞咽障碍
           3.1 解剖因素 既往研究者将 PED 的原因分为遗传解剖因                      严重程度相关，气管插管型号越大的患者可能更容易发生吞
           素、医源性因素、患者基础疾病因素 3 类            ［13］ 。在解剖层面，        咽障碍。
           插管本身可能对口、舌、牙齿、咽喉等造成物理损伤，长期                          4 PED 的风险筛查
           气管插管必然会对咽喉部肌肉和组织造成压迫，并可能发生                          4.1 仪器辅助检查
           医疗器械相关压力性损伤，此外带管过程中气囊可能会压迫                          4.1.1  电 视 X 线 透 视 吞 咽 功 能 检 查（video fluoroscopic
           喉返神经，这一系列因素可能会导致吞咽障碍甚至误吸的发                          swallowing study，VFSS） VFSS 作为吞咽功能评估方式中的
           生 ［14-15］ 。此外，研究发现，PED 还包括预先存在的吞咽困难、                “金标准”，可以看到患者的吞咽过程，全方位评估吞咽功
           局部恶性肿瘤、影响吞咽道解剖结构的相关手术以及意识障                          能，还能够及时有效地判断患者是否出现误吸                ［25］ 。缺点为：
           碍等 ［12］ 。                                           该评估建立在专业设备检查的基础上，需要把患者转运到放
           3.2 隐匿性误吸 MCINTYRE 等     ［16］ 发现 36% 的 PED 患者存      射科，由影像科医师进行评估，检查时存在误吸钡剂的风险，
           在隐匿性误吸，由于该类患者活动能力差、大多处于仰卧位                          还存在放射线暴露的风险。因此推广性较差，难以广泛开展，
           且口腔环境较差，这均是吸入性肺炎的高危因素。但由于意                          而用于危重患者 PED 的评估时，不仅需考虑患者检查所存在
           识障碍，插管导致的言语障碍和镇静镇痛等各方面的影响，                          的风险，还需考虑因为转运增加不必要的病情变化的风险，
           隐匿性误吸在 ICU 危重患者拔管后的识别较为困难。因此吞                       因此可能不适用于危重患者。
           咽功能的影响还受隐匿性误吸识别的影响，通过正确识别隐                          4.1.2  纤 维 鼻 咽 喉 镜 吞 咽 功 能 检 查（fiberoptic endoscopic
           匿性误吸，不仅可以及早干预以减少患者的肺炎发生率，还                          examination of swallowing，FEES）或纤维鼻咽喉镜吞咽功能
           可以帮助医护人员及早进行吞咽评估，据此制定干预措施改                          检查合并感觉测试（flexible endoscopic evaluation of swallowing
           善吞咽功能状态。                                            with sensory testing，FEESST） FEES 能够直接通过内镜窥
           3.3 插管时长 一些研究结果表明，插管时间的延长会增加                        视到咽喉部的吞咽活动，虽然能够实现床旁评估，但必须配
           PED 的风险，48 h 是一个重要的时间节点，但关于长时间气                     备专业设备和人员，还需要有创通过鼻腔插入纤支镜，且只
           管插管（>48 h）和短时间气管插管（<48 h）与 PED 的关系                  能看清内镜检查到的部位，对吞咽功能的全面检查还是存在
           还未明确   ［17］ 。气管插管时长 >8 d，并在 PED 患者彻底恢复              限制 ［26］ 。FEESST 则是采用在短时间内将空气吹向声门上黏
           吞咽功能的平均时间是出院后 6 个月，但症状可能会持续长                        膜以评估声带内收功能，目的是通过感觉测试吞咽功能。但
           达 5 年，并与 ICU 住院时长有直接关系。另外，机械通气的                     FEES 与 FEESST 在危重患者中的有效性研究均缺乏，是否能
           时长也是 PED 的原因之一，当长期插管患者还需要进行机械                       有效评估危重患者的 PED 还有待继续研究。
           辅助通气时，管道会压迫患者的咽喉部位，出现黏膜变性和                          4.1.3 床旁超声吞咽功能检查 LEE 等        ［27］ 通过队列研究证实
           水肿，增加局部组织凋亡或坏死的速度，患者在生理结构遭                          超声检查在脑卒中患者床边筛查吞咽障碍的有效性，超声检
           受破坏后，失去生理反射功能，还可能出现进食恐惧等心理，                         查可有效测量吞咽过程中舌骨 - 甲状软骨间距（hyoid-larynx
           可继发吞咽障碍。                                            approximation，HLA），即舌骨和甲状软骨之间的距离。检
           3.4 年龄和性别 有研究发现，30 岁以后 PED 的发生率逐渐                   查时需要患者进行一次完整的吞咽动作（3 ml 温水），超声
           增加，>55 岁则会明显增加       ［18］ 。分析原因可能是随着年龄增             捕捉并储存吞咽的动态图像。完毕后采用回放功能准确测量
           加，机体新陈代谢下降，组织生长和凋亡不能达到平衡状态，                         HLA 的最大值（maximum hyoid-larynx approximation，MHLA）
           因此插管的刺激会破坏组织结构，但其恢复较慢，更容易造                          与 最 小 值（minimum hyoid-larynx approximation，NHLA），
           成咽喉部的“内压力性损伤”，加速 PED 产生。此外，研究                       其差值为舌骨甲状软骨缩短距离（hyoid-larynx approximation
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