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           妊娠是否可行。不可行的 IUP：超声表现为无胚妊娠、流产                        的可见 IUP 被归类为高风险      ［14］ 。
           或妊娠产物残留。（2）失败的 PUL（failed PUL，PULF）：                2.2 HCG 及 HCG 比值 HCG 是 PUL 随访中应用最广泛的生
           妊娠的自然结局为 HCG 阴性，但妊娠的确切位置（即 IUP 或                    物标志物。单一血清 HCG 不能用于预测 PUL 的结果。通常
           EP）无法确定。初次检查后未发现 IUP，44%~69% 的 PUL 常                根据血清 HCG 超声阈值，诊断正常 IUP。血清 HCG 超声阈
           见的结果是妊娠的自然消退，HCG 在没有任何干预的情况下                        值即当血清 HCG 水平超过一特定界值时超声检查可显示正常
           降至 0 ［7］ 。生化妊娠（biochemical pregnancy）即发生在妊娠         IUP。既往 HCG 阈值设定为 1 500~2 000 mU/ml。如果 HCG 分
           5 周内的早期流产，是指精子和卵子结合后未能成功输送到子                        别为 1 500 mU/ml 和 2 000 mU/ml，则显示妊娠囊的概率分别
           宫腔内着床且随着月经一起流产的现象。临床上表现为血清                          为80.4%和91.2% ［15］ 。在PUL中，HCG为2 000~3 000 mU/ml时，
           HCG>3 mU/ml 或者尿妊娠试验阳性，但超声检查宫腔内外均                    IUP 发生率约为 2%；HCG>3 000 mU/ml 时，IUP 发生率约为
           未见到孕囊，然后妊娠状态自然终止。随着辅助生殖技术的                          0.5% ［16］ 。近年来，HCG 超声阈值予以提高，美国妇产科医
           广泛应用，生化妊娠的高发生率日益受到关注。目前生化妊                          师学会（ACOG）将 HCG 为 3 500 mU/ml 作为阈值，以避免潜
           娠的归类不明确，生化妊娠又称为 PUL、隐匿性流产、妊娠                        在的误诊以及可能的正常 IUP 终止         ［17］ 。高于 HCG 超声阈值
           丢失 ［8-10］ 。生化妊娠的处理关键是确定妊娠部位，目前尚无                    不可见妊娠囊的原因有多胎妊娠、检查者的经验、超声分辨
           特定的处理方法。生化妊娠最重要的处理阶段是确保 HCG 水                       率、肥胖、子宫肌瘤、子宫内膜息肉以及实验室使用的 HCG
           平下降到无法检出以确定排除 EP，同时应尽量使患者的心理                        标准 ［18］ 。
           负担最小化。（3）EP：PUL 不应被认为是 EP 或 EP 的同义词，                    超声检查没有明确的 IUP 或 EP 证据时，需重复检测
           除非有其他证明。7%~20% 的 PUL 会在超声检查或诊断性                     HCG，通常在间隔 48 h 再次测量。HCG 在 48 h 与 0 h 血清滴
           手术后被确诊为 EP     ［7］ 。（4）持续性 PUL（persistent PUL，      度的差异称为 HCG 比值，是 PUL 患者随访的常用观察指标。
           PULP）：血清 HCG 轻微升高或处于稳定期，超声未确定孕囊                     正常 IUP，48 h 内血清 HCG 水平至少会增加 53%~66%；48 h
           位置，即 PULP。这些病例通常是较小的 EP，超声无法检测到，                    HCG 增加 >66%（HCG 比值 >1.66）高度提示可行的 IUP；48 h
           或者妊娠产物残留在滋养细胞活跃的子宫腔内                ［11］ 。PULP 结    内增加 <53% 可能是早孕失败或 EP；48 h 内增加 >53%，
           果有以下情况：不可见 EP：子宫排空后 HCG 增加。治疗的                      HCG 水平 >3 500 mU/ml，并且仍然没有 IUP 的证据，则极
           PULP：在未通过超声、腹腔镜或子宫排空确认妊娠位置的情                        有可能发生 EP；如果 HCG 增加≤ 66%（HCG 比值≤ 1.66）
           况下使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。缓解的 PULP：这               或减少≤ 13%（HCG 比值≥ 0.87），那么 EP 和 PULP 的发
           种类型出现在预期的处理或子宫排空后，组织病理学无绒毛                          生率增加；HCG 滴度下降提示妊娠未进展，HCG 下降 >13%
           组织的证据，HCG 转为阴性。组织学 IUP：组织病理学发现                      （HCG 比 值 <0.87） 提 示 PULF， 灵 敏 度 为 92.7%〔95%CI
           子宫内膜绒毛组织。                                           （85.6%，96.5%）〕， 特 异 度 为 96.7%〔95%CI（90.0%，
               临床为合理化 PUL 的管理，通常将 PUL 分为低风险（IUP                99.1%）〕 ［19］ 。
           和 PULF）和高风险（EP 和 PULP）      ［12］ 。这种风险分层的目              为探索更加方便和经济的检测方法，有学者将肌酐校正
           的是使低风险 PUL 的患者避免不必要的随访和干预，同时将                       后的尿HCG比值〔尿HCG浓度（pmol/L）/尿肌酐浓度（mmol/L）〕
           随访重点集中在高风险 PUL 患者。                                  用于 PUL 的研究，结果表明，肌酐校正后的尿 HCG 比值对于
           2 随访                                                区分 IUP 和 PULF 较好〔受试者工作特征曲线下面积（AUC）
               PUL 不是一种诊断，因此应对患者进行随访，直至确诊。                     为 0.83~0.84〕，在区分低风险和高风险 PUL 方面具有适度的
           虽然在 PUL 的定义和分类方面存在共识，但 PUL 后续评估方                    临床效用（AUC 为 0.69）    ［20］ 。然而，目前的结果并不推荐
           案缺乏。在 PUL 随访中，生物标志物常用于临床，帮助确定                       在 PUL 的临床管理中使用肌酐校正后的尿 HCG 比值。
           妊娠的位置和胚胎生存能力。临床应用和验证的有效的生物                              虽然临床常应用 HCG 和孕酮，但许多生物标志物已被研
           标志物是孕酮和血清 HCG。除此之外，数字预测模型及超声                        究作为 PUL 的预测因子，例如：肌酸激酶、血管内皮生长因
           检查也应用于 PUL 的随访。                                     子、激活素 B、白血病抑制因子、妊娠相关血浆蛋白、甲胎蛋
           2.1 孕酮 孕酮是成功妊娠和无效妊娠的有效鉴别指标，但                        白、激活素 A、无细胞胎儿 DNA、雌二醇、松弛素、抑制素
           在区分 EP 和自然流产方面的预测准确性较差。孕酮 <5 μg/L                   A、癌胚抗原 25、白介素 6、白介素 8 和肿瘤坏死因子。但
           被诊断为无效妊娠，>20 μg/L 与正常 IUP 相关，然而多数 EP                研究结果表明，单一的生物标志物不能够确定 PUL 的风险程
           的孕酮为 5~20 μg/L。孕酮用于评估妊娠生存能力，但不能预                    度 ［21-23］ 。
           测 PUL 的位置。一项前瞻性研究评估 252 例孕酮 <10 nmol/L              2.3 数字预测模型 近年来，多项式逻辑回归数字模型已应
           的患者发现，PULF 阳性预测值为 98.2%〔95%CI（96.8%，                用于预测 PUL 的风险程度，以利于 PUL 的诊断及治疗。常
           99.7%）〕 ［13］ 。孕酮有助于识别 PULF，因其被归类于低风                 见的模型为 M4 风险预测模型和 M6 风险预测模型。M4 风险
           险的 PUL，故可减少检查和随访天数。选择孕酮为 10 nmol/L                  预测模型是基于初始 HCG 和 HCG 比值的逻辑回归模型。在
           作为阈值需要权衡，因其与更多的 EP 被错误归类为低风险有                       M4 风险预测模型中插入 HCG 值可以计算 PUL 转为 EP、IUP
           关。另一方面，黄体酮使用的增加导致阈值降低，绝大部分                          或 PULF 的风险，是预测 EP 结局的较佳方法           ［24］ ，且能很好
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