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           地鉴别 PULF 和 IUP。如果该模型估计 EP 的风险率为 5%，                 73%~93%，与孕龄和超声医师的经验有关            ［30］ 。
           则估计风险率 >5% EP 为高风险。低风险患者在 2 周内进行                    3 治疗
           尿 HCG 检测（其中 PULF 的风险大于 IUP 的风险）或 1 周内                   虽然 PUL 最终的诊断是早期可行的 IUP、流产或者 EP，
           TVUS 检查（IUP 的风险大于 PULF 的风险）。对于高风险患者，                但对于何时或是否需要干预以明确诊断，临床尚无共识                   ［31］ 。
           每 48 h 测量 1 次血清 HCG 和 TVUS 检查。                      FLYNN 等 ［32］ 建议通过是否有妊娠愿望的关键因素来指导
               M6 风险预测模型是在 M4 风险预测模型基础上进行改进，                   患者的管理。对于期望妊娠患者进行谨慎的保守治疗，意外
           对于 EP 预测及 PUL 的分类优于 M4 风险预测模型            ［25］ 。M6   妊娠患者采取适当的主动管理。一项多中心随机对照试验为
           的预测因子是初始 HCG、HCG 比值和初始孕酮。此外，该模                      PUL 患者采取预期管理和主动管理（包括吸宫术及 MTX）的
           型还提出了两步分诊策略（2ST），以利于 PUL 的管理。如                      优劣的循证治疗提供指导         ［33］ 。
           果初始孕酮≤ 2 nmol/L，第 1 步将 PUL 归类为 EP 的低风险，             3.1 期待治疗 对于有妊娠愿望或不确定妊娠的患者，只要
           2 周后进行尿 HCG 检测以确认阴性结果。反之，建议在 48 h                   血流动力学稳定，应该对 PUL 进行预期管理，其目的是在密
           复查 HCG。第 2 步与 M4 风险预测模型相似，对于 EP 的预测                 切监测下保证患者的安全，同时减少中断妊娠的可能性。但
           风险≥ 5% 时，则使用 HCG 比值对无风险评估的患者进行分                     应告知期待治疗中患有 EP 及其相关并发症的风险               ［12］ 。目前
           类。如果 HCG 比值为 0.87~1.66，则患者被划分为 EP 的高危               仍然基于血清 HCG 超声阈值、HCG 在 48 h 内变化以及可能
           人群；如果 HCG 比值 <0.87，则 PUL 被归类为 PULF；如果               出现的症状和体征进行处理。病情稳定且有低至中度 EP 风险
           HCG 比值 >1.66，则 PUL 被归类为 IUP。M6 风险预测模型的              的患者应在 48 h 内再次检测 HCG。如果 HCG 适当升高，则
           两步方案有效地将多数 PUL 女性划分为低 EP 风险人群，在 2                   可以继续检测，直至 HCG 为 2 500~3 500 mU/ml，此时应进行
           次就诊后尽量减少对这些患者的随访            ［26］ 。由此可知，使用数          TVUS 检查，以确定 IUP。若 HCG 下降 >50%，妊娠很可能自
           学预测模型预测 PUL 结果并尽量减少后续评估和实验室检查                       行结束，每隔 7 d 检测 HCG。4 d 内 HCG 下降 85% 或 7 d 内
           的次数为临床随访提供了便捷；然而，仍需在多中心和不同                          下降 95% 可以排除 EP，此类患者不需再监测。如果 HCG 下
           人群中进行大样本随机试验验证这些数学预测模型。                             降 <50%，应积极处理，因为可能为 EP。正常妊娠 HCG 在 48
           2.4 超声检查 超声检查常用于评价和管理 PUL，是确定早                      h 至少要增加 33%   ［34］ 。如果 HCG 在 48 h 内上升 <33%，应
           期妊娠位置的最佳检查方法。TVUS 检查优于经腹超声检查。                       告知患者 EP 的可能性极大。也有少见但可能的异常情况，即
           在伦敦进行的一项研究表明，TVUS 检查可以确定 91.3% 的妊                   尽管 HCG 趋势异常，结果是正常妊娠           ［35］ 。当患者愿意继续
           娠位置，其中 89.6% 诊断为 IUP，1.7% 诊断为 EP，8.7% 诊             妊娠，即使 HCG 趋势异常，也可以谨慎选择保守治疗，详细
           断为 PUL。单独 TVUS 检查诊断 EP 的灵敏度为 73.9%，特异               告知风险，并严格监测。
           度为 98.3% ［18］ 。对于 PUL，不推荐单独进行 TVUS 检查。附             3.2 MTX 治疗 MTX 已被用于治疗临床稳定的 PULP 以及
           件有时可能位于较高的位置，需要结合经腹部超声检查才能                          可疑 EP。使用 MTX 对 PULP 进行经验治疗可以最小化手术
           显示和识别    ［18］ 。                                     干预，是某些情况下 EP 的一线治疗选择。OZYUNCU 等               ［36］
               IUP最初超声声像是一个位于宫腔蜕膜偏心位置的小囊，                      研究发现，MTX 在 PUL 和输卵管妊娠治疗的成功率分别为
           然后演变成囊被 2 个同心圆的回声环包围，称为双蜕膜征。                        95% 和 61.1%。VAN MELLO 等 ［37］ 随机选取 73  例 HCG ≤ 2
           妊娠 5 周双蜕膜征消失，超声检查可见卵黄囊。一般在妊娠                        000 mU/ml 的 EP 及 PUL 患者进行 MTX 或期待治疗，结果表
           6 周通过 TVUS 探查到胎芽。超声检测到胎心搏动，可以确诊                     明 MTX 可以安全有效地治疗 PUL，但 MTX 治疗并不优于期
           IUP。患有子宫肌瘤或体质指数（BMI）较高患者，确定 IUP                     待治疗。为防止化疗药物的过度使用，对于没有显像的 EP，
           可能被推迟，巨大子宫肌瘤时可考虑 MRI 检查，但需要权衡                       期待治疗可能是最佳策略，以减少成本和药物不良反应。
           使用钆造影剂的潜在风险        ［27］ 。                           FRIDMAN 等 ［38］ 报道多数疑似 EP 的患者缺乏明确的 EP 超
               早孕流产是指妊娠期 <12 周的无效妊娠，可细分为无胚                     声特征，此种情况应推迟使用 MTX，以防止对 IUP 患者使用
           妊娠和有胎妊娠。早期妊娠损失发生在 25% 的妊娠试验阳性                       MTX。美国的一项研究发现，当超声显示 PUL 和 HCG 超声阈
           和至少 10% 的临床认可妊娠后        ［19］ 。早期妊娠损失包括以下            值超过参考范围时，88.3% 的医生建议选择干预治疗前复查
           情况 ［28］ ：平均孕囊直径 >25 mm，无胚胎；顶臀长 >7 mm，               HCG。当超声和 HCG 检测显示不可行妊娠时，36.5% 会提供
           无胎心搏动；超声证实妊娠囊 14 d 以上但没有卵黄囊；妊娠                      刮宫，31.3% 会提供 MTX 治疗    ［39］ 。INSOGNA 等 ［40］ 研究发现，
           囊出现 11 d 以上、有卵黄囊而无胎心；之前出现妊娠囊或卵                      当 PUL 患者 HCG 高于超声阈值时，89.2% 的患者不会被干预
           黄囊确认 IUP 患者阴道出血后子宫腔无卵黄囊或妊娠囊。                        治疗。当检测到不可行妊娠时，MTX 和子宫排空术治疗结果
               超声诊断 EP 的明确证据依赖于特征性的宫外影像，以                      间无统计学差异。上述研究结果表明，对于 PUL 的治疗并没
           及没有明确的 IUP 证据。超过 60% 的 EP 表现为与卵巢分离                  有达成共识，期待治疗、药物或手术治疗无优劣区分。由于
           的不均匀肿块；约 20% 呈高回声环；13% 宫外有明显的妊娠                     化疗药物的致畸可能，对于有生育要求患者谨慎使用 MTX，
           囊，有或无胎芽      ［29］ 。因很难与黄体的典型表现区分，明确                 并建议患者在接受 MTX 治疗至少 3 个月后再次妊娠。
           诊断有时是困难的。超声发现低回声积液而没有双蜕膜征或                          3.3 手术治疗 手术治疗即组织病理学检查，以确认子宫腔
           没有明确的卵黄囊，不能排除 EP。TVUS 诊断 EP 的灵敏度为                   内是否存在滋养细胞或绒毛组织。常用诊断性刮宫术 / 吸宫
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