Page 10 - 2022-06-中国全科医学

http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn ·647·

关测量参数，如 WC、WHR 和腰围身高比也与心力 亡风险均低于安慰剂组患者 ［51］ 。
衰竭风险独立相关 ［25，43］ 。与射血分数减低心力衰竭 晚期心力衰竭通常被认为是减肥手术的禁忌，但
（HFrEF）相比，较高的 BMI 与射血分数保留的心力 一些小规模的临床研究表明，在合并肥胖的心力衰
衰竭（HFpEF）的风险相关性更强 ［44］ 。研究表明， 竭患者中实施减肥手术，左心室功能、心肌的力学
超重和 1 级肥胖患者的 HFpEF 风险分别高出 38% 和 功能得到改善 ［46，52-53］ 。最近的一项回顾性研究也表
56%，且独立于其他心血管危险因素 ［45］ 。 明，在有心力衰竭病史的患者中，减肥手术减少了
4.2 临床管理和治疗 心力衰竭的治疗中也存在肥 因心力衰竭住院的次数 ［54］ 。3 级肥胖是心脏移植的
胖悖论。在 HFrEF、HFpEF 以及急性失代偿期心力 相对禁忌证，接受心脏移植的肥胖患者比正常体质
衰竭患者中均观察到超重或 1 级肥胖的心力衰竭患者 量的心脏移植患者有更高的急性排斥反应和更高的 5
比正常 BMI 心力衰竭程度相似的患者有更好的临床 年死亡率 ［55］ 。肥胖尚未被普遍认定为左心室辅助器
结果，且在 HFrEF 中更为明显 ［46］ 。类似的，BMI、 植入的禁忌证。对于正在使用左室辅助装置并等待心
WC、体脂率等肥胖相关指标增高也与心力衰竭良好 脏移植的肥胖心力衰竭患者来说，其需要通过各种
的临床结果相关，其中，腰围增大在单因素分析中与 科学的手段包括热量限制、体育锻炼，甚至减肥手术，
较好的临床结局相关，而在多因素分析中则与较差的 以实现体质量减轻、身体功能恢复、左心室功能改善，
临床结局相关。与正常体质量心力衰竭患者相比，肥 从而提高心脏移植的成功率。虽然最近的心力衰竭指
胖的心力衰竭患者脑钠肽水平更低 ［25，43，47］ 。另一方面， 南没有强调减重，但这些指南也认识到与严重肥胖相
心力衰竭患者的心外膜脂肪组织含量低于正常人群， 关的高风险，因此控制体质量，尤其是阻止肥胖向 2、
而心力衰竭患者中，心外膜脂肪组织较低与心力衰 3 级进展是非常必要的 ［47］ 。
竭死亡率较高相关，这是肥胖悖论的另一种体现， 5 肥胖与心律失常
可能表明一定的脂肪储备有助于提高心力衰竭患者 5.1 心源性猝死（SCD） BMI 每增加 5 个单位，
的生存率 ［48］ 。 患 SCD 的风险增加 16%，肥胖已被确定为 SCD 最常
目前，很少有证据表明心力衰竭患者体质量减轻 见的非缺血性原因，其中腹型肥胖与 SCD 相关性更
能带来更好的主要临床结果。但减肥可以减轻症状， 高 ［56］ 。轻度和中度肥胖均会增加室性心动过速和心
改善生活质量和其他疾病状况，如睡眠呼吸暂停或 室颤动的发生率，其机制可能与肥胖导致的左心室
糖尿病。此外，肥胖的晚期心力衰竭患者的体质量 肥厚、左心室舒张功能障碍和复极化异常有关。QRS
减轻可提高患者接受其他积极干预，如左心室辅助 波分裂在肥胖患者以及肥胖介导的 SCD 中很常见，
装置植入和心脏移植等。体力活动和体能水平在减 提示心室的异构传导也是SCD重要的独立预测因子。
缓心力衰竭的发展方面有重要影响，无论 BMI 如何， 鉴于 SCD 造成的死亡约占总心血管疾病死亡人数的
保持一定体能水平的心力衰竭患者预后更好。因此， 一半，减少肥胖患者可以减轻 SCD 的公共卫生负担。
对于心力衰竭的肥胖患者，应以改善体质为目标， 更重要的是，随着患者体质量的增加，在发生心搏骤
增加运动训练。老年肥胖人群的心力衰竭风险更大， 停时，患者胸部按压和气道保护的效果可能会减弱。
需要制定有效的策略来维持体质量和改善心功能， BMI 的增加也与较高的胸阻抗相关，同时还会降低除
而非减肥。 颤的成功率。严重肥胖与住院心搏骤停患者死亡率
虽然目前有许多药物适用于减肥，但只有奥利司 增高相关 ［57］ 。
他治疗心力衰竭合并的肥胖具有一定疗效和安全性。 5.2 心房颤动 BMI 与老年心房颤动的发生有很强
同时新型降糖药物在治疗肥胖和心力衰竭上也显示 的相关性。BMI 每增加 5 个单位，心房颤动发生风
出一定优势。胰高血糖素样肽 1（GLP-1）激动剂（如 险增加约 29%，术后心房颤动风险增加 10%，消融
利拉鲁肽）和钠 - 葡萄糖共转运体 2 抑制剂（SGLT2） 后心房颤动风险增加 13% ［58］ 。肥胖会导致心房结构
已证明能减轻体质量、减少心力衰竭住院率及心血 和传导路径的重构从而诱发心房颤动。与正常体质
管疾病死亡率 ［49-50］ 。这些药物试验目前正在进行中， 量的个体相比，肥胖患者左心房压力和容积明显更
研究结果将在未来 5 年内公布。近期还有报道显示， 高且有明显的左心房重构和收缩能力受损。肥胖不
在超重 / 肥胖和 HFrEF 患者中，无论是否患有糖尿病， 仅促进了心房颤动的发病，还促进了心房颤动的进
服用达格列净的患者心力衰竭恶化及心血管疾病死 展。研究表明 1 级肥胖阵发性心房颤动患者发展为