Page 9 - 2022-06-中国全科医学
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           物减重 5~10 kg，而手术减重 10~40 kg），说明短期                    死亡率高于 BMI 正常患者         ［34］ 。
           的、程度较低的减肥不足以完全克服长期肥胖给血                              3.5 肥胖与抗血小板治疗 肥胖患者服用抗血小板
           管系统造成的有害影响。Look AHEAD 是 2 型糖尿病                      药物后会出现不同程度的血小板高反应性，导致抗
           患者治疗肥胖时改变生活方式的大型临床试验之一，                             血小板药物不能控制血栓素产生或抑制血小板功能，
           但 9.6 年后未能显示干预组的主要冠状动脉不良事件                          其中肠溶阿司匹林在肥胖患者中引起的高血小板反
           或心血管死亡率显著降低，这可能与干预组在试验                              应性最为严重       ［37］ 。与非肥胖的个体相比，肥胖组的
           结束时体质量减轻有差异有关。但 Look AHEAD 的                        血小板反应性在阿司匹林给药后 1 h 达到高峰并在给
           事后分析显示，减重≥ 10% 的参与者心血管事件显                           药后 24 h 降至谷底，但全程均明显高于非肥胖组                   ［38］ 。
           著减少   ［29］ 。一项对 20 235 例手术和非手术患者的回                  在肥胖患者中，使用氯吡格雷和普拉格雷也能观察
           顾性研究显示，减肥手术与大血管疾病（心血管疾                              到类似效应，但普拉格雷血小板高反应性较氯吡格
           病的首次发生或脑血管事件）发生率降低相关，尤                              雷轻。替格瑞洛是否引起肥胖患者血小板高反应性
           其与心血管疾病不良事件〔急性心肌梗死、不稳定                              目前无相关报道。值得注意的是，与肥胖合并代谢
           型心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动                            综合征患者相比，肥胖无代谢综合征患者对抗血小
           脉旁路移植术（CABG）〕的发生率降低相关                    ［30］ 。     板的反应良好，与非肥胖患者的反应相似，提示肥
           3.4 肥胖与 PCI CathPCI 研究对 83 861 例极端肥胖                胖对血小板影响与其引发的代谢紊乱相关。目前暂
           和正常体质量患者 PCI 的住院结果进行分析，结果显                          无关于肥胖患者抗血小板治疗推荐的剂量调整。
           示肥胖与较高的死亡率和较低的出血率独立相关                      ［31］ 。   3.6 肥胖与 CABG 肥胖对 CABG 后死亡率的影响
           另一项研究纳入了 227 042 例患者，包括心肌梗死                         目前还没有一致的观点。一项基于胸外科医师协会
           后患者，其中 37.2%（n=84 479）为肥胖患者，7.4%                    数据库（559 004 例在 1997—2000 年接受孤立 CABG
           （n=16 730）为重度肥胖患者，重度肥胖患者与超重                         治疗的患者）的分析显示，中度肥胖患者（BMI>35
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           患者相比，有更多的造影剂肾病、需要透析的肾病                              kg/m ）比 BMI 为 18~35 kg/m 的患者住院死亡的风险
           和血管并发症（绝大部分为股动脉）                 ［32］ 。             更高  ［39］ 。但一项回顾性多中心队列研究却显示了肥
               短期来看，肥胖反而是 PCI 术后生存率升高的相                        胖的潜在保护作用，与 PCI 相似，BMI 与 CABG 后
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           关因子。英国心血管干预协会注册报告了 345 192 例                        30 d 死亡率关系曲线也呈“U 型”，BMI<20 kg/m 和
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           接受 PCI 患者的不良住院结果和死亡率，结果显示                           >40 kg/m 的人群死亡率最高，而 BMI 在 30 kg/m 左
           PCI 术后 30 d 内出现肥胖悖论现象，BMI ≥ 25 kg/m            2    右的人群死亡率最低          ［40］ 。这也说明一定程度的肥胖
           的患者死亡率较低         ［33］ 。且无论患者临床表现是不稳                 有助于在严重心血管事件发生时减少储备不足导致
           定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死或 ST 段抬高                         的心脏性恶病质的可能性。
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           型心肌梗死，与正常体质量相比，BMI>25 kg/m 均                            而肥胖对 CABG 后远期生存率影响的研究结果目
           是 PCI 术后 5 年生存率升高的独立预测因素                  ［30］ 。    前尚无定论。但已有研究证实肥胖会增加肾衰竭、
           APPROACH 研究也报告了肥胖悖论现象，30 258 例                      呼吸衰竭、心律失常（尤其是心房颤动）、创口感
           PCI 患者中，超重或肥胖患者的 PCI 术后 6 个月死亡                      染等术后并发症的发生率。在一项针对 CABG 患者
           率较 BMI 正常的患者更低         ［34］ 。                       的大型队列研究中，腰围独立于 BMI，与术后心房颤
               长期来看，与肥胖患者相比，BMI 偏低的患者                          动、延长机械通气和再插管时间、肾衰竭和术后肾
           PCI 术后心血管事件发生率更高。一项包括 11 项前                         脏替代治疗、血流感染、胸骨创口感染、加护病房
           瞻性 PCI 研究的 23 181 例患者的研究发现，主要不良                     和住院时间呈正相关          ［41］ 。
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           心血管事件发生率在 BMI<18.5 kg/m 的人群中更高，                     4 肥胖与心力衰竭
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           并在 BMI>30.0 kg/m 的患者中下降        ［35］ 。最近一项对          4.1 肥胖对心功能的影响 肥胖是高血压、心血管
           865 774 例接受 PCI 或 CABG 患者的研究表明，BMI                  疾病和左心室肥厚的主要危险因素，特别是对左心
           与 PCI 术后死亡率及主要不良心血管事件的关系呈现                          室舒张功能有潜在的不良影响。一项包含 5 881 例患
           “U 型”曲线，当 BMI 极高时患者 PCI 术后死亡率                       者的研究显示，调整了其他危险因素后，全 BMI 范
           也上升   ［36］ 。APPROACH 研究中登记的患者信息显示，                  围内平均 BMI 每增加 1 个单位，心力衰竭发病率在
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           3 级肥胖（BMI>40 kg/m ）患者 PCI 术后 5 年和 10 年              男性中增加 5%，在女性中增加 7%              ［42］ 。其他肥胖相
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