Page 8 - 2022-06-中国全科医学
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                                                       ［8］
           死亡率越高，BMI 正常的人群也同样存在上述情况 。                          3.3.1 肥胖悖论 肥胖患者发生心血管疾病的年龄
           BMI 和 WC 超过参考范围的时间（以年计算）比单纯                         更小，患心血管疾病的比例更大，平均寿命比正常
           的数值更能准确预测肥胖人群的冠状动脉疾病风险。                             体质量的人短。但是对于有症状的心血管疾病患者，
           冠状动脉微血管病变也与较高 BMI 独立相关                  ［21］ 。在     超重和肥胖并不是心血管疾病 10 年内不良预后的
           前瞻性研究中，通过减肥手术减肥可改善冠状动脉                              危险因素，这种矛盾被称为肥胖悖论。这种现象在
                                                                                                 2
           微血管功能     ［22］ 。                                    超重和 1 级肥胖（BMI 30.0~34.9 kg/m ）人群中尤其
               但也有研究表明，没有代谢综合征的肥胖与心肌                           明显，而在更严重或病态肥胖人群（2~3 级肥胖：
                                                                              2
           梗死的发生无关。一项包含 180 万人的 21 项研究的                        BMI ≥ 35.0 kg/m ）中则不显著       ［25-26］ 。其原因可能
           Meta 分析表明，约 50% 的超重和肥胖与冠心病之间                        是轻度肥胖患者不仅在脂肪体质量（FM）上有所增加，
           的联系可以用血压、胆固醇和血糖水平进行解释                      ［23］ 。   同时还伴有去脂体质量（LM）的增加，而研究发现
           3.2 肥胖对冠状动脉疾病诊断的影响 肥胖可影响                            LM 是冠心病的保护因素           ［27］ 。同时轻度肥胖患者营
           患者基线心电图，影响最大运动试验能力（呼吸困难、                            养储蓄更好，更能满足疾病状态下的营养消耗                      ［25］ 。
           机械限制、左心室舒张功能障碍）。因此，其他检                              3.3.2 减重与冠状动脉疾病风险 目前没有研究表
           查方法，如核医学方法、负荷超声心动图或药理负                              明通过改变生活方式减轻体质量可以明显降低心血
           荷和负荷心脏磁共振成像（MRI），可能对评估这一                            管疾病死亡率。药物减重介入试验也尚未显示冠心病
           人群是否发生冠心病有意义。针对肥胖患者冠状动                              发病率明显降低，但接受减肥手术的肥胖患者致死
                                                  ［24］                                                 ［28］
           脉疾病各类诊断及评估方式的优缺点见表 1                       。        性和非致死性心血管事件的发生率显著降低                         ；其
           3.3 临床管理和治疗                                         原因可能是两种方法使体质量减轻的程度差异大（药


                                          表 1 肥胖患者冠状动脉疾病诊断和评估检查的优缺点
                     Table 1 Considerations for use of noninvasive and invasive diagnostic tools for coronary artery disease in patients with obesity
              诊断方式                    优点                           缺点                         注意事项
           非侵入性检查
             心电图         便捷，便宜                          灵敏度、特异度低，受肥胖影响             肥胖可导致心率增快、QRS 间期延长、
                                                                                   QT 间期延长、假阳性的下壁心肌梗死
                                                                                   等心电图改变
             平板运动试验      便捷                             患者可能会因为与心血管疾病无关的 肥胖患者的峰值心率、心率恢复和变
                                                        症状而停止                      时指数均较低
             SPECT       精度高                            有辐射，技术上对体型有限制，肥胖 对于体质量较大的患者〔250~350 磅
                                                        患者常见乳房和膈肌的衰减伪影，相 （113~160 kg）〕，建议采用为期 2 d、
                                                        对灌注显像对三支病变或左主干病变 剂量较大的示踪剂方案，体质量上限
                                                        的检测能力降低                    约为 350 磅（160 kg）
             PET（铷）      较 SPECT 成像效果更好，辐射更小，伪影 对体型有限制                             -
                         和衰减少；可绝对定量冠状动脉血流，适
                         用于三支病变及左主干病变
             负荷超声心动图 便捷，适用于肥胖患者，无辐射，无体质 对操作者要求高，受肺部疾病、乳房 -
                         量 / 体型限制，功能性测试                 大小、肥胖、呼吸运动影响
             负荷心脏 MRI    可准确评估慢性压力负荷和心排血量高的 对体质量、体型等有限制，幽闭恐怖 MRI 台的重量限制为 335 磅（152 kg）
                         复杂心脏效应，肥胖对此项检查影响小              症患者不适用
             心脏 CT 钙扫描  经济、重复性好，可测定冠状动脉疾病  肥胖可能限制心脏 CT 钙扫描的诊断准 CT 设备的台面重量限制为 350~450 磅
                         程度                             确性和价值，仪器内径对体型有限制           （160~204 kg）
             冠状动脉 CT 增 检测肥胖患者的灵敏度和阴性预测值较高               图像质量、信噪比随 BMI 的增加而下 -
             强扫描                                        降，肥胖患者血管不可评估段的比例
                                                        更高
           侵入性检查
             冠状动脉造影      冠状动脉疾病诊断的金标准                   肥胖患者血管通路不畅，并发症更多， 肥胖患者首选桡动脉通路，桡动脉入
                                                        为达到足够的透视度，肥胖患者和术 路的并发症发生率比股动脉入路低 3
                                                        者需要接受更高的辐射                 倍 ［24］ ；如采用股动脉入路，应使用血
                                                                                   管闭合装置缩短肥胖患者检查至下床
                                                                                   活动时间
             血管内超声       可对斑块负荷、斑块形态（即斑块发展阶 侵入性操作                                  -
                         段、高风险斑块特征）进行体内评估
              注：- 表示无此项内容；SPECT= 单光子发射计算机断层成像术，PET= 正电子发射断层显像，MRI= 磁共振成像
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