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表 3 DA 工具特征 根据信息作出决策，从而提升患者对信息的掌握程度。
Table 3 Characteristics of five patient decision aids
当患者充分理解信息，对自身的情况有了深入地了解后，
工具 工具 内容
作者 主要内容 更加利于患者自主做出决定，而不需要完全参考他人意
形式 载体 形式
MORGAN 等 ［11］ 交互式 光碟 视频 OMT、PCI、CABG 治疗的利弊， 见。同时，DA 在内容上的设计更加简洁明了，生动形象。
视频 以及个体不同治疗方式的风险 第四，6 篇文献均报告了 DA 对患者决策冲突的影
估计
响，但其作用效果并不一致。有研究显示，DA 对患者
HESS 等 ［12，14］ 网页 平板 文字、 胸痛诊断和筛查项目的基本知
图片、 识：包括心电图、肌钙蛋白、 决策冲突的得分并无明显影响，仅在决策冲突的告知
视频 心脏负荷试验，45 d 内 ACS 验 维度和价值澄清维度具有积极作用 ［22］ 。渥太华决策
前概率，后续可供选择项目
COYLEWRIGHT 纸质 纸张 文字、 PCI 和 OMT 的利弊和风险概率 支持框架（ODSF）将决策冲突定义为患者在医疗活动
等 ［13］ 手册 图片 中对将要选择的治疗方案内心的不确定性，其主要来
CASE 等 ［15］ 网页 台式机、笔 文字、 CAD 疾病相关知识，CAD 筛查 源于三个因素：信息缺乏、价值观不明确和压力 ［24］ 。
记本、平 图片、 诊断及治疗方式，风险利弊，
板、iPad 视频 个人风险评估 O'CONNOR ［25］ 教授认为，患者承受的压力是决策冲突
DOLL 等 ［16］ 网页/纸 平板 / 纸张 文字、 CAD 疾病相关知识，不同的治 来源的重要外源性因素，如社会背景、家庭环境、工
质副本 图片 疗方式，每种治疗方式的风险
（视频） 利弊 作状况等。DA 仅能给予患者相关信息，并帮助患者澄
注：CABG= 冠状动脉旁路移植术，ACS= 急性冠脉综合征 清价值观，但其效果是有限的。当患者面临外部的压力
时，决策冲突依然会存在。这提示临床医生，一方面，
进作用。事实上，这也是阻碍 SDM 模式在临床应用的 在 DA 的实施过程中，医生的支持能够帮助患者更好地
障碍之一，若没有足够的证据证明 SDM 改善患者临床 参与决策，实现共同决策 ［26］ ，医生应给予患者更多的
治疗结局的效果优于现行临床决策模式，那么 SDM 的 决策支持；另一方面，社会需要建立强大的社会保障体
临床实践价值还值得考虑 ［19］ 。然而这一观点值得斟酌， 系实现“兜底”，切实解决人民群众“看病贵”的问题，
一方面，SDM 实施前提便是建立在最佳的循证医学证 实现健康脱贫。同时，在中国患者的临床决策，一定程
据之上 ［20］ ，区别在于患者的个体差异会导致不同程度 度上取决于家属的意见，而并非完全依照患者的个人选
的风险感知和选择偏好；另一方面，SDM 概念本身体 择，因此家庭的支持也至关重要。这一点需要更多的研
现对患者自主性的尊重，是知情同意模式的进步，也是 究予以证实。
实践临床伦理的重要途径 ［21］ 。当某种行为本身体现了 第五，在决策参与程度上，本研究中仅 2/3 研究报
人性的道德时，该行为带来的结局也不能单纯的唯结果 告了 DA 对决策参与程度的积极影响。而既往研究显示，
论之。 DA 能够提高患者的决策参与程度 ［22］ 。根据 ODSF 决
其次，对于 DA 对患者决策行为的影响，纳入的研 策参与程度反映的是决策质量，DA 的目标便在于提升
究结果并不一致。相关研究显示，患者更倾向于选择侵 决策质量。但明显并非所有研究达到了这一目标。DA
袭性较小的诊疗方式 ［22］ 。然而，中国的一项研究显示， 的实施需要患者的参与，辅以医生的帮助，有研究证明
在至少一支冠状动脉狭窄≥ 50% 的 5 875 例稳定型冠心 在 DA 干预中医生培训的重要性 ［27］ ，医生很可能是影
病患者中，20% 的患者不适宜行经皮冠状动脉介入治疗， 响决策质量的一个重要因素。DA 作为促进 SDM 实践的
而 16% 需要血运重建的患者却接受了药物治疗，且不 工具，并不能代替医生的工作，而仅是作为辅助工具，
适宜的指征选择多出现在无心绞痛症状的患者中 ［23］ 。 应警惕对 DA 的过度依赖。因此，在我国未来的研究中，
产生这种矛盾的原因可能有两个：一是提示在冠心病的 应该注重医生对患者决策参与程度的重要作用，并将对
治疗中可能存在不规范的现象，医生的信息告知存在误 医生的培训纳入 DA 的研究和应用中。
导之嫌；二是中外差异。本研究纳入的文献中，受试者 最后，在 6 项研究中，DA 形式包括纸质版、视频
均是英美等发达国家，居民的文化观念和健康意识不同， 和网页版。HINSBERG 等 ［28］ 发现，患者更喜欢纸质版 / 视
这一点需要今后的研究予以证实。此外，中国心脏支架 频的形式，虽无显著性差异，但是该组患者的知识水平
费用下降，这又将为患者的决策选择带来更多不确定的 得分明显高于网页版。也有研究显示，网页版的 DA 干
影响，为冠心病的规范诊疗带来更大的挑战。 预效果虽与其他形式类似，但在成本、可读性、可及性
第三，3 篇文献均报告了 DA 对患者知识水平所起 和隐私方面可能优于其他形式 ［29］ 。而TOMKO等 ［30］ 发现，
到的积极作用。在传统的决策模式中，医务人员通过健 在患者接受度方面，社会人口学因素是影响患者使用
康教育将疾病相关知识告知患者，然而信息量大而杂乱， DA 的重要因素，劣势群体使用网页版 DA 可能产生“数
患者无法有效掌握。而 DA 以患者的问题和需求为导向， 字鸿沟”。冠心病患病人群的年龄普遍偏高，且其发病
将相关知识按照决策流程有条理地告知患者，引导患者 和转归通常和社会人口学特征相关联；因此，在设计