Page 14 - 中国全科医学2022-05

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This article explains the characteristics of patients with HFmrEF from the aspects of epidemiology，clinical characteristics，
pathophysiology，and treatment. It is found that HFmrEF is more like a transition between HFpEF and HFrEF patients than a
unique phenotype. Four new drugs in the field of heart failure （ARNI，SGLT-2i，SGC，OM） and atrial septal shunts have
shown different degrees of benefit in the treatment of HFmrEF patients. In the future，more clinical studies on HFmrEF （such
as the HFmrEF subgroup study based on the changing trend of LVEF） are needed to deepen clinicians' understanding and
understanding of HFmrEF，so as to better guide treatment.
【Key words】 Heart failure；HFmrEF；Cardiovascular diseases；ARNI；SGLT-2i；SGC；OM；Review

心血管疾病负担日渐加重，已成为全球重大的公 衰竭患者将从 2018 年的 600 余万人升至 800 余万
共卫生问题，其防治刻不容缓。心力衰竭是心血管 人，而患病率将从 2012 年的 2.4% 上升至 2030 年
疾病管理的“最终战场”，具有患病率高、再住院 的 3.0% ［9］ ，且随着年龄增加患病率明显升高 ［10］ 。
率高、病死率高等特点，防治难度极大。据统计， 一项中国高血压调查 ［1］ 分析了 2012—2015 年入选
全世界有 6 000 余万人患有不同程度的心力衰竭 ［1］ ， 的 22 158 例参与者，发现在≥ 35 岁的成年人中，
我国现有心力衰竭患者约 890 万人 ［2］ 。中国最新 心力衰竭的患病率为 1.3%，较 2000 年增加 44%；
心力衰竭指南 ［3］ 按照左心室射血分数（LVEF）将 HFpEF、HFmrEF 和 HFrEF 患病率分别为 0.3%、0.3%
心力衰竭分为射血分数保留型心力衰竭（HFpEF， 和 0.7%，中 / 重度舒张功能障碍患病率为 2.7%。目
LVEF ≥ 50%）、射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF， 前国内外大部分研究 ［11-13］ 中的 HFmrEF 患者占心力
40% ≤ LVEF<50%）、射血分数降低型心力衰竭 衰竭患者的 7.5%~25.0%，占比较高。
（HFrEF，LVEF<40%）。但目前针对 HFmrEF 的研 中国心力衰竭中心注册研究 ［13］ 和 China-HF 研
究较少，关于 HFmrEF 的说法不一致，其临床特征、 究 ［14］ 共同显示，我国心力衰竭病因中瓣膜病所占比
病理生理学机制、治疗方案、预后等尚不完全清楚， 例逐年下降，居于前两位的病因是冠心病和高血压，
故本文拟对现有的 HFmrEF 研究进展进行分析。 这与既往多项研究结果一致 ［14-15］ ，提示随着我国人
1 HFmrEF 从何而来 民物质生活水平不断提高，诸多慢性病如冠心病、
2012 年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南 高血压、糖尿病的患病率不断上升，疾病本身及其
指出 LVEF 35%~50% 的患者处在“灰色地带” ［4］ ， 并发症所带来的危害也日趋严重。而感染依旧是心

这类患者很可能存在轻度心脏收缩功能下降，2013 力衰竭发作的主要诱因，其次为心肌缺血及劳累。
年美国心脏学院（ACC）心力衰竭指南 ［5］ 中提出 多项大型研究表明，HFmrEF 的总体临床特征介
LVEF 40%~50% 的患者为未明确的中间组，经常由 于 HFpEF 和 HFrEF 之间，但与 HFpEF 患者相比，
于其潜在危险因素和并发症接受和 HFrEF 类似的 HFmrEF 患者更易合并缺血性疾病，主要是冠心病
以指南为导向的药物治疗。LAM 等 ［6］ 学者认为， 和曾发生急性心肌梗死（AMI）的患者明显较多，
LVEF 为 40%~49% 的心力衰竭患者占心力衰竭患者 这点与 HFrEF 患者相似，甚至所占比例更多；而与
的 10%~20%，且具有独特的临床、超声心动图、血 HFrEF 患者相比，HFmrEF 患者常合并房性心律失常
流动力学和生物标志物特征，首次建议用 HFmrEF 来 （包括心房颤动、心房扑动）、高龄，高血压的患
描述此类患者。2016 年 ESC 指南 ［7］ 正式将 HFmrEF 者更多，特征与 HFpEF 患者接近或更甚 ［11，15-20］ ，
定义为 LVEF 为 40%~49% 的心力衰竭，旨在细化心 不同 LVEF 分类的心力衰竭患者临床特征见表 1。
力衰竭的分类，开展更多的临床研究，从而为临床 在 OPTIMIZE-HF 研究 ［15］ 、GWTG-HF 研究 ［16］ 和
治疗提供一个更为合理的方案。之后，我国 2018 年 PINNACLE-HF 研究 ［17］ 中均发现，与 HFrEF 患者和
心力衰竭指南 ［3］ 也采纳了 HFmrEF 的分类方法。有 HFpEF 患者相比，HFmrEF 患者中糖尿病患者较多。
趣的是，考虑到 2016 年 ESC 心力衰竭指南并未给出 另外，HFmrEF 患者的性别特征更接近 HFrEF 患者，
确切的 HFmrEF 临床特征描述，也未给出 HFmrEF 患 多为男性，且高脂血症的患者占比高 ［15-16］ 。
者治疗上的具体建议，2018 年澳大利亚 / 新西兰心 LVEF 本身并不是固定的，从 LVEF 本身的变化
力衰竭指南 ［8］ 中并未采用 HFmrEF 的说法。 考虑，HFmrEF 患者可以由三类患者组成：可以初
2 HFmrEF 的流行病学特点和临床特征 诊时即为 HFmrEF，可以是由之前的 HFrEF 恢复而
据估计，美国 2012—2030 年，≥ 18 岁的心力 来，可以由 HFpEF 恶化而来。RASTOGI 等 ［21］ 开展